基于“异病同治”理论探讨“凉血潜阳法”治疗银屑病与特应性皮炎的临证思路

杨扬，姜文成，唐苏为，沈芳，高春洁，罗月，费晓雅，王雪敏，李斌

（同济大学附属皮肤病医院，上海 200443）

李斌教授是上海市名中医，国家重点研发计划中医药现代化研究项目首席科学家，上海市领军人才、上海市优秀学术带头人、第七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中医药防治皮肤病的临床医疗、科研、教学工作30 余年，医术精湛，临证经验丰富，总结皮肤上出现的炎性皮损与血分有热引起的皮肤表现有相似之处，提出了“血热阳浮”，应用“凉血潜阳法”的芩珠凉血方治疗银屑病和湿疹，均取得了良好的临床疗效，但其治疗的共同中医病机和西医作用机制目前尚未进一步分析。本文从“血热阳浮”是银屑病与AD 的共同病机、芩珠凉血方治疗银屑病与AD 的临床疗效确切、银屑病与AD 的炎性反应模式均与T 淋巴细胞免疫相关、芩珠凉血方调节炎性反应研究银屑病与AD 异病同治的可行性方面探讨“凉血潜阳法”治疗银屑病与AD 的临证思路，从而为临床提供参考。

1 “血热阳浮”是银屑病与AD 的共同病机

1.1 “血热阳浮”与银屑病 李斌教授吸收各医家的优势，并基于自身丰富的治疗经验，以《医宗金鉴》[1]所述：“经络阻隔气血凝滞”为整个理论体系的基石，进一步总结得出“血热阳浮为先”，建立关于银屑病治疗的“新血证论”思维。该理论的要义即“血热阳浮为先”。在中医体系之中，认为银屑病的产生源自于阴阳失衡等问题。人体的阴阳动态平衡为保障生命健康的基础，类似于《黄帝内经·素问》[2]中所述：“阴阳匀平，命曰平人”，若是人体有阴阳失衡的问题，即进入到病理状况。

血热是导致阴阳失调的核心原因，也是导致银屑病产生与进展的核心原因，在寻常型银屑病（PV）中有相对较高的比例，达到了53.8%[3]。中医体系之中，认为银屑病位在血分，正所谓阳热浮于肌表，因此能够观察到红斑等症状。李斌教授传承夏氏外科理论，进一步提出“血热阳浮”之证，因此基于血分论治，进一步设计“清热凉血，重镇潜阳”的治则，基于此设计以芩珠凉血方为主的治疗方案，并将该方剂运用于轻中度PV 的治疗过程。

1.2 “血热阳浮”与AD AD 中医称之为“四弯风”，现代医学统称为遗传过敏性湿疹，为各类内外因素引发的皮肤病，该病症较为多见，病情缠绵反复，易诊难治[4]。赵炳南教授指出，擅长治疗该病症的医者：“可谓善治皮肤病之半”[5]。对湿疹的治疗，重点是治疗“湿热之邪”，对于该问题进行相应的清热利湿等处理，但实际上，湿疹的起病一方面与湿热之邪存在密切的联系，另一方面血热之邪也是关键病机，病程的各类阶段，有着“热”或“湿”的偏向，但是二者均覆盖湿疹的开始到结束。血热源自于温病学，原本指血分有热导致的各类症状，类似于发热、神昏等。夏氏外科提出，皮肤丘疹、风团等皮疹与血分有热导致的皮肤现象有非常接近的地方，因此可将其纳入“血热发斑”，而且对此使用清热、凉血、潜阳治法，取得了较为理想的疗效[6]。基于夏氏外科的治疗思想，李斌教授将红斑等加入血热病症，进一步建立以“血热阳浮”为核心的学说，明确指出：血热，即血中之热、血分之热，为血温提升以及血液功能等变化产生的病理状态。而阳浮，即红斑等症状的具体表现。病机“血热是本，阳浮是标”。李斌教授基于此前积累的清热、凉血治法，再次设计更具针对性的“凉血潜阳”之法。

2 芩珠凉血方治疗银屑病与AD 的临床疗效确切

李斌教授整理此前的经验，提出该病症的本质为“血热于内，阳浮于外”，运用“凉血潜阳法”指导思想所选定的治疗方案即芩珠凉血合剂，临床统计数据，显示有较为理想的疗效，临床愈显率为30%，总有效率为83．3%。与复方氨肽素比较，愈显率方面差异无统计学意义（P＞0．05），总有效率比较差异有统计学意义（P＜0．05）。而且相关分析还得出，该治疗方案有助于改善红斑皮损，实现减缓瘙痒等症状的效果[7]。

该方剂治疗亚急性湿疹的相关统计结果表明，与治疗前比较，2 组治疗后湿疹面积及严重程度指数（EASI）、皮肤病生活质量指数（DLQI）均明显下降，差异有统计学意义（P＜0．05）。2 组在改善EASI评分上有着较为接近的效果，治疗前后DLQI 评分差值更高（P＜0．05），意味着该方法有助于优化实际的生活质量，而且最终取得的疗效优于咪唑斯汀组。此外，研究表明，该方剂治疗亚急性湿疹的有效率为86.7%[8]。

芩珠凉血方剂的主要构成是黄芩、紫草、珍珠母、灵磁石、防风、薏苡仁、徐长卿、牡蛎、佛耳草和甘草。全方重用黄芩和珍珠母，为君药。黄芩善清中上焦之湿热，当体内的湿热被有效清除后，患者的瘙痒感自然减轻；珍珠母重镇潜阳入心经，当阳气潜伏后，患者的瘙痒症状也会自然缓解，这2 种药物相辅相成，使得方剂能够在治疗症状和根源上都发挥效力，达到清热凉血和潜伏阳气的双重效果。紫草有活血凉血、加强黄芩清热的功效，并且在清热的同时可避免血液瘀滞；防风有发表散风的作用；磁石等有益阴潜阳的作用，为臣药；薏苡仁有健脾渗湿的作用，能够实现除湿热流散之敝的效果，为佐药。甘草为使药，一方面能够实现减缓苦寒、重镇之品的效果，避免出现伤胃的目标，二可调和诸药[9]。通过各类药效的合用，最终实现凉血潜阳的目的。

3 银屑病与AD 的炎性反应模式均与T 淋巴细胞免疫相关

3.1 银屑病主要为辅助性T 细胞17（Th17）参与的慢性炎性反应 银屑病为T 细胞介导的免疫炎症性皮肤病。这些T 细胞集中在患者皮肤病变的区域，其中Th17 是最重要的一种。人体内的Th0 在白细胞介素-23（IL-23）的作用下分化为Th17；在IL-12 的作用下会分化成Th1 并产生炎性因子的效应。同时，在IL-4 等的作用下Th0 还会分化成Th2，并分泌与B 细胞增殖分化有关的细胞因子，从而介导体液免疫应答等多种机制。IL-23/Th17 炎性反应在银屑病的发生发展中起着最为重要的作用。近年来研究表明，该疾病还有许多新的亚型，包括Th22 等[10]。除T 细胞，树突状细胞（DC）等其他细胞也会对银屑病的发生造成影响。当DC 受到刺激后，会进一步分泌出关键的IL-12 等因子，该因子不仅是DC 维持和发展的关键因素，还会刺激Th1 分泌干扰素-γ（IFN-γ）等因子[11-13]。此外，抗原提呈细胞等也是产生炎性反应和趋化因子的重要细胞，这些因子还会释放到患者皮肤病变的区域，进一步促进银屑病的发生。各种因子作用的结果导致了银屑病的不同特征。在角质形成细胞（KC）中也会产生相应的细胞因子，如肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、IL-1β 等，其中血管内皮生长因子（VEGF）能促进血管生成[14]。

3.2 AD 的炎性反应主要与Th2 高度表达相关 研究表明，AD 的始动原因是丝聚蛋白（FLG）基因的变异，或因为反复搔抓等导致的表皮屏障功能降低，进而造成细胞释放损伤相关模式分子，并通过该机制激发Th2 有关免疫应答，实现释放IL-4 以及IL-13的效果，可依靠信号转导与转录激活蛋白（STAT）通路的方法，进而实现活化B 细胞的效果，刺激相应抗原特异性免疫球蛋白E（IgE），高IgE 会提高皮肤的敏感性，导致典型的Ⅰ型超敏[15]。伴随病程的持续进展，其发作和暴露变应原有密切的联系，主要原因是变应原易感的提升，因此导致了机体功能障碍，进一步刺激相关炎性反应。通过前述病理进程，进一步刺激人体产生皮肤增厚等变化。

3.3 银屑病与AD 存在Th 炎性反应轴的互相转化 典型银屑病和AD，尽管症状上有一定区别，但是近期临床分析得出，2 类T 细胞介导的疾病有慢性、难愈性等特征，与细胞炎性反应模式关联，可在特定条件下进行转化。

3.3.1 二者于疾病过程中的一致性 二者均具备系统性损害的特征。局部炎性反应是2 类疾病的始动环节，但是伴随实际病程的进展，IL-1 等促炎因子释放[16]，进一步会造成肥胖等病症的产生，因此病程都是系统性疾病。类似于：Ali 等[17]对45 项研究的病例进行深入分析，总计整理了90 000 例患者，基于对这些病例的研究，得出各阶段都能观察到AD和肥胖的产生有密切的正向联系；Kunz 等[18]分析银屑病风险的影响因素，得出高脂饮食以及肥胖均是该病症的相关独立危险因素。心血管疾病领域，因为该类病症的患者相对年轻，因此较少会进展成心血管疾病，但是很多研究者报告其有更高的心血管病症风险，还会有更多的脂质异常问题[19-20]；银屑病等病症的相关性，已有学者进行了讨论[21]，其具体原因有待进一步确认，但可以发现IL-17 的提升[22]。前述分析得出，2 类病症即便实际表现是炎性反应，但均与多系统器官有共病。

3.3.2 特定人群中二者病理的相似性 亚裔人群的AD 病理变化更加类似于银屑病，而且在病程的初期阶段能发现IL-17 细胞的增加，各类种族的患者，出现该病症均以Th2 的活化为核心[23]，Noda 等[24]基于相关临床研究得出，亚裔和欧美的患者进行对比，亚裔患者有更加明显的表皮增生与较为频繁的角化不全现象，而且Ki67 的阳性更加显著，病程初期阶段可发现IL-17 水平升高，伴随实际病程的进展，即Th17 和Th22 增加的模式，进一步推定Th2为靶点的疗法外，采取相关的精准策略可取得更加理想的疗效。

3.3.3 以Th紊乱为核心的二者病症的转化性 Lai等[25]报告4 例实际运用IL-17 单克隆抗体（单抗）进行相关治疗后，银屑病的皮损则是转化到湿疹样。1 例选择运用司库奇尤与优特克单抗疗法的患者，在使用该疗法进行治疗过程中，银屑病样皮损有所恢复，但也因此产生了湿疹样皮损的现象，伴随停止联用前述2 类药物，转为使用优特克单一药物进行治疗后皮损的问题复发，但皮炎问题消失。这一报告案例之中，4 例患者中有3 例因出现严重AD 被迫选择停止应用司库奇尤。

4 从芩珠凉血方调节炎性反应研究银屑病与AD异病同治的可行性

异病同治，即对于多种疾病的产生与进展，因为其有相同的病机，而且有同样的证候表现，因此在治疗环节中运用同样的治法与方药。芩珠凉血合剂的整个方剂，以黄芩与珍珠母为整个方剂的君药。黄芩的核心成分是黄芩苷等黄酮成分。现代药理学分析显示，黄芩的黄酮类化合物有着较为丰富的药理学作用，根据基础研究得出，对于实验性发热的家兔，该药物有较为明显的解热镇静的作用[26]。黄芩还有抗菌、抗炎等的作用。珍珠母性味甘、咸、寒等，有平肝潜阳的作用；而且珍珠母含有碳酸钙，其有少部分的有机物质、镁、铁等，基于此制备的乙醚提取液有助于抑制机体中的组织胺对于肠管所带来的收缩现象，避免组织胺引发的休克以及死亡问题。

结合前述研究资料，合理推测进入到调控表皮分化的进程之中，有着包含Th1 与Th2 的具体机制，2 类细胞实际产生相反的作用，而且银屑病与AD 的产生均与该机制有非常密切的联系，银屑病与AD 或许是相同疾病谱的多种疾病，Th1 在炎性反应中产生重要的影响，Th2 的细胞因子则能产生活化B 细胞的作用，进一步促成特异性抗体，影响AD 的产生过程。中医体系中的湿热证银屑病，认为实际存在的皮损问题有2 个方面的基本特征，或许是2 类病症之间产生转化的重点因素。

5 总结与展望

李斌教授根据多年的临床经验，基于“异病同治”理论探讨芩珠凉血方治疗银屑病与AD，取得了良好的临床疗效，但是其具体作用机制尚未明确，可能与这2 种疾病不同炎性反应轴之间的免疫漂移有关，具体作用机制有待后续进一步验证。