基于“固本清源”理论治疗闭经经验探析

吴婷婷 刘怀珍

【摘 要】

闭经，中医古称“血枯”“经水不通”等，西医学将其分为原发性闭经和继发性闭经。临床治疗上，其病因病机复杂，病程漫长且难治愈，西医主要以激素治疗为主，长期使用会产生依赖性，而中医药治疗相对而言，副作用小，具有独特优势。文章总结了刘怀珍教授治疗闭经病的临证经验，刘怀珍教授认为闭经多属本虚标实，以肝肾亏虚为本，涉及心脾两脏，以痰湿淤阻为标实，主张补益肝肾为主，活血化瘀为辅的根本大法，根据个体化症状佐以健脾祛痰、养阴安神等方药，临床以当归地黄饮及桃红四物汤为底方随证加减，取得良好疗效。

【关键词】

闭经肝肾亏虚;瘀浊;痰湿;刘怀珍

【中图分类号】R249.2/.7   【文献标志码】 A    【文章编号】1007-8517（2023）07-0074-04

Treatment of Amenorrhea Based on “Consolidation of Roots and Qingyuan”

WU Tingting1 LIU Huaizhen2△

1.Anhui University of Chinese Medicine，Hefei 230000，China；

2.The First Affiliated Hospital of Anhui University of CM，Hefei 230031，China

Abstract：

Amenorrhea， traditional Chinese medicine known as “blood dry”， “water impasses” and so on， westen medicine will be divided into primary amenorrhea and secondary amenorrhea.In clinical treatment， due to its complex etiology and pathogenesis， long course of disease and difficult to cure， western medicine mainly uses hormone therapy， long-term use will produce dependence， while traditional Chinese medicine treatment， relatively speaking， side effects are small， has unique advantages.The article summarizes the experience of professor huai-zhen liu to treat amenorrhea， teacher liu thinks the amenorrhoea more than this virtual to real， based on liver and kidney deficiency， involving two dirty glove， phlegmy wet Yuzu as standard， advocated boosting kidney is given priority to， complementary for activating blood circulation of the land， according to the individual symptoms with spleen and eliminating phlegm and nourishing Yin anshen syndromes，clinical angelica rehmannia drink and peach blossom siwu decoction as the base of the increase and decrease with the syndrome， achieved good curative effect.

Keywords：

Amenorrhea;Liver and Kidney Deficiency;Phlegm Dampness and Stasis; Liu Huaizhen

劉怀珍教授为安徽省名中医，从事临床、教学及科研工作30余年，师承于国医大师徐经世，为第3批全国中医临床优秀人才，对内科及妇科疾病有着独到的见解和深刻的认识。笔者有幸跟随刘怀珍教授临证学习，受益匪浅，现将其治疗闭经的临床经验归纳如下。

1 病机阐微

探及闭经病因病机，古今医家见解各有千秋。刘文琼主张闭经以肾虚为本，“肾主蛰守位，为脏腑阴阳之本”肾气充盛对月经的发生起根本主导作用［1］；杨琴［2］主张女子以肝为先天，从肝论治，肝藏血而主疏泄，若精血亏乏于内， 肝血贮藏不足， 不能濡养肝木， 疏泄异常， 胞宫血海空虚而闭；张宁君等［3］则认为闭经多为脾虚痰湿，治以健脾祛痰化湿。“脾为后天气血生化之源”，脾气失健，运化失调，水液凝聚为痰，阻于胞宫，月事不来；心主血脉，《素问·评热病论》中认为“月事不来者，胞脉闭也，胞脉者属心而络于胞中，今气上迫肺，心气不得下通，故月事不来也”，心气充沛，搏动有力，则血运正常，月事规律而至［4］。

《医宗必读》中曰“善为医者，必责根本”。根据多年临床经验，刘怀珍教授直中病机，认为本病辨证以肝肾亏虚为本，以痰湿瘀浊为标，临证多虚实夹杂。

2 治则探幽

2.1 “固本清源”源流 “固本清源”［5］源于古代哲学思想，“固本”即深根固本。“清源”指从源头清理。早在《谏太宗十思疏》 中曰：“求木之长者，必固其根本；欲流之远者，必浚其泉源”。“固本清源”曾是古代治国良策，其中心思想与中医学的“扶正祛邪”理论不谋而合。现代医者林洪生主张以此法治疗肿瘤［2］，疗效甚佳；结合闭经“多虚，多瘀，多痰湿”的病机特点，刘怀珍教授则认为“固本清源”法也可用于闭经的治疗，“固本”即“培补肝肾”，是通过补益肝肾以从根本上解决问题。“清源” 即“祛痰化瘀”，是根据不同证型夹杂邪实分别治以活血化瘀、祛痰利湿之法，从源头上祛除邪气“痰、瘀”等病理因素。

2.2 “固本”贯穿始终，“清源”灵活运用 刘怀珍教授结合多年临证经验，将闭经分为肝肾亏虚、肾虚瘀阻及脾肾阳虚，痰湿阻滞三种类型，疗效颇丰。

2.2.1 肝肾亏虚 “肝肾同源”，肝藏血，肝中血液一则濡养肝木，二为经血之源，肝中精血充盛，则太冲脉盛盈，月事来潮；肾藏精，主促进生殖发育，肾脏是气血生化的根本源头。肾气亏虚，天癸不至，太冲脉衰，血海枯竭，月事难下，肝肾乙癸同源，两者相互资生，相互转化，乙癸同亏则月事不来。主证：腰膝酸软，头晕目眩，耳鸣健忘，夜寐多梦，白带稀少，两目干涩，手足心热，舌质红、苔少、脉细弱。治则：滋补肝肾，养阴活血。刘怀珍教授临床多用“固本”法，予当归地黄饮为主方配伍少量养阴柔肝活血之品，疗效显著。

2.2.2 肾虚瘀阻 肾藏精，为先天之本也。肾气亏虚，天癸竭绝以致冲任失调而闭经，气虚日久无以推动血行，累积成瘀［6］，瘀血不去，新血难生，患者多虚多瘀症状明显。主证：腰膝酸软，闭经日久，手足发冷，畏寒，小腹刺痛，夜间加重。舌暗红，有瘀斑，苔薄白，脉细涩。治则：补肾益精，活血化瘀，刘怀珍教授临床多以“扶正祛邪”法联合运用，予以当归地黄饮与桃红四物汤加减。

2.2.3 脾肾阳虚，痰湿阻滞 《素问·上古天真论》篇提及“肾者主水，受五藏六腑之精而藏之，故五藏盛乃能泻”;《辨证录》提及“盖脾胃之土，必得命门之火以相生……以消化饮食”;脾主运化，依赖于肾阳的温煦［7］，肾阳失温，肾水不能上济，聚为痰饮水湿凝于胞宫，脾运失健、升降枢纽失司，痰湿聚生，阻于脾土，冲任脉阻隔，经血停滞而闭经。 患者主证：神疲倦怠、面色少华，形体肥胖，头身困重，腰膝酸软，平素乏力，遇寒凉食物易泄泻，或五更泻，肚腹冷痛，遇寒加重，小便多且色清，双下肢易水肿，舌质淡胖、苔白或腻，脉沉滑。治则：温肾健脾，活血利水。刘怀珍教授临床多以当归地黄饮［8］、桃红四物汤［9］、参苓白术散加减。

3 方药撷萃

刘怀珍教授严守病机，因人各异，灵活辨证论治。临床多以当归地黄饮及桃红四物汤巧妙化裁，驭繁于简，自拟调经方治疗闭经。自拟方基本药物组成有熟地、山茱萸、柴胡、山药、菟丝子、杜仲、牛膝、当归、丹参、川芎、桃仁、红花 、甘草。本方以熟地、山茱萸为君药，两者同补肝肾、填精生血；又以杜仲、牛膝、山药、菟丝子为臣药，杜仲补肾阳、牛膝补肝肾，活血通经；菟丝子、山药均平补肝脾肾三脏，佐以当归、川芎、柴胡、丹参、桃仁、红花等药物行气活血化瘀，甘草为使药，调和诸药。全方共奏攻补兼施，扶正祛邪，重在补益肝肾，辅以行气活血化瘀。

熟地黄味性微温，经特殊炮制后，药性由寒转温，补益功效增强。山茱萸性同熟地，养阴柔肝，亦温肾阳、益肾精，乃平补阴阳之品。熟地、山药配伍既同补肝肾、益精血，又可防止精血泻于脉外［8］。杜仲、牛膝同入肝、肾两经。《本草经疏》曰：“肝藏血，肾藏精，峻补肝肾，则血足而精满，诸证自瘳矣。血行则月水自通，血结自散。”菟丝子甘、温，入肾、肝、脾经，滋补肝肾，早在《神农本草经》中即被称赞为中上之品。甘味擅于滋补，易中和，滋阴温阳，补而不燥不滞不腻。山药味性甘温，善补虚羸。《本草经读》中谈及：“山药，能补肾填精，精足则阴强、目明。”两者配伍补而不腻。柴胡归肝经，其性升散，行气，与活血药物配合，功效倍增。当归辛甘，性温，辛能行散，温可通络，为妇科调经常用药，取其温经止痛、活血补血之功。川芎为辛温之品，善于行散，可祛风止痛、活血行气，此品上行可达巅顶，下行可达血海，中开郁结，走而不守，故为“血中之气药”。丹参味苦，性寒，色赤入血，功善活血化瘀，作用较为和缓，活血不伤正气，为治疗瘀血阻滞，经行不畅之要药。《妇科明理论》中即赞曰“一味丹参散，功同四物汤”，可见丹参活血化瘀的功效较强;桃仁红花均归心、肝两经，入血分，为血中之气药，可行血中瘀浊，祛瘀止痛，推陈出新之力强，兼能消痈，常用于治疗妇科病中瘀血阻滞病证。

刘怀珍教授临床在使用自拟调经方时，不局限于病，四诊合参，随证治之。刘怀珍教授认为闭经病机不外本虚标实，虚实夹杂；病变多为肝肾亏虚，或夹湿邪，或夹血瘀等。治疗过程中需坚持“固本”原则补益肝肾，根据个体化症状四诊合参，佐以“清源”之法治之。属血瘀重者，予赤芍、鸡血藤、三棱、莪术活血破血；小腹冷痛者，予艾叶、炮姜暖宫止痛；脾虚湿盛，形体肥胖者，予白术、苍术、茯苓、泽泻健脾祛湿；脾阳虚泄泻，喜热饮者予葛根，肉桂、附片升阳止泻，引火归元；属肝郁气滞者，予以香附、川楝子、栀子行气解郁；肝肾亏虚，肾水不能上济心火，心神不宁致夜寐不安者，予酸枣仁、琥珀、远志、柏子仁宁心安神。病位不同，选择用药亦有不同。

4 病案举隅

王某，女，17岁，2021年10月29日初诊。主诉：闭经4月余。现病史：4月前患者因学习压力大熬夜，饮食不规律，贪凉喜冷后月经至今未至，无恶心及呕吐，期间未予重视。患者近1周出现腰膝酸软，持续性小腹痛，目前患者恶寒重，手足冷，腰膝酸软，小腹阵发性刺痛，夜间加重，纳差，大小便正常，夜间睡眠欠安，难以入睡，舌质暗红，苔薄白，脉细涩。为求进一步明确治疗，遂即来我科门诊寻求中医药治疗。个人史：13岁初潮，月经周期约30 d，每次行经3～4 d，量少色淡，无血块，无经期腹痛，否认性生活史。囑患者空腹查性激素六项、甲功三项、口服葡萄糖耐量试验（OGTT）、胰岛素抽血检验及妇产科彩超。性激素六项：雌二醇（E2）269.14 pmol/L，促卵泡生成激素（FSH） 5.01 IU/L，促黄体激素（LH） 12.38 IU/L，泌乳素（PRL） 197.08 μIU/mL，孕酮（PROG）1.46 nmol/L，睾酮（TESTO）1.04 μmol/L。甲状腺功能：FT3 4.33 pmol/L ，FT4 12.22 pmol/L ，TSH 4.0585 mIU/L。空腹胰岛素、餐后1 h、餐后2 h胰岛素（胰岛素释放试验） 17.16 μIU/L、220.80 μIU/L、100.89 μIU/L。空腹血糖、餐后2 h血糖（OGTT试验）分别为4.56 mol/L、6.9 mol/L。妇产科彩超回示：子宫大小形态正常，内膜厚5 mm，其余未见明显异常。中医辨病为 “闭经”，辨证为 “肾虚瘀阻证”。处方：熟地15g，山药20g，山茱萸12g，杜仲15g，炒当归12g，柴胡根 12g，菟丝子15g，肉桂9g，丹参15g，川芎10g，三棱10g，莪术10g，焦山楂30g，甘草6g。共7剂，水煎服，每日1剂，早晚温服。叮嘱患者日常作息规律，注意保暖。

二诊（2021年11月5日），患者诉前药尽服后，月经未至，小腹疼痛症状明显缓解，手足温，恶寒减轻，腰背部酸楚症状缓解。但仍有纳呆，入睡困难，寐中易醒。舌质淡红，苔薄白，脉细。予原方去三棱、莪术、肉桂，加桃仁、红花各9g，地龙6g，葛根15g，茯苓12g，茯神12g，太子参15 g，酸枣仁30g，黄芩15g。遵医嘱继服14剂。

三诊（2021年11月19日），病史同前，前药妥服，月经来潮，月经量较前减少，少许血块，色红，无小腹疼痛，无腰膝酸软，无恶寒，夜间睡眠较前改善，易入睡，饮食胃口好转。舌质红，苔薄白，脉细。以二诊方去山萸肉、地龙、茯神、酸枣仁，加赤芍12g，益母草15g。继服14剂，并囑调饮食、畅情志、作息规律、勿食生冷、随访。后期随访，患者月经周期、经期规律，至今未在复发。

按：《素问·上古天真论》中记载：“女子七岁肾气盛，齿更发长，二七天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子；三七肾气平均，故真牙生而长极。”患者17岁，此时肾气未实，天癸始泌，冲任之气尚未健全，加上后长期熬夜作息不规律而耗伤精血，及其饮食不节致天癸至而不盛，胞宫充盈无律，月水不能按时满溢，逐渐由月经推后且量少发展为闭经。追溯患者既往月经史：经期短暂，量少，色淡，及发病初期患者未予以重视，原先天之本肾气亏虚，天癸不充，血海亏虚，则月经量少，加之患者长期熬夜暗耗精血，不能濡养肢体关节，则出现腰膝酸软；肾气寓于阴阳，阴阳互为根本，肾阴不足，则阳亦不足，加之饮食贪凉，损伤脾阳，素体阳虚，不能温养四末，则出现手足冷，恶寒重，治疗以“固本”为主，予以熟地、山药、山茱萸、杜仲、肉桂、菟丝子共用滋肾阴补肾阳；肾气亏不能推动血液运行，旧血不去，新血无处化生，脉道瘀阻于胞宫则小腹刺痛，夜间加重，虚实夹杂，配合“祛邪”理论加以当归、丹参、川芎、桃仁、红花、地龙、焦山楂行气活血，破瘀通络。初诊瘀血积聚日久难通，加以三棱、莪术等破气消积之品，活血化瘀功效倍增；精血暗耗，肾水亏虚不能上济心火，水火不济致夜间睡眠差，难以入睡或寐中易醒，随证加以茯神、酸枣仁养心安神；患者饮食贪凉，损伤脾气，脾气失健，运化失司则纳差，随证加以太子参、葛根、茯苓、焦山楂健脾益气开胃。方中多温阳滋补之品，复诊随证加以黄芩、赤芍、益母草清热活血调经以防滋补太过，全方攻补兼施，化瘀而不伤正，补而不腻。

5 结语

刘怀珍教授认为闭经是一类顽固性疾病，病情易反复，治疗过程漫长。病机多虚实夹杂，以肝肾亏虚为本，涉及心脾，或夹瘀邪或夹痰邪，临床辨证需揆度奇恒，司外揣内，抓住主证，落实病位，标本兼治。药物治疗同时嘱患者保持心情愉悦，作息规律，饮食有度，以助其恢复健康。

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（收稿日期：2022-07-01 编辑：杜玲玉珊）