腺源性肛周脓肿的手术治疗现状*

陈富军，刘昌萍，原相军，李杉，贺平

1 四川大学华西医院龙泉医院肛肠科 四川成都 610100

2 成都中医药大学附属医院肛肠科 四川成都 610072

3 成都肛肠专科医院肛肠一科 四川成都 610000

肛周脓肿是常见的肛门直肠周围良性疾病，根据手术数据推断，肛周脓肿的发病率为0.86～2.10/10 000[1-5]。由于部分患者自行采用抗生素治疗或脓肿自行破溃后消退，其发病率难以准确评估，实际发病率可能更高。肛窦肛腺感染学说是学术界广泛接受并认可的肛周脓肿病因学学说，该学说认为肛周脓肿是肛腺被肠道细菌经肛窦感染、扩散，并在肛管直肠及其周围组织间隙内发生的急性化脓性蜂窝组织炎[6-7]。以肛提肌为界，根据脓肿发生的部位，肛周脓肿分为低位肛周脓肿（肛管周围脓肿）和高位肛周脓肿（直肠周围脓肿）。手术是目前肛周脓肿的最佳治疗方式，其目的是引流病灶，控制感染，保留肛门括约肌[8]。本文结合文献就非特异性腺源性肛周脓肿的手术治疗现状进行综述，以期能够指导临床。

1 引流术

1.1 切开引流术

切开引流术是治疗肛周脓肿最重要的手术方式[9]。患者一旦诊断为肛周脓肿，脓肿不必有波动感，脓肿疼痛即可行切开引流术。切开引流术操作时在肛门括约肌以外脓肿最高处、波动感最明显处作切口，利用止血钳或示指分离脓腔间隔，充分引流，待形成肛瘘再行二期手术。该术式操作时需要注意以下事项：（1）避免损伤肛门括约肌，并且切口尽量靠近肛缘，以缩短后期瘘管的长度；（2）引流需通畅。切开引流术能够迅速缓解症状，但术后复发率及肛瘘形成率较高，常常导致病情迁延难愈。文献报道肛周脓肿切开引流术后肛瘘形成率为7%～72.9%，复发率为4%～39.60%，且随着随访时间的延长，复发率逐渐增高，肛周脓肿切开引流术后肛瘘形成或复发主要与切口引流不畅、未处理内口和括约肌间隙感染等有关[8,10-13]。

切开引流术是手术治疗肛周脓肿最常用、最基本的术式，也是其他术式的基础，适用于所有类型的肛周脓肿，但术中未处理内口和原发瘘管是远期疗效欠佳、术后复发和肛瘘形成的根本原因。既往认为切开引流术后通常需要再次手术治疗，延长治疗时间、增加患者的痛苦和经济负担，被认为是肛周脓肿的姑息性手术治疗，但其临床价值应该从以下几个方面重新认识和评估：（1）切开引流术能迅速控制感染，消除感染引起的肛周红、肿、热、痛和肛门坠胀等症状；（2）该术式操作简单，有利于临床开展；（3）该术式不损伤肛门括约肌，能有效保护肛门功能，尤其适用于术前肛门功能较差、术中不能明确原发瘘管和内口、或伴有严重的全身基础疾病的患者；（4）对于部分感染严重的患者，由于肛门括约肌水肿甚至坏死，一旦切开括约肌表面的皮肤和皮下组织，肛门括约肌探查时容易断裂，采用一次性根治术将进一步加重损害，而采用切开引流术待形成肛瘘后行二次手术更有利于保护肛门功能，对患者更为有益；（5）部分患者采用切开引流术能够治愈，不会复发和形成肛瘘，避免了承担肛门括约肌损伤的风险。文献报道在彻底、通畅切开引流的基础上，34%～50%的肛周脓肿可以治愈[14-16]。

1.2 封闭负压置管引流内口缝合术

封闭负压置管引流内口缝合术是指在进行负压置管引流的同时缝合内口的一种肛周脓肿手术治疗方式，主要适用于高位肛周脓肿。该术式在明确内口位置、脓腔范围以及原发瘘管与肛门括约肌的关系后，在波动感明显的区域，作一长0.3～2 cm 的放射状切口，示指探查或采用脓腔破隔器分开脓腔纤维隔，清除脓腔和内口周围的坏死组织，双氧水、生理盐水冲洗脓腔后缝合内口；通过皮肤切口置入双腔导尿管至脓腔顶端，气囊内注入空气后缝合固定；将负压吸引器连接到出口处进行负压引流，待白细胞计数下降到正常范围且体温稳定时，移除负压引流装置。李栋材[17]对比封闭负压引流术（封闭负压置管引流内口缝合术）与低位切开引流术治疗高位肛周脓肿的临床疗效，结果显示封闭负压引流术组的显效率（42.11%vs. 28.95%） 和总有效率（86.84%vs.63.16%）均高于低位切开引流术组（P＜0.05）。刘洁等[18]对比肛旁置管冲洗联合负压引流（封闭负压置管引流内口缝合术）与传统切开引流术治疗肛周脓肿的临床疗效，结果显示肛旁置管冲洗联合负压引流能有效降低炎症因子的水平和保护肛门功能。

封闭负压置管引流内口缝合术具有切口小、创伤小等优势，且置管后进行负压引流确保了引流通畅，缝合内口降低了脓肿复发和肛瘘形成的概率。与切开引流术一样，该术式在操作时要求在不损伤肛门括约肌的前提下尽可能靠近肛门，充分打开脓腔间隔，避免残留脓腔；不足之处在于小切口可能导致术中探查困难，残留脓腔。

1.3 直肠腔内超声引导下负压引流术

直肠腔内超声引导下负压引流术结合了超声技术与负压引流技术，是切开引流术的进一步发展。直肠腔内超声对肛周脓肿的诊断准确率达91%[9]，经直肠超声引导下穿刺置管引流主要适用于高位肛周脓肿，通过直肠腔内超声检查明确脓腔位置、形态、范围、深度、脓腔纤维间隔以及原发瘘管与肛门括约肌的关系，在超声引导下沿括约肌间隙作切口或采用穿刺针进入脓腔，选择最佳位置放置负压引流管，避免置管过浅脱落或过深导致引流不畅，确保病灶彻底切开，引流通畅，避免了损伤肛门括约肌；手术结束前再次利用超声检查，确保脓腔无残留，如有残留继续在超声引导下安置引流管；通过负压引流管冲洗脓腔，可减轻术后疼痛；术后利用超声检查指导拔管时机，避免拔管过早脓液积聚、炎症慢性化和拔管过晚形成窦道。黄仁燕等[19]将80 例高位肛周脓肿患者随机分为经直肠超声引导下穿刺置管引流术（直肠腔内超声引导下负压引流术）组和传统切开引流术组，每组各40 例，结果显示两组治愈率均为20%，总有效率接近（87.5%vs.80%，P＞0.05），但经直肠超声引导下穿刺置管引流术可减轻患者的疼痛和减少渗出，控制感染和缩短切口愈合时间。类似的，张宸等[20]将120例高位肛周脓肿患者随机分为超声引导下置管引流术（直肠腔内超声引导下负压引流术）组和常规置管引流术组，每组各60 例，结果显示超声引导下置管引流术组创面愈合时间明显短于常规置管引流术组，术后第7 天、第14 天疼痛评分和渗液评分均优于常规置管引流术组，术后半年的肛瘘形成率低于常规置管引流术组（P＜0.05）。

高位肛周脓肿手术引流不充分、纤维间隔未打开、脓腔残留等均可导致术后复发和肛瘘形成[21]。直肠腔内超声引导下负压引流术利用超声精确定位，避免了高位肛周脓肿纤维间隔未打开和脓腔残留的问题；括约肌间隙入路，切口小、创伤小，创面愈合时间短，同时避免了对肛门括约肌的不必要的损伤；由于未处理内口，部分患者术后复发和形成肛瘘难以避免。该术式操作过程需注意以下事项：（1）确保将引流管放置在脓腔的最深部而又不穿透脓腔，以保证引流通畅，避免感染扩散；（2）脓腔如有分隔，引流管要在超声引导下穿破分隔，避免脓腔残留；（3）对于马蹄形肛周脓肿，应对两侧坐骨直肠间隙、骨盆直肠间隙内的脓液进行引流。

1.4 超声引导下负压引流内口缝合术

超声引导下负压引流内口缝合术结合了超声技术和封闭负压置管引流内口缝合术的优势，其适应证和注意事项与直肠腔内超声引导下负压引流术相同。该术式操作时首先定位内口，切除内口周围感染组织后，采用可吸收线缝合封闭内口，然后经负压引流管冲洗引流，同时观察缝合后的内口是否完全封闭，如有渗出，说明内口封闭不严，再次将黏膜皮瓣缝合加固。曹亮等[22]将50 例采用高频超声联合腔内超声引导下穿刺置管引流内口封闭术（超声引导下负压引流内口缝合术）的肛周脓肿患者作为治疗组，将50 例采用单纯穿刺置管引流内口封闭术治疗的患者作为对照组，结果显示治疗组明确内口的患者比例高于对照组（P＜0.05），两组疑似内口、未找到内口的患者比例接近（P＞0.05）；治疗组的显效率高于对照组（90%vs.78%，P＜0.05）。超声引导下负压引流内口缝合术在精确定位脓腔和内口的同时，对内口进行缝合封闭，在发挥超声检查优势的同时闭合内口，降低了肛周脓肿的复发率和肛瘘形成率。

2 根治术

2.1 内括约肌保留术

内括约肌保留术的适应证为原发瘘管穿过内括约肌的肌间脓肿以及穿过括约肌复合体的括约肌外脓肿。在确定脓肿的位置后，在肛缘作放射状切口分离至脓腔，探查明确内口，切除内口周围皮肤、黏膜和炎症组织，切口向外延伸，完整保留内括约肌，切断外括约肌皮下部，使引流通畅；经括约肌间隙搔刮肌间感染灶，清除坏死组织；经括约肌间隙和内口对内括约肌采用松弛挂线，通过引流闭合内口和括约肌间隙。戚睿飞等[23]将48 例肛周脓肿患者随机分为治疗组和对照组，治疗组（n＝24）采用保留内括约肌挂线引流术，即切除内口周围皮肤及黏膜，完整保留内括约肌并挂线引流，对照组（n＝24）采用一期切开术，即直接切开内口及内括约肌，结果显示保留内括约肌挂线引流术可减轻术后疼痛，降低术后肛门部分失禁及肛周皮肤潮湿、湿疹发生率，效果更优。

肛门内括约肌具有不易疲劳的生理特性，在闭合肛门、辅助排粪、保持肛门张力等方面具有重要作用。内括约肌保留术作为治疗肛周脓肿的一种根治性术式，能有效保护肛门功能；但其仅切开外括约肌皮下部，对内括约肌行松弛挂线引流，处理了内口但未完全开放括约肌间隙，术后引流不畅则容易复发或形成肛瘘，其操作技巧仍需要进一步探索。

2.2 经肛门括约肌间隙开放术（transanal opening of intersphincteric space，TROPIS）

Eisenhammer[24]早在二十世纪五十年代就发现肛腺存在于黏膜下层和内括约肌之间，因肛腺感染扩散到括约肌间隙，继而发生肛周脓肿并最终形成肛瘘。肛腺感染是肛周脓肿发生、发展的始动因素，括约肌间隙在肛周脓肿的发生和在肛周不同间隙的扩散中具有重要作用。文献报道超过93%的肛周脓肿都是由括约肌间隙感染后向肛周间隙蔓延形成的[25]，因此，通过切断内括约肌、开放括约肌间隙能有效阻断感染蔓延。目前TROPIS治疗肛周脓肿主要基于两个基本事实：（1）肛门外括约肌在失禁中起主要作用，需要加以保护。因此，TROPIS 不切断肛门外括约肌，外括约肌外侧的脓腔通过搔刮、引流的方式处理；（2）括约肌间隙感染后需要切断内括约肌使封闭的括约肌间隙开放并持续引流减压，直到切口完全愈合。如果不能保证术后持续引流，则感染会重新积聚，导致治疗失败。陈兴华等[26]将134例肛管后间隙脓肿患者分为治疗组（n＝70，采用潜腔括约肌保留术——TROPIS 的一种术式）和对照组（n＝64，采用肛周脓肿Ⅰ期根治术治疗）进行比较，结果显示治疗组的总有效率更高（95.7%vs.92.2%）、肛门功能更好、效果更优（P＜0.05）。

TROPIS 适合所有感染波及括约肌间隙的肛周脓肿，它不是一种具体的手术方式，而是经肛门开放括约肌间隙治疗肛周脓肿的一种理念，以及在此理念下产生的一系列切断肛门内括约肌和保留肛门外括约肌术式的总称。TROPIS 操作相对简单，切断肛门内括约肌确保引流通畅，不损伤肛门外括约肌进而保留了肛门自制的关键肌肉，即使失败后仍可再次行TROPIS，并且不会加重肛门括约肌的损伤。

2.3 三间隙引流术（three-cavity clearance，TCC）

TCC 也是基于肛腺感染而产生的一种治疗肛周脓肿的括约肌保留术式[27]。肛管直肠周围的间隙从里到外依次为黏膜和皮肤与内括约肌之间的黏膜下间隙、皮下间隙，内括约肌和外括约肌之间的括约肌间隙和括约肌以外的括约肌外间隙。肛腺感染后在黏膜下间隙和皮下间隙蔓延，形成黏膜下脓肿或肛周皮下脓肿；感染穿过内括约肌，在括约肌间隙蔓延则形成肌间脓肿；感染穿过外括约肌，在括约肌外间隙感染则形成括约肌外脓肿，包括坐骨直肠脓肿、肛管后间隙脓肿、盆腔直肠间隙脓肿和直肠后间隙脓肿等。TCC 要求同时将上述三个潜在的间隙开放引流。洪文等[28]将94 例肛周脓肿患者随机分为观察组和治疗组，观察组49例行TCC，对照组45例行肛周脓肿切开挂线术，结果显示TCC 疗效确切，具有术后疼痛程度轻、保护肛门功能的优势。

TCC 适用于多间隙肛周脓肿，术中开放所有可能形成脓肿的间隙，可有效避免脓腔残留，且不切断肛门括约肌，是一种完全的括约肌保留术式，能有效保护肛门功能[29-30]。TCC的应用应注意适应证的选择，避免开放不必要的间隙扩大手术范围；作为一种根治性手术，其治愈率仍需要进一步提高。

2.4 括约肌切开术

肛周脓肿切开引流后，肛瘘形成率可高达72.9%，约75%的患者需再次手术治疗[13]。括约肌切开术在切开引流的基础上切断原发瘘管穿过的肛门括约肌，开放了感染间隙，能有效地降低肛周脓肿术后的复发率和肛瘘形成率。付兆亮等[31]比较肛周脓肿切开根治术（括约肌切开术）与单纯引流术的疗效，结果显示肛周脓肿切开根治术的复发率更低（1.11%vs.8.89%，P＜0.05）；另一项研究同样对比一次性切开根治术（括约肌切开术）与传统切开引流术治疗肛周脓肿的疗效，结果显示一次性切开根治术组的治疗总有效率为95.7%，高于传统切开引流术组的81.3%（P＜0.05）[32]。一项共纳入16 篇符合标准的文献，共计1 867例患者进行Meta分析，以评价一次性切开根治术治疗肛周脓肿的临床疗效，结果显示，与传统分期手术相比，一次性切开根治术可提高临床治疗有效率、减轻术后疼痛、保护肛门功能、促进创面愈合（P＜0.05）[33]。

关于括约肌切开术对肛门功能的影响，目前的研究尚存在分歧。一项研究显示括约肌切开术对肛门功能无明显损伤[34]，而另一项Meta 分析结果显示括约肌切开术的肛门失禁风险明显增加[35]，这考虑与医师评估方法的不同和患者对肛门失禁的认识有差异等因素相关。

括约肌切开术主要适合低位肛周脓肿，在切开引流的同时处理内口及原发瘘管，彻底清除病灶，降低肛周脓肿术后复发和肛瘘形成的概率，避免了二次手术增加患者痛苦，但需要切断原发瘘管穿过的肛门括约肌，因此对于原发瘘管穿过外括约肌深部及以上的肛周脓肿应慎重，避免肛门括约肌切断过多导致肛门功能受损；此外，括约肌切开术对医师的技术要求较高，应由经验丰富的医师操作，由于内口及周围组织发炎水肿，常常难以确定内口位置，盲目、过度探查有形成假道加重肛门括约肌损伤的风险。

2.5 挂线疗法

肛周脓肿治愈的关键在于准确找到感染的肛腺，处理原发内口，通畅引流，挂线疗法能较好达到以上目的。挂线疗法最早用于肛瘘的手术治疗，目前已广泛应用于治疗肛周脓肿。经过临床探索和发展，挂线疗法根据是否切断肛门括约肌，可进一步分为实挂法（切割挂线）和虚挂法（松弛挂线）。切割挂线可进一步分为低切高挂线法[36]、中位挂线法[37]、分段挂线法[38]和浅挂线法[39-42]。切割挂线的本质是通过挂线缓慢勒割切断原发瘘管穿过的肛门括约肌，引流通畅、持久可靠，在避免炎症扩散的同时敞开内口；同时，挂线的异物刺激作用促使肛门括约肌与周围组织发生炎性粘连，避免括约肌断开后肌肉断端过度回缩导致肛门缺损、畸形，并且出血少，不易出现假性愈合。陈祖清等[43]采用低切高挂线法治疗肛周脓肿80例，术后3个月和术后1年的治愈率均为96.25%。

松弛挂线法舍弃了挂线的慢性勒割作用，其本质是通过挂线的引流和异物刺激作用，在通畅引流去除感染的同时，刺激脓腔肉芽生长填充闭合原发瘘管，进而治愈肛周脓肿。陶琦等[44]将64 例复杂性肛周脓肿患者分为治疗组（n＝32，行松弛挂线术）和对照组（n＝32，行传统的多切口引流术），结果显示与传统的多切口引流术比较，松弛挂线术的近期疗效具有一定优势，不增复发和肛瘘形成的同时且可降低肛门畸形的发生率（15.63%vs0，P＜0.05）。

切割挂线主要适用于骨盆直肠间隙脓肿、直肠后间隙脓肿、高位括约肌间脓肿等位置较高、穿过肛门括约肌较多的肛周脓肿，术中挂线不能太紧，挂线脱落时间控制在2周左右，避免切割过快不能起到保护肛门功能的作用和切割过慢导致愈合时间延长。切割挂线是一种介于括约肌切断与括约肌保留之间的一种治疗方法，在切断括约肌的同时避免了肌肉断端过度回缩导致肛门畸形以及由此而引起的严重肛门失禁。不可否认的是，切割挂线仍然是一种括约肌切断术，但通过固定肛门括约肌断端，避免断端过度回缩又在一定程度上保护了肛门括约肌的节制功能。切割挂线消除了原发瘘管和内口，降低了肛周脓肿术后的复发率和肛瘘形成率[45]，同时避免了严重的肛门失禁，但对于原发瘘管穿过肛门括约肌较多的高位脓肿仍然存在轻度肛门失禁的风险。与切割挂线相比，松弛挂线能有效避免肛门畸形进而保护肛门功能，但未敞开内口和切断原发瘘管穿过的肛门括约肌，因此术后的复发率和肛瘘形成率高于切割挂线。

3 小结

长期以来，肛周脓肿的治疗从控制感染、保持肛门的正常形态和保护肛门功能、降低复发率和肛瘘形成率这三个方面着手，处理思路和方法多种多样。准确定位脓肿、彻底引流、控制感染是肛周脓肿治疗的关键。国内多采用切开引流类手术控制感染，根治类手术及其改良术式处理内口和原发瘘管从而一期治愈肛周脓肿，各种括约肌保留术式也在不断探索和尝试。对于原发瘘管穿过肛门括约肌较多的肛周脓肿，究竟是采用切开引流术还是在切开引流的同时处理原发内口和瘘管，目前仍存在较大的分歧和争议。对各种切开引流类手术的益处和一期根治术治疗肛周脓肿的缺陷，尤其是肛门形态结构的改变和肛门括约肌收缩功能降低对肛门功能的影响，仍需要进一步认识和评估。针对不同的个体，如何采用恰当的手术方式治疗肛周脓肿，在控制感染、清除感染源、引流通畅的同时不损伤或少损伤肛门括约肌，最大程度地保护肛门功能，减少肛周脓肿术后的复发率和肛瘘形成率，并且创伤小、疼痛轻、愈合时间短，临床仍需要不断研究和探索。

利益冲突声明全体作者均声明不存在与本文相关的利益冲突。