胎儿三尖瓣下移畸形超声表现及预后分析的单中心研究

武玉多，谷孝艳，何怡华

三尖瓣下移畸形（Ebstein’s anomaly，EA）是一种少见的先天性心脏病，又称为Ebstein畸形，三尖瓣发育异常是其主要的病理改变，表现为后瓣及隔瓣的位置下移，下移的瓣叶短小或缺如，由此引起三尖瓣关闭不全和（或）狭窄，偶伴有前叶发育的异常[1,2]。EA占所有先天性心脏病的病例不足1%，目前发表的文献主要是描述新生儿或婴儿期EA的产后诊断及相关超声表现，关于胎儿期EA的研究相对较少，可供参考的数据有限[3,4]。胎儿期EA患儿的总体预后较差，因此在胎儿期明确EA的诊断及预后情况对于孕产妇围产期的管理具有很高的参考价值[5,6]。综上所述，本研究中我们描述了胎儿期EA的超声心动图特征和相关预后情况，并将综合超声心动图作为EA胎儿的潜在预后因素，为围产期咨询提供更有价值的信息。

1 资料与方法

1.1 研究对象对2011年1月至2020年12月于首都医科大学附属北京安贞医院就诊的34 756例胎儿进行回顾性筛查，共确定EA患儿53例（均为单胎），其中男性35例，女性18例。纳入标准：心脏超声检查结果明确诊断为EA的患儿或尸体解剖证实的EA诊断。排除标准：超声诊断不明确或不能确定是EA的诊断或最后尸体解剖结果证实不是EA的患儿。本研究经安贞医院伦理委员会审核批准。

1.2 方法

1.2.1 仪器与方法胎儿心脏超声检查均在安静环境下进行，由经验丰富的医生使用GE Voluson E8超声设备检查，使用2D/3D容积探头，频率4~8 MHz，应用2+3 trimester条件测量。按美国超声心动图协会制定的胎儿超声心动检查相关指南进行规范化操作。

1.2.2 资料收集同时在我中心围产期数据库中收集孕妇和胎儿的产前人口统计学、临床和超声心动图相关参数。分别测量右心房（RA）、左心房（LA）、房化右心室（aRV）、功能性右心室（fRV）和左心室（LV）。在25例胎儿病例中，计算（RA+aRV）/（LA+LV+fRV）的面积比（图1），根据以上结果，将胎儿EA的严重程度分为与EA患儿预后相关的四个级别，分级内容如下：Ⅰ级＜0.5：预后非常好；Ⅱ级0.5~0.99：预后良好，生存率92%；Ⅲ级1~1.49：预后不良，早期死亡率10%；Ⅳ级≥1.5：表示预后极差，死亡率100%。入组25例胎儿中，EA严重程度分级如下：其中Ⅰ级1例，Ⅱ级20例，Ⅲ级2例，Ⅳ级2例。

图1 胎儿期EA四腔心切面图像分割标注图

1.3 统计学分析所有数据均采用SPSS 17.0统计学软件分析。建立数据库进行数据分组统计、比较分析、频数分布等描述性统计分析，通过绘制频数直方图等方法，反映统计数据和描述观测结果。数据表示为绝对频率值和/或百分比，连续数据表示为平均值±标准差（±s）和/或中位数和/或范围。

2 结果

2.1 产前超声检查结果评估53例EA胎儿的结局，孕妇年龄在17~40岁之间，平均年龄28岁。所有入组妇女均为单胎妊娠，初诊时孕周23~39周，平均孕周为28+6周，具体情况见表1。

表1 孕妇特征和EA胎儿超声心动图特征

2.2 EA胎儿的预后结果本研究入组的53例EA胎儿中13例（24.52%）在确诊后母亲选择继续妊娠，但最后仅1例胎儿出生（图2），该例患儿出生后第2d进行第一次产后超声心动图显示：三尖瓣隔叶下移畸形，三尖瓣中度反流，左心房（LA）轻微增大（图3）。新生儿无其他不适症状，建议定期复查。本研究中，EA胎儿的出生率为1.89%。其中单纯性EA胎儿16例（30.19%），合并其他畸形的EA胎儿37例（69.81%）。频数分布直方图显示：胎儿伴发畸形的孕妇最终选择终止妊娠的人数较多，红色数量对比10：30，蓝色对比6 : 7（图4）。

图2 本研究EA胎儿预后结果图

图3 胎儿期四腔心切面EA超声表现

图4 不同程度EA患儿数量分布图

3 讨论

EA是一种较少见的先天性的心脏病，其病理改变主要是三尖瓣的异常发育，使三尖瓣出现大量反流，导致出现胎儿心力衰竭、心律失常和水肿等病理表现[6,7]。胎儿期诊断的EA患儿预后不佳，死亡率高，但产前明确的诊断，对于EA患儿预后判断、出生方式的选择及产后手术方式的选择非常关键，具有很大参考价值，而胎儿期超声心动图检查是其首选[8,9]。本研究入组的53例EA胎儿均完成了产前超声心动图检查，结果显示三尖瓣隔叶和后叶下移为主，前叶偶有病变，与既往研究结论一致[7,10]。

超声心动图以方便、快速、价格低廉及无创等优势成为胎儿期检查的首选辅助工具，结合不同的检查切面，约90%以上的先天性心脏病都可在胎儿期获得准确的诊断[6,8]。本研究对53例EA胎儿进行产前超声心动图检查，均具有典型的EA超声表现，产前超声检查如发现胎儿心脏有上述表现，可产前明确诊断EA。由于这种复杂的先天性畸形具有非常多变的解剖和临床疾病谱，早期诊断可为患儿提供及时有效的围产期治疗计划，与先前研究描述产前超声对先天性复杂疾病的高检出率的研究一致，表明超声心动图值得临床推广[8,11,12]。

在胎儿期明确诊断为EA的患儿预后一般较差，总死亡率高达80%以上[13,14]。轻度EA的预后优于重度EA患儿，如合并其他疾病，预后更差，与本研究结论一致[15]。相关文献提示胎儿预后不良的因素还包括明显的胎儿水肿、心脏肥大、流出道梗阻、心胸比＞0.55。随着三尖瓣畸形时间的延长，病情逐渐加重，右心负荷增大，从而诱发右心衰竭，加重右心负担[16,17]。严重时右心面积可较左心面积增大1倍，说明胎儿预后极差，需及时治疗以保证其安全[18,19]。本研究中仅出生1例EA胎儿，死亡率为98.11%，远高于以往研究中EA患儿的死亡率，主要原因是大部分胎儿晚期出现严重的三尖瓣反流，并伴有心力衰竭的相关表现（如胎儿心包积液、腹水等），且合并畸形的胎儿占比较大，同时我中心作为母胎医学领先的三级甲等医院，接受的EA大多数多为重症患儿，虽可及时做出诊断，但在围生期救治方面可做的努力无法发挥，也是导致患儿出生率较低的一个重要原因。另一方面说明随着辅助检查技术的进步，胎儿期发现的先天性心脏病病例越来越多，高检出率也是导致死亡率上升的一个因素，但需进一步验证[20,21]。

本研究的局限性在于，虽然这是一个大型的胎儿疾病筛查队列，但EA患儿的样本量相对较小，总数有限，无法提供更为有力的结论。此外，这是一项单机构回顾性研究，许多患者是从其他中心转诊到我院，存在潜在患者选择偏倚，可能导致数据结果不能直接适用于其他中心和人群，因此仍需建立大型多中心数据队列进行深入的研究。

综上所述，胎儿期EA的发生率低且存在较大异质性，超声心动图是重要的辅助检测工具。胎儿期EA患儿的预后相对较差，了解胎儿EA的超声心动图特征及预后具有重要价值，可用于围产期妊娠咨询及救治管理。