新时代重症医学住院医师规范化培训的思考▲

刘 宇 吕盛秋 苏 晓 黄小林 林美华 秦明钦 卢俊宇

(广西医科大学第二附属医院重症医学科,广西南宁市 530000)

【提要】 新型冠状病毒肺炎疫情发生以来,重症医学的医务人员勇挑重任,成为抗疫大军中的中坚力量之一,新时代如何防控类似的公共卫生事件,除了政府主导的制度优势外,高素质重症医学背景的人才需求与匮乏成为医疗卫生领域的主要问题。而重症医学的住院医师规范化培训是解决这一问题的主要途径。根据学员不同的情况制订个体化的重症医学住院医师规范化培训方案,加强医院感染等培训,以问题为导向的培养临床思维,利用新技术加强技能培训、注重人文素质的培养等措施,能够培养顺应新时代要求的合格的重症医学人才。

在新型冠状病毒肺炎疫情(以下简称“新冠肺炎疫情”)的全球公共卫生事件中,中国人民万众一心、共克时艰,形成了具有中国特色的抗疫模式,最终打赢了新冠肺炎疫情防控阻击战[1]。其中,在湖北省疫情严重的时候,全国4.2万医务人员参与支援新冠疫情的防控工作,而重症医学科医务人员高达1.9万人,占援鄂医疗人员的45%[2]。重症医学科的医务人员勇挑重担,利用自身专业特长和学科优势,为公众的健康保驾护航,挽救了大批危重症患者的生命。

重症医学科在重大突发公共卫生事件重症救治的必要性及重要性毋庸置疑,但在新冠肺炎疫情早期,也暴露了一些值得我们深思的问题,如在新冠肺炎疫情中,除感染的致病菌及感染传播途径不明确外,随着危重患者数量不断增多,从事重症医学的人才紧缺也无法满足疫情防控的需要。此时许多非重症医学专业的医(学)生自愿支援重症医学科,参与救治危重患者,而如何让不同专业、不同教育背景的医(学)生接受重症医学科的培训,并且在科学防控、做好自身及患者防护的情况下,让危重患者接受同质化管理,从而胜任临床工作,是一个重大的挑战和课题。

在新时代背景下,除了政府主导的制度优势外,如何防控类似的公共卫生事件,高素质重症医学背景的人才需求与匮乏成为医疗卫生领域的主要问题。本文结合新冠肺炎疫情这一重大公共卫生事件探讨重症医学住院医师的规范化培训(以下简称“住培”),旨在探索新形势挑战下,如何提高重症医学住培水平以促进重症医学的发展。

1 制订个体化培训方案

在重症医学基地参加住培的学员,除重症医学专业的学员外,还包括来自外科专业基地、内科专业基地、麻醉科专业基地等住培学员或本院医师,针对来自不同专业基地、不同教育背景、不同年级的学员应采取针对性的培训方案。

1.1 ICU专业学员的培训方案 根据2020 年试行的《住院医师规范化培训重症医学科专业培训内容细则》,以“专业能力、患者管理、良好的职业素养、沟通合作、教学能力、学习能力”六大核心胜任力为培养目标,采取分层递进的培训形式,培养能够独立解决重症医学科临床常见问题的医生。

对重症医学专业的在读专业型硕士研究生、临床医学本科毕业以及尚无固定工作单位的社会医学专业人员、学术型硕士研究生毕业参加重症医学住培的学员,制订3年的重症医学住培方案,具体如下。

第1年:完成医院入职培训,接受基础临床能力和基本职业素养培训。从接诊患者—完成医疗文书书写与基本操作技能—逐步培养临床思维—参与临床诊疗决策,达到临床通用医疗能力的目标,实现医学生向临床医师的转变。建议在住培轮转的前3个月,先进行本科室轮转,分配好责任导师并在其指导下,形成良好的职业习惯及正确的临床思维;熟练掌握电除颤、心肺复苏术等急救、抢救技能,从协助带教老师完成腹腔穿刺术、胸腔穿刺术、骨髓穿刺术、腰椎穿刺术,到最后能在老师的指导下独立完成全部操作。安排“重症患者的识别”“重症患者的转运”“血气分析”“术后患者的管理”等小讲课,为学员建立重症医学的概念。

第2年:接受综合性临床能力培训,继续完成相关临床科室轮转培训。在日常患者接诊、临床思维培养以及临床诊疗的决策中,熟悉相关专业重症患者的日常管理、病情判断、临床特点。期间可安排间断1～2次重回本科室轮转2～3个月,让学员对内、外科危急重症(如脓毒症、重症肺炎、心源性休克、糖尿病酮症酸中毒、急性冠脉综合征、甲状腺危象、急性重症胰腺炎、多发伤、重型颅脑损伤、胃肠穿孔等疾病)患者的识别及处置有进一步认识,最终建立重症医学理念。以小讲课方式讲授重症患者的营养、机械通气基础、重症医学镇痛镇静等专业课程,让学员逐步提高专业素养。在实践技能方面,带教老师示教气管插管术、中心静脉置管术,加强学员专业技能训练。对于基础较好且对科研感兴趣的学员,鼓励具有学士学位的学员参加同等学历硕士学位考试,而对于具有学术型硕士学位、参加重症医学住培的学员,则可引导其与在读的重症医学专业型研究生一起参加重症相关课题的研究。

第3年:继续在计划的临床科室轮转,并接受重症医学专业的综合培训。通过在病房管理住院的重症患者为主,辅以教学查房、文献报告、理论授课、模拟培训等手段,逐步使学员养成自我学习的习惯,并具有科学探索的精神,能够对遇到的部分复杂病例做出初步分析、判断和处理,从而实现独立处理重症医学科常见临床问题的目标。对于取得同等研究生学历的学员,研究生教育与住培并轨培养,按照重症医学专业型硕士研究生的培养要求和培养目标参加相关考核。

1.2 其他专业学员的培训方案 首先,按照相关专科基地在重症医学科住培轮转的培养细节进行培训;其次,根据学员在重症医学科轮转时间的长短作不同的要求。如住培学员在重症医学科轮转时间为1个月,由于时间较短,掌握重症医学科常见疾病的治疗原则以及重症危急状况的处理是其教学目标;重症医学科的各项操作技术,以理论授课和床旁见习为主。但对重症医学科轮转时间为2～3个月的住培学员,可在其带教老师的指导下参与重症医学科患者的日常管理,在管理过程中加深对重症患者诊疗原则的理解和认识,除此之外,熟练掌握重症医学科急救技能气管插管术、掌握呼吸机的基础应用。针对不同专业学员的特点侧重掌握不同的专业技能,如外科专业的学员掌握患者的术后管理,麻醉科专业的学员掌握动静脉置管术、深静脉置管术,心血管内科的学员掌握深静脉置管术等。

2 入科加强院感知识培训

2.1 入科培训 对新入科的学员或医生进行重症医学科的入科培训,介绍科室日常工作流程及值班注意事项,讲授心电图机及除颤仪的使用等。

2.2 医院感染知识培训 根据重症医学科病房的分布格局特点分为清洁区、潜在污染区和污染区,在不同区域工作,要注意手卫生的重要性。强化医院感染防治的理念,掌握三级防护的基础知识。重视医院感染,加强保护性隔离和床边隔离,医生和患者实行“双向防护”。对于患者,查找可能的感染灶和致病菌,针对药敏结果采取适当的抗感染治疗方案;而医生则定期参加医院感染专题知识的培训及考核,减少职业暴露的发生。

2.3 定期开展穿脱防护服培训 每年和医院感染管理科联系,定期开展穿脱防护服培训,并由培训经验丰富、且有实战经验(新冠肺炎疫情中的援鄂或援沪医疗队队员)的医院感染质控员进行穿脱防护服培训,示范讲解穿脱防护服的注意事项、关键要点以及常见职业暴露的处理。

3 临床诊疗注重以问题为导向的临床思维培养

由于重症医学科患者的病情复杂多变, 需要临床医生具有多学科的知识储备,对于初次接受重症医学培训的住培生而说,往往无法快速掌握重症医学科常见病和多发病的诊疗规范和急危重患者的抢救处理流程。以问题为导向的医学教育是将问题作为基础,学生在其带教老师的引导下,以小组讨论的形式,聚焦具体疑难病例或某一医学专题等问题进行研究的学习过程,是目前国内外的一种主流教学模式[3-7]。以重症医学科的经典病种“脓毒性休克”为例:首先,带教老师可提出一些临床问题,如脓毒性休克的定义,其病理生理学特点、发病机制及诊断标准、治疗原则、常见并发症与诊治指南等。学员围绕相关问题自行查阅相关书籍和文献资料,针对性地对提出问题、分析和总结,并制作PPT与全体住培生分享和讨论。最后由带教老师集中指导,并进行讲评和总结。在临床实践中,培养学员发现及解决问题的能力。

4 教学分层化、个体化联合晨报制度

每天早上实行预查房制度,由高年级(住培2、3年级)的住培生带领低年级(住培1年级)的住培生在交班前先进行预查房,总结患者前1 d的病情变化,如生命体征、生化结果、影像学结果等资料,总结患者目前的主要问题,待上级医师查房时汇报。在日常的教学查房中,不同年级住培生担任不同的角色,分层递进培养。1年级住培生负责整理及汇报患者病史,2年级住培生负责患者的查体,3年级住培生负责补充其他病史及病史总结。3年级的住培生还可查阅相关疾病的文献,了解该疾病的最新进展,准备晨间汇报。

5 加强可视化技术的应用

重症医学科的诸多临床操作,如中心静脉置管术、纤维支气管镜、脉波指示剂连续心排血量监测、主动脉球囊内反搏术等,需要进行系统全面的理论学习,更需要时间以及经验的积累。临床教学中有许多抽象的概念,若只是通过单纯的文字、图片或模型等难以表达其核心信息,将影响学生的理解及学习效果。在重症医学住培中应用可视化技术辅助教学,不仅可以引起住培医师的求学兴致,还可以提高其专业理论知识掌握水平及实践技能操作能力,对提升教学质量有显著效果[8],因此在医学教育界中受到广泛重视并得以推广应用[9]。临床上,超声引导下的中心静脉置管术、可视喉镜、纤维支气管镜等可视仪器的直视下操作,不仅可以提高操作的成功率,且能减少操作意外以及相关并发症,有助于提高临床操作技能水平。

6 制订严格的管理和出科考核制度

重症医学科医师作为生命的最后守门人,必须时刻保持科学严谨、认真负责的工作作风,专注于患者的病情演变及其病理生理,综合患者的查体、辅助检查,作出正确的决策,为患者的生命安全保驾护航。因此,对于住培学员应当采取严格的管理制度,帮助其养成良好的工作作风及习惯。教学秘书负责对住培学员进行考勤,要求其每天提前20 min到岗,不可迟到、早退,请假需严格按照住培生请假流程,不可随意旷工。将日常考勤作为平时成绩,计入考核总成绩。

出科考核分为理论知识和实践技能两大部分。理论知识考核除日常教学查房、小讲课输送的重症医学相关知识外,培训过程中可借助问卷星软件进行考核前训练,如题目为某个病例的临床资料(含患者临床表现、以及其辅助检查),最后提问以选择题的题型、试题库的形式,考核学员的临床思维分析能力。出科理论考核按照我院教务部的部署,进行闭卷试题库抽题考核。

实践技能考核部分,根据不同年级分层考核,比如心肺复苏术、电除颤技术、简易呼吸囊的使用等,是医院的基本抢救措施,住培1年级学员必须熟练掌握;而住培2年级学员,在此基础上必须掌握气管插管术,部分学员要求掌握更多的重症医学科技能,如重症医学专业以及心血管内科、麻醉科的学员,要求其掌握中心静脉置管、动脉置管术等;住培3年级学员,考核其综合能力,比如根据简要的临床资料、查体及辅助检查,设定情景,结合我院技能中心的模具,模拟抢救现场,要求学员进行一系列处理,综合考核住培学员的临床应变能力、临床思维能力及实践技能操作以培养其成为一名合格的临床医生。

7 加强人文素质的培养

并不是所有重症医学科的患者都能渡过难关,结核病学家爱德华·利文斯顿·特鲁多告诉我们,在救治危重患者的过程中,医生除了需要有精湛的医疗技术外,更需要有足够的爱心与耐心,多一些人文关怀。在重症医学住培中,我们要注重培养住培学员的人文素质,“以患者为中心”为患者制订最为合理的治疗方案。

总之,新时代背景下,重症医学住培要结合时代的要求,以培训细则为指导思想,在重症医学的教学实践过程中,结合学员实际情况,制订个体化的培养方案,为国家、为社会培养出合格的重症医生,以应对可能发生的公共卫生事件。