钟新林教授治疗慢性再生障碍性贫血临床经验

温双吉 钟新林

【摘 要】

慢性再生障礙性贫血是临床中一类常见疾病，临床多表现为皮肤粘膜苍白、耳鸣、倦怠、心悸、头晕、气短等症状，近年来其发病率也在逐渐升高，但现有的西医治疗手段少，且远期疗效欠佳、复发率较高；而中医药在防治血液系统疾病中通过辨证论治具有一定优势，中医认为血液系统疾病属血证病、虚劳病，归其病因不外乎虚实、寒热之属，钟新林教授在临床中发现再障多为虚、寒之证，而心为火脏，主血脉而藏神，神主脏腑生、长、化、收、藏，血脉虚而神不藏，故现心悸、头晕、倦怠之症，以此钟新林教授在诊治血液疾病中从心生血入手，用其独到之处从心与血方面论治，运用益心火、补脾胃、滋阴血之法，在临证过程中屡获奇效。

【关键词】

心生血；慢性再生障碍性贫血；炙甘草汤；虚劳；血证论

【中图分类号】R249.2/.7   【文献标志码】 A    【文章编号】1007-8517（2023）07-0084-04

Professor Zhong Xinlins Clinical Experience in the Treatment of Chronic Aplastic Anemia

WEN Shuangji1 ZHONG Xinlin2*

1.Graduate School of Hunan University of traditional Chinese Medicine， Changsha 410208， China;

2.Hengyang Hospital Affiliated to Hunan University of Traditional Chinese Medicine， Hengyang 421001， China

Abstract：

Chronic aplastic anemia is a common clinical disease. Its clinical manifestations are pale skin and mucous membrane， tinnitus， fatigue， palpitation， dizziness， shortness of breath and other symptoms. In recent years， its incidence rate is also gradually increasing， but the existing western medicine treatment methods are few， and the long-term curative effect is poor， and the recurrence rate is high; Traditional Chinese medicine has certain advantages in the prevention and treatment of blood system diseases through syndrome differentiation. Traditional Chinese medicine believes that blood system diseases belong to blood syndrome disease and asthenia fatigue disease， and their etiology is nothing more than deficiency， excess， cold and heat. Professor Zhong Xinlin found in clinical practice that aplastic anemia is mostly the syndrome of deficiency and cold， while the heart is fire viscera， which is the main blood vessel and hides the spirit， and the spirit is the generation， growth， transformation， collection and storage of viscera. The blood vessel is empty and the spirit is not hidden， so there are symptoms of palpitation， dizziness and burnout， Therefore， Professor Zhong Xinlin started with the heart generating blood in the diagnosis and treatment of blood diseases， used his unique features to treat from the aspects of heart and blood， and used the methods of benefiting heart fire， tonifying spleen and stomach and nourishing yin and blood， which repeatedly achieved miraculous effects in the process of clinical syndrome.

Keywords：

Heart Generates Blood; Chronic Aplastic Anemia; Roasted Licorice Soup; Asthenia; Blood Syndrome Theory

再生障碍性贫血简称再障，为难治的血液系统疾病，临床表现为骨髓造血功能低下及全血细胞减少［1］，中医把此病归结为“血证”“髓劳”“髓枯”“血虚”“虚劳”“虚损”等病症中［2］，就目前现代医疗技术而言，治愈再障仍有一定难度，且远期疗效不稳定。为此，笔者翻阅中医古籍，其中《素问·阴阳应象大论》篇曰：“热生火……苦生心，心生血”，这一观点与钟新林教授看法不谋而合，故笔者借此希望能找出治疗再障的方法。临床上治疗再障普遍从脾肾二脏入手，而心生血这一看法被逐渐淡忘，现将钟新林教授用从“心生血”理论治疗再障的看法及经验总结如下。

1 血的生成过程

1.1 西医观点 血细胞的正常生成是我们人体存活的关键，血细胞的生成是由于我们骨髓里存在造血多能干细胞，在不同的环境及条件下，造血多能干细胞经过一系列的分化、成熟阶段，形成各系的血细胞，包括白细胞、红细胞、血小板等细胞，人体内存在着复杂的生理调节系统，保证体内血细胞生成与凋亡的平衡，以此来维持机体正常运作。

1.2 中医观点 中医认为血液是化生物质的基础，血液的生成与脾、胃、心、肝、肾等多个脏腑相关。《侣山堂类辨》指出“血乃中焦之汁……奉心化赤为血”，《灵枢·决气》中提出“中焦受气，取汁变化而赤，是谓血”。《灵枢·营卫生会》提到：“中焦亦并胃中……上注于肺脉，化而为血……”《诸病源候论》言：“肾藏精，精者，血之所成也。”《伤寒论纲目·热入血室》曰：“肝藏血，肾生血……而其源则汇于冲，冲起肾下，与肾贴近……即如由肾而生，故曰肾生血……”由此可知，血液的生成过程为人体食入水谷精微至胃中，汇聚心脏的热量、肺脏吸入的空气和肾精，经过胃的腐熟、脾的运化而生成血液，再储存于肝或由心肺输送至各脏腑肢体，故血液生成与五脏皆有关系。

2 心生血理论

笔者在临床上观察到用补脾胃之气、益肝肾之精的方法治疗再障的效果欠佳，远期疗效不理想，故循钟新林教授“心生血”理论治疗再障这一思路，翻阅众多古籍寻求答案，其中《素问·阴阳应象大论》曰“热生火……苦生心，心生血”；《侣山堂类辨》指出“血乃中焦之汁……奉心化赤为血”。清代医家郑寿全在他的《医法圆通·失血破疑说》中说到：“惑于血色之红也，不知血从火里化生出来，经火锻炼，故有色赤之象。”《血证论·藏府病机论》中说“心之能事，又主生血，而心窍中数点血液……乃生血之源泉”，唐宗海认为心中数点最精微的血液是生血之源泉。

心在血液的生化中至关重要，唐宗海的《血证论》曰：“食气入胃，脾经化汁，上奉心火。心火得之变化而赤，是之谓血。”清代医家张锡纯的《医学衷中参西录》中载：“心肺居临其上……其阳气宣通，如日丽中天暖光下照。而胃中所纳水谷，实借其阳气宣动……而生气血。”又曰：“君火发于心中……其热下济，火能温暖脾胃，助其消化，若此火一衰，脾胃消化之力则顿减。”胃中纳入水谷，经脾胃腐熟运化作用，化为水谷精微，水谷精微再化为营气和津液，营气和津液入脉，经心火的热化作用，化赤为血［3］。《金匮悬解·五脏风寒十一》曰“血气皆原于火，故血气少者，由于心火之虚也”，古代医家强调心火在血液化生过程中起着重要作用，即化赤作用，而这种作用必须在心火、心阳充盛的情况下才能产生，因为只有人体阳气充盛的情况下，心火才能下济脾胃，斡旋蒸腾水谷精微，令其化赤成血。

3 病因病机

中医学中并没有与再障对应的病名，但其典型症状如神疲劳倦、气短乏力、心悸胸闷、皮肤苍白、皮肤出现出血点、鼻衄、牙衄等与《诸病源候论·虚劳羸瘦候》中曰：“虚劳之人，精髓萎竭，血气虚弱”等症相类似，故中医学把再障归为“虚劳”范畴。目前中医学界对其病因病机无统一的看法，张岩等［4］则认为再障的病因病机分为外因和内因，外因为外邪六淫，内因为内伤致病（七伤因素、饮食因素）和痰瘀致病（痰浊壅阻、瘀血阻滞、痰瘀互结）。王光普［2］认为再障病因以肾虚为主要矛盾，因“肾主骨，主藏精、生髓”，又“精血同源”，故肾虚则精少髓枯，血不得生，治法强调补肾为主要治疗目的。

钟新林教授治疗血液系统疾病有着丰富的临床经验，认为再障的病因病机多由饮食不节，过食生冷油腻辛辣之品，损伤脾胃之气；起居失调，熬夜成疾，过耗心血，以致心火、心气不足；最终久病正虚，心脾受损，使机体化生血液受阻而生此病。

4 临床经验

4.1 益心火 心脏在五行中属性为火，中医认为心为五脏之主，内藏神，君火旺则神安，君火亡则神乱，神乱则百病始作，再障一病乃气血双虚之证，多呈现脸色较苍白、心悸胸闷、四肢怕冷，神疲乏倦等阳气不足、血虚的症状，钟新林教授常言“心為阳脏、易受阴邪所害”，故临床上常用桂枝、肉桂、炮附子、炙甘草强心火、通心阳，桂枝色红，味辛、性温，可通心阳、平冲逆；肉桂较桂枝温热，有补火壮阳、引火归元的作用；炮附子为大热之品，归心、肾、脾经可大补心阳以消阴翳。炙甘草经蜂蜜炒制后部分成焦黑色，味甘苦，张仲景《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》曰“酸入肝，焦苦入心，甘入脾”，明确提出焦苦入心，故炙甘草可入心，与辛温药物齐用，可补益心火、温通心阳。

《扁鹊心书·须识扶阳》中曰“道家以消尽人体之阴翳，炼就纯阳……阴气未消终是死，阳精若在必长生”，人体阳气重要性不言而喻，而心为火脏，故治疗再障时应当以益心火为首要任务。

4.2 补脾胃 脾主运化、主统血为后天之本，胃为仓廪之官，主收纳水谷精微，脾胃是气血生化之源，《血证论》中提到血液化生于心火中，而藏于肝，气是化生于肾，而上注于肺；使气血生化相互交合的是脾胃。钟新林教授常用党参、黄芪、白术、茯苓、生姜、大枣等补脾胃之气，党参色黄入脾胃，味甘可滋补脾胃之气，是补脾胃第一药；白术、茯苓可健脾利湿，可治疗脾虚不运、湿邪困着的病症；生姜色黄入脾胃，味辛，可温脾胃之阳、止呕吐、散水饮；大枣色红味甘，可滋补脾胃、安心神。黄芪色黄入脾胃，具有补气升阳等的作用，是补气之良药。《医案必读》云“有胃气则生，无胃气则死”，脾胃之气的盛衰关乎疾病的预后转归。再障患者多有牙龈出血、四肢出现瘀点、瘀斑等出血症状，而脾主统血，所以脾的调理在治疗再障中扮演着重要角色。

4.3 滋阴血 再障患者以气血两虚为主要表现，中医认为气为血之帅，血为气之母，血不能骤生，当以补气为先，气足则血不失。在此基础上，予滋阴血，方可达到气血双补。滋阴血当滋补肝肾，肝肾属下焦，肝主疏泄情志，主藏血；肾为先天之本，主藏精，肾精参与血液生成过程。唐容川在《血证论·阴阳水火气血论》明确火与血的关系是：当人体血虚时，肝木就会失其所养，肝木疏泄失调而动火，火越旺，反而加重伤血，使血更虚。有研究人员发现［5］肾脏病变可影响血的生成而导致血虚。钟新林教授在临床上常用当归、阿胶、生地黄滋补肝肾，当归味甘辛，性温，为补血圣药，阿胶归肝、肾、肺经，有补血、止血之功，《神农本草经》将阿胶列为上品，产自山东东阿县的最好，阿胶“主心腹内崩……四肢酸痛，女子下血，安胎。久服轻身益气。”现代药理研究［6］证明，阿胶有增加外周血细胞、促进血液凝固等作用。生地黄味甘苦，唐容川認为“血病即火病矣”；其治血证之法是清火以补血，若只补血而不清火，则火亢而伤血，血终不生，故补血必用清火等药。并提出“生地黄可生血，乃因地黄秉土之润”。气足可御血，血足可养气。

4.4 具体组方 钟新林教授治疗再障以炙甘草汤为主方，另加炮附子、当归、黄芪、白术，具体方药为：炙甘草、桂枝、炮附子、阿胶、当归、麦门冬、生地、火麻仁、白术、生姜、大枣、党参、黄芪。桂枝、炮附子温心阳，补心中君火以加强化赤功能；阿胶、生地、当归、麦冬滋血生血；生姜、白术、大枣、党参、黄芪补脾胃之气，启气血生化之源；火麻仁以复血脉，《本经》云：“主补中益气……破积血，复血脉……”诸药齐用共奏补心火、益脾胃、生气血之功。

此外，现代研究发现，炙甘草汤可以治疗心律失常、心力衰竭等，及改善化疗后的不良反应［7］，此外周海平等［8］研究发现，炙甘草汤配合针灸治疗老年肿瘤相关性贫血上，观察组比对照组（补充铁剂及多糖铁复合物），在改善患者血虚、虚劳等症状，提升机体免疫、恢复功能，提高生活质量方面上均有显著的效果。王琳等［9］在对炙甘草汤研究中发现，炙甘草汤对缺血节段心肌的心肌收缩功能有明显的改善作用。越来越多的现代研究表明炙甘草汤在治疗心脏疾病、血液系统疾病确实有独特的疗效，在临床中也被广泛应用。

5 验案举隅

叶某，女，60岁，2021年5月25号初诊，主诉为：牙龈出血伴头晕乏力半年。现病史：患者诉半年前无明显诱因出现头晕乏力，于当地医院住院治疗，经检查，血常规示：WBC 2.4×109/L，HB 60 g/L，PLT 36×109/L。骨髓涂片结果示：①粒系：增生偏低，偶见早幼粒，中幼粒以下各期粒细胞均见，比值下降，形态大致正常。②红系：增生低，偶见早幼红细胞，中晚幼红细胞9%，形态大致正常。③全片见巨核细胞1个，PLT少见；NAP：阴性率92%。诊断为“再生障碍性贫血”，经环孢素治疗后牙龈出血减轻，头晕乏力减轻，但出现双下肢轻度水肿、心悸胸闷。其后上述症状反复发作，今为求中医药系统治疗，遂至我院门诊就诊，现症见：牙龈出血，头晕乏力，心悸胸闷，双下肢轻度水肿，纳食差，夜寐欠安，大便困难，小便调，面色白，精神一般，舌质白，苔白，脉细。西医诊断：①再生障碍性贫血；②中度贫血。中医诊断：虚劳（心脾两虚证）。治法：补心助阳、益脾生血。方药：炙甘草汤加减。具体方药为：炙甘草15 g，生地黄20 g，炮附子15 g（先煎30分钟），桂枝（去皮）15 g，火麻仁10 g，人参20 g，黄芪40 g，白术15 g，生姜（切）10 g，大枣（擘）10枚，当归10 g，阿胶10 g（烊化）。10剂。药方用法：水煎服，人参另炖1 h、阿胶烊化，冲服，日1剂，早晚分服，每服150 mL。

二诊：2021年6月3日复诊，患者无牙龈出血，头晕乏力、下肢水肿均较前减轻，纳食改善，夜寐一般，二便调。面色仍白，但较前有起色，精神尚可，舌质淡红，苔薄白，双脉弦细。复查血常规（2021年6月3日）示：WBC 3.2×109/L，HB 75 g/L，PLT 60×109/L。钟新林教授认为患者病情较前明显减轻，理应固守治法，原方黄芪加至60 g，再进10剂。具体组方为：炙甘草15 g，生地黄20 g，桂枝（去皮）15 g，炮附子（先煎30分钟）15 g，火麻仁10 g，人参20 g，黄芪60 g，白术15 g，生姜（切）10 g，大枣（擘）10枚，阿胶10 g（烊化），当归10 g，10剂。药方用法同前。

三诊：2021年6月13日复诊，患者诉无牙龈出血，头晕乏力、下肢水肿均较明显减轻，胃口已开，夜寐稍改善，二便调。脸色较前稍红润，精神可，舌质淡红，苔薄白，双脉弦细。经过前两次诊治，钟新林教授认为患者病情虽得到一定程度的控制，但仍不可松懈，继续治疗，具体组方为：炙甘草15 g，生地黄20 g，桂枝（去皮）15 g，炮附子（先煎30分钟）15 g，火麻仁10 g，人参10 g，黄芪60 g，白术15 g，生姜（切）10 g，大枣（擘）10枚，阿胶10 g（烊化），当归10 g，酸枣仁（炒）20 g。10剂。药方用法同前。

按语：在本医案中，患者确诊为慢性再生障碍性贫血已有半年，贫血情况一直未得到很好改善，病情较为复杂，故使用炙甘草汤补血重剂为主方，达到强心阳、补脾胃、生气血的目的。经方虽称经典之方，我们在临床应用时不可拘泥于此，仍需要根据具体病情加减用药，以实现辨证论治。此后电话随访，患者诸症均基本恢复，一直在钟新林教授门诊间隔调理。

6 小结

《张氏医通·卷五·诸血门》曰：“血不泻，归精于心，得离火之化，而为真血，以养脾脏……以奉生身，莫贵乎此。”脾胃之所以能腐熟并运化水谷，是因为得到心火的资助，故心火足则脾胃健运而不息，皆因心火生脾土也。在临床上医生一见血出，皆谓火，贯以清热凉血药用之，伤及脾胃阳气，使生血之源匮乏。若知血之源头，知心火生脾土，知血得火而化赤之理，再辨证施药，可达治病求本。古人对“心生血”早有论述，但在临床上应用甚少。钟新林教授从“心生血”理论入手治疗再障，谨遵医理，治病溯源，在临床应用中取得了良好的效果，并为治疗其他血证疾病，提供了新的治疗理念及方法，值得借鉴。

参考文献

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［8］周海平，王瑶，朱慧民，等.炙甘草汤联合针灸治疗老年肿瘤相关性贫血临床观察［J/OL］.辽宁中医志：1-9［2021-09-03］.http：//kns.cnki.net/kcms/detail/21.1128.R.20210602.1620.016.htmL.

［9］王琳，贺海东，王湘竹，等.应用VVI技术分析炙甘草汤对心肌应变的评估［J/OL］.重庆医学：1-7［2021-09-03］.http：//kns.cnki.net/kcms/detail/50.1097.r.20201208.1720.015.htmL.

（收稿日期：2022-07-29 编辑：杜玲玉珊）