老年终末期肾病患者腹膜透析和腹膜透析相关腹膜炎的研究进展

刘霞,蒲俐,李雪芹

四川大学华西医院肾脏内科,四川成都 610041

老年人群是终末期肾病的主要发病人群,腹膜透析是治疗终末期肾病的主要肾脏替代方法,与其他血液净化方法相比,腹膜透析对血流动力学影响轻微,可将机体中毒素稳定且连续的清除至体外,从而使机体电解质平衡得到有效维持,机体残余肾功能因此可得到有效保护。加上腹膜透析操作简单,可实现患者居家完成治疗,患者生活质量可维持更高水平,因此腹膜透析成为终末期肾病患者肾脏替代的第一选择[1]。不过虽然腹膜透析应用优势明显,但也不可避免引发多种治疗相关并发症,导致治疗效果受到影响,患者生活质量及预后也会相应受影响。腹膜透析相关腹膜炎(peritoneal dialysis-associated peritonitis, PDAP)作为腹膜透析较常出现的一类并发症,对其进行积极的预防及处理是保证腹膜透析顺利、成功的基础与前提[2]。本文具体就老年终末期肾病腹膜透析治疗情况及其并发症PDAP的相关情况进行综合阐述分析,以为临床工作开展提供一些参考与指导。

1 老年终末期肾病血液净化治疗现状

临床针对终末期肾病患者,以肾脏替代疗法为治疗首选,具体含有肾透析治疗、肾移植治疗,透析治疗即血液净化治疗,因此肾脏源有限,加上肾移植费用高昂,因此血液净化治疗是肾替代治疗中的重要选择。近些年随着血液净化技术的不断进步,行血液净化治疗的老年终末期肾病比重逐渐升高,且以超过75岁的老年终末期肾病患者为主要人群[3]。国外研究显示,日本80～90岁的老年血液净化患者比率相较20年前上升了10倍;加拿大超过75岁的老年血液净化患者比率则上升了7倍[4]。然而,关于血液净化治疗对老年终末期肾病患者生活质量及生存状况的影响仍存在争议,既往有研究提出血液净化治疗会降低老年患者的生活质量,这一结论在一段时间内得到认同[5]。近期的研究也发现,老年终末期肾病患者中超过80岁者接受血液净化治疗后其生活自理能力会有明显下降,同时接受血液净化治疗的患者中6个月内接近三分之一死亡[6]。研究显示,超过75岁的终末期肾病患者,接受血液净化治疗后平均生存期在1.6～5.4年,相较年龄75岁以下的患者明显缩短[7]。

关于老年终末期肾病接受腹膜透析后预后影响因素的研究,临床已开展了大量研究,总结出不同影响因素给予临床指导。徐雪梅等[8]分析影响205例长期维持性腹膜透析患者生存预后的因素显示,年龄、原发病、透析时间、 GLU、透析充分性、 Hb、 Alb及hs-CPR是生存预后的独立影响因素,临床需进行针对性、有效干预来提高这类患者的生存率。陈伊文等[9]分析腹膜透析患者的远期预后及影响因素,显示患者退出腹膜透析的主要原因是死亡、转为血液透析,心脑血管事件、感染是主要死因,腹膜炎是患者转为接受血液透析的首要原因;开始腹膜透析时的年龄、 SCr以及前白蛋白水平是影响腹膜透析患者死亡的危险因素,做好感染的积极控制、改善营养状态可改善腹膜透析患者的生存状况。李佳慧等[10]研究显示腹膜透析患者透析龄增加、碱性磷酸酶表达上升会增加腹膜透析相关性腹膜炎风险;体质量指数、收缩压、碱性磷酸酶、全段甲状旁腺素表达上升以及清蛋白表达下降会导致心血管事件发生风险升高,碱性磷酸酶表达上升会会增加死亡风险。徐利鸳等[11]研究中入选了215例患者,其中全因死亡占20.00%,心血管疾病死亡占7.44%;不同血磷水平患者的年龄、 P、 iPTH、 Alb具有差异,低磷组全因死亡、心血管疾病死亡率偏高,高磷组全因死亡率较高; Cox回归分析在校正年龄、性别因素后,显示低磷依旧为腹膜透析全因死亡、心血管疾病死亡的独立危险因素;而在校正年龄、性别、 iPTH、 Alb因素后,高磷表达是腹膜透析全因死亡的危险因素。袁苑等[12]研究显示,老年终末期肾病患者接受腹膜透析治疗1年内的生存率较高,但原发性疾病、年龄、血糖水平、透析时间、 Alb、 hs-CRP都是影响患者治疗后生存率的独立危险因素,因此需要积极采取对应干预措施以改善患者生存率。

综上可知,血液净化治疗老年终末期肾病有良好疗效,但对患者生存质量、生存状况也会造成程度不一的影响,而多种因素都可能影响患者预后,因此必须做好患者全面的评估,合理选择腹膜透析治疗方案,在保证疗效的同时最大程度保证预后。

2 老年终末期肾病的腹膜透析治疗

关于老年终末期肾病患者透析治疗方式的选择,临床尚未形成统一结论,认为不同透析方式均有其优势与不足。血液透析与腹膜透析都是经半透膜清除体内多余水分、代谢废物,并维持酸碱、水电解质平衡的血液净化方法,当前我国血液透析选择率在85%左右,腹膜透析选择率在15%左右。但临床实践发现,与血液透析方式相比,腹膜透析可维持血流动力学稳定,给予残余肾功能保护,不需要实施血管穿刺,不需要体外肝素化,患者不需要反复至医院接受腹膜透析,对生活质量的影响可明显减轻,这些优势推动了腹膜透析的临床广泛应用[13]。然而腹膜透析相关腹膜炎、导管相关并发症、腹膜透析操作难以独自完成,技术失败等均为腹膜透析临床应用的不利因素[14]。因此选择合适的透析方式非常重要,临床医师多以生存获益为透析方式选择时的主要关注点。一项针对老年肾病患者的研究显示,接受血液透析治疗与腹膜透析治疗的患者生活质量接近,不过腹膜透析可减轻对患者生活的影响,因此更适用于老年患者,尤其适用于部分行动不便的老年患者[15]。虽然关于腹膜透析治疗老年终末期肾病的生存获益尚未形成统一结论,但大部分研究均证实与血液透析方式相比,腹膜透析可获得更满意的生存状况[16]。

另外也有不少研究证实与血液透析方式相比,应用腹膜透析方式治疗疗效更佳。卓建钦[17]研究显示腹膜透析治疗终末期肾病患者与血液透析方式相比可减轻对心脏结构、功能的影响,推荐选择腹膜透析治疗,分析是优于血液透析方式会对机体残余肾功能产生损害,容易导致贫血、血流动力学、血液不稳的情况,影响治疗安全性。朱雪丽等[18]纳入终末期肾病患者,对比血液透析、腹膜透析的效果差异,显示后者疗效更满意,同时炎症因子水平、氧化应激水平、血脂水平改善更明显。贺丽娟等[19]分析持续性非卧床腹膜透析(CAPD)的临床效果,分析转铁蛋白饱和度对治疗后患者预后的影响,显示转铁蛋白饱和度≥20%组的1年生存率为97.22%, 3年累积生存率为94.22%,相较<20%组83.94%与78.83%明显更高,同时发现,年龄、前白蛋白、 Hb等是铁代谢异常的独立危险因素。靳敬伟等[20]研究也证实腹膜透析的效果优于血液透析,尤其在保护残余肾功能、控制血压、改善生活质量方面腹膜透析优势明显,分析是由于腹膜透析应用的透析膜是腹膜,能将腹腔内的血液与注入的透析液分离,可助于更有效清除毒素,维持内环境稳定,且超滤时保持连续、缓慢,能更有效去除大中分子物质,也能提供给残余肾功能有效保护。

综上可知,腹膜透析治疗老年终末期肾病相较血液透析有更好应用价值,但从临床实践经验来看,应用腹膜透析也应该综合评估适应证,确保治疗的安全性。

3 PDAP

3.1PDAP发病机制肠道细菌移位：肠道功能紊乱是接受腹膜透析治疗的患者发生革兰氏阴性菌相关腹膜炎感染的重要因素。当前随着医学技术进步,腹膜透析技术改进,由于操作导致细菌感染发生的风险明显减低。肠道细菌移位会导致细菌产物、细菌DNA、内毒素穿过肠黏膜屏障,使肠系膜淋巴结发生感染,最终导致腹膜炎;除此之外,腹膜液也会降低肠道运动功能,导致肠道菌群紊乱[21]。研究显示接受腹膜透析治疗的患者当合并低钾血症,其有更高风险发生营养不良、腹膜炎;另外发现,低钾水平会对肠道运动功能产生影响,引起肠道内细菌生长过度,引发菌群失调、细菌移位,增加腹膜炎发生风险[22]。腹膜免疫功能减退：腹膜免疫功能减退是PDAP的发病基础,不少研究均证实, PDAP会随着腹膜透析治疗持续时间延长而逐渐升高,由此可知接受腹膜透析的患者其腹腔中抗菌防御机制随着治疗时间延长逐渐减弱。PDAP发生的另一个因素被认为是腹水中调理素表达下降,调理素能结合在细菌及颗粒物质表面固定的补体受体,加快吞噬细胞的吞噬,调理素表达下降可能引起机体发生全身性细菌感染[23]。腹膜透析时间逐渐延长,患者机体腹水中IgG、 C3表达慢慢降低,尤其在腹膜透析进行至第4～6个月时,腹水中调理素活性会慢慢减低,导致细菌杀灭能力下降,最终引发腹膜炎[24]。另外,巨噬细胞是腹膜宿主防御的首道防线,主要作用于加工及提呈抗原、吞噬外来微生物。研究显示,感染发生后巨噬细胞会表现出功能障碍,促炎因子可上调,抗炎因子可下调,并且T细胞功能受损也参与其中,多种因素如高渗透压、低钙环境、颗粒性物质、透析液换液频率增加、选择乳酸盐腹透液等均会对患者腹腔T细胞功能产生影响,进而引起Th1、 Th2细胞失衡,进一步引起促炎及抗炎因子失衡,最终诱发免疫紊乱[25]。研究显示,腹膜透析时选择乳酸盐腹透液会对Th1细胞形成损失,相比之下,选择麦考糊精腹透液或者选择碳酸氢盐缓冲液能维持Th1、 Th2细胞平衡,对腹膜炎发生的预防有积极作用[26]。外源性感染风险高：外源性感染风险一方面体现在血源性感染,具体以呼吸道感染为基础的菌血症会促使血循环中的细菌进入到肝淋巴液中,最终导致细菌性腹水[27]。另一方面体现在腹膜透析操作缺乏规范性,具体表现为治疗环境未达到标准、洗手不规范、碘伏帽重复使用等。

综上可知,肠道细菌、腹膜免疫功能、外源性感染均会影响PDAP的发生,本文认为PDAP发生更大可能是不同因素共同影响的结果,因此针对发病机制的分析需注重综合性与全面性。

3.2PDAP危险因素原发疾病：当前不少研究发现糖尿病患者有很大风险发生PDAP[27],不过研究尚未阐明具体是糖尿病本身导致的,还是由于糖尿病血糖控制不佳导致的。另外有研究显示狼疮性肾炎患者发生PDAP的风险较高,疾病本身、使用类固醇激素都与疾病的发生相关[28]。但并不是所有肾病都会升高PDAP发生风险,有研究发现肾小球肾炎患者伴发 PDAP的风险与无肾小球肾炎患者相比无明显升高[29]。人口学因素：对于很多疾病而言,性别与年龄是不能被改变和避免的危险因素,研究发现与男性患者相比,女性腹膜透析患者发生PDAP的风险较高[30]。另外多项研究显示与年轻患者相比,老年患者接受腹膜透析治疗后合并PDAP的风险更高[31]。体质量指数：体质量指数(Body Mass Index, BMI)被发现与PDAP的发生存在关联,超重可能与腹膜透析治疗后发生PDAP有关。研究显示,当腹膜透析患者BMI超过30 kg/m2,伴发PDAP的风险较高[32],所以对于终末期肾病患者而言,接受腹膜透析期间也应该积极控制体质量,以降低PDAP发生风险。营养状况：有研究显示,患者合并低白蛋白血症,相较无低白蛋白血症患者,发生PDAP的风险可升高1倍,可知低白蛋白血症与PDAP的发生相关[33]。另外的研究也发现营养不良会增加腹膜透析患者PDAP发生风险,分析是由于营养不良会引起微炎症状态、贫血、低白蛋白血症,而这些症状是PDAP发生危险因素,因而会增加PDAP发生风险[34]。综上,多种因素都会影响PDAP的发生,且多为不同因素共同影响导致,临床研究中需综合考虑。

3.3PDAP防治腹膜透析置管手术预防：针对腹膜透析置管手术的预防可从术前、术中及术后方面着手,老年终末期肾病接受置管之前必须进行全面的评估,做好充分的准备,积极纠正患者水电解质紊乱以及合并的心力衰竭,使患者病情处于稳定状态;针对贫血重度患者,应该进行输血治疗,确保血红蛋白不低于80 g/L,血小板不低于100*109/L[35];另外治疗前应该指导患者将二便排尽,合并尿潴留的患者还应该做好导尿工作;必要情况下可实施腹部CT检查来排除一些影响腹膜透析效果的潜在病变如结肠憩室。相关指南建议在腹膜透析导管置入时选择抗菌药物预防性使用,可在术前1 h内使用头孢菌素1～2 g。除此之外,有学者提出腹膜透析患者接受盆腔操作时需将腹透液排空,并选择头孢呋辛等抗菌药口服以保证安全性[36]。术中的预防手段主要为严格遵循无菌操作,保证导管顺畅引流,防治向上引导出口,避免出口处汗水、细菌的聚集而导致PDAP。对于老年患者,若既往合并腹部手术史,则术中需要注意避免腹腔内脏器受到损伤。术后主要的预防手段在于保证导管的有效制动,没有紧急透析指征的患者可选择在3～4周后开始腹膜透析。对于需接受紧急透析的患者,需要先从小剂量以及卧位开始,一次剂量不能超过1 500 mL[37]。研究发现,老年终末期肾病置管后早期实施腹膜透析,能更有效保护残余肾功能,延长生存期,控制并发症[38]。腹膜透析导管及出口护理：术后5周左右需要限制腹膜透析患者的活动幅度,保证不进行剧烈运动,从而保证导管得到始终稳定的固定,防治受损、牵拉、弯折等不良情况。对于出口敷料的更换需要保证在无菌技术在完成,始终维持出口干燥,一直到伤口完全愈合[39]。本文认为可选择莫匹罗星等软膏涂抹伤口以预防感染发生,另外需要叮嘱患者术后2周内不能盆浴、淋浴,尽可能保持局部擦洗。

4 展望

针对老年终末期肾病患者,透析方式选择时应该始终坚持以患者为中心的原则,腹膜透析虽作为一种有效的透析方式,但老年患者本身合并多种基础疾病,对治疗的耐受差,更容易出现PDAP等并发症影响治疗效果及安全性。因此临床需增加对PDAP的重视程度,积极分析其危险因素,并针对性提出防范措施,从而最大程度预防PDAP的发生,达到腹膜透析治疗预期效果,帮助患者获得更好预后。