二尖瓣成形术与二尖瓣置换术治疗风湿性二尖瓣心脏病患者病例对照研究

韩 冰 朱海文 冯世军

驻马店市中心医院(河南驻马店 463000)

二尖瓣心脏病是临床常见的心血管疾病,根据其致病因素可分为感染性、先天性、风湿性、退行性及缺血性五类,以风湿性二尖瓣病变最为常见,临床表现为二尖瓣膜开放及闭合出现异常。随着病程进展加重瓣膜钙化,已成为心律失常及心力衰竭发病的重要因素之一,威胁患者生命安全[1-2]。目前临床治疗风湿性二尖瓣心脏病以外科手术为主,二尖瓣置换术(Mitral valve replacement,MVR)及二尖瓣成形术(Mitral valveloplasty,MVP)是现阶段应用较为广泛的手术方式,由于针对瓣膜处理的方式不同,其疗效及安全性存在差异,临床针对两种术式选择仍存争议[3]。基于此,本研究选取126例风湿性二尖瓣心脏病患者予以分组治疗,旨在分析MVP和MVR的疗效及优势,以期为临床治疗提供参考。报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 本研究对象126例均为我院2019-5～2020-1收治的风湿性二尖瓣心脏病患者,根据手术方法不同分为观察组(n=63)、对照组(n=63)。观察组男29例,女34例;年龄28～69岁,平均(48.59±9.12)岁;病程1.3～7.5年,平均(4.75±1.26)年;美国纽约心脏病学会(NYHA)分级:Ⅱ级16例,Ⅲ级39例,Ⅳ级8例;二尖瓣状态:狭窄17例,关闭不全9例,狭窄合并关闭不全37例;合并症:冠心病9例,高血压11例,心房颤动36例;对照组男27例,女36例;年龄30～71岁,平均(49.36±8.13)岁;病程1.5～7.6年,平均(4.49±1.32)年;NYHA分级:Ⅱ级14例,Ⅲ级38例,Ⅳ级11例;二尖瓣状态:狭窄19例,关闭不全11例,狭窄合并关闭不全33例;合并症:冠心病8例,高血压13例,心房颤动35例;两组一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经我院伦理委员会审核批准。

1.2诊断标准 参照《心瓣膜病患者管理指南》中风湿性二尖瓣心脏病诊断标准[4];经心脏彩色、心电图、胸部X线检查确诊。

1.3选例标准 纳入标准 符合上述诊断标准;符合手术指征;无手术禁忌证;患者及家属签同意书。排除标准:合并精神异常或智力缺陷;哺乳期或妊娠期女性;凝血功能障碍患者;肝、肾功能严重异常;急性脑血管疾病患者;合并肺动脉高压、心肌缺血;术前用药影响研究结果患者。

1.4方法

1.4.1 术前评估 ①患者进行血常规、凝血功能、等相关检测。②患者均进行超声心动图观察病变范围及病因。

1.4.2 对照组 给予MVR术治疗,具体操作:患者取仰卧位,术区消毒铺巾,实施全身麻醉,建立体外循环;于胸骨正中行切口,右心房-房间隔入路观察左心房,充分暴露心脏二尖瓣,切除瓣膜病变区,置入人工瓣膜;待瓣膜功能正常后,间隔缝合房间隔切口,排出气体,开放上下腔静脉及升主动脉;清理术区,置入引流管,缝合胸腔切口;术后给予抗感染、扩血管、利尿、维持电解质平衡等对症治疗,监测生命体征,根据胸腔积液确定拔管,拔管后予以抗凝治疗。

1.4.3 观察组 给予MVP术治疗,具体操作:患者取位、麻醉同对照组;于第4肋间前外侧行切口进入胸腔,左单肺通气,沿右膈神经纵行切开心包,建立体外循环;阻断升主动脉,灌注含血停跳液保护心肌;于房间隔行切口观察左心房、二尖瓣,清除左心房血栓,解除二尖瓣狭窄;清除二尖瓣叶钙化及增厚区域,避免损伤瓣叶组织,利于瓣叶运动性恢复;采用牛心包片贴紧切开后瓣叶,并以4-0prolene线进行缝合,向上悬吊人工瓣环;确定二尖瓣无反流后,缝合房间隔切口,排出气体,开放上下腔静脉及升主动脉;术区清理,置入引流管,缝合胸腔切口。术后治疗参照对照组。

1.5观察指标 (1)比较两组围术期指标,包括手术时间、术中出血量、体外循环时间、呼吸机辅助时间、住院天数。(2)对比两组心功能;采用荷兰皇家飞利浦公司生产的Philips Sonos7500型超声心动图检测患者手术前后左心房内径(LAD)、左心室收缩末期内径(LVEDD)、左心室舒张末期容积(LVEDV)、左心室射血分数(LVEF)。该检测由同一组经验丰富的检验师按照操作要求进行。(3)对比两组并发症发生情况,包括肺部感染、新发心颤、切口愈合欠佳及低心排血量等。

2 结果

2.1两组围术期指标比较 观察组手术时间、体外循环时间高于对照组,术中出血量、呼吸机辅助时间及住院时间均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组围术期指标比较

2.2两组心功能指标比较 术前两组LAD、LVEDD、LVEDV、LVEF比较,差异无统计学意义(P>0.05);术后两组LAD、LVEDD、LVEDV较术前降低,LVEF较术前升高,且观察组LAD、LVEDD、LVEDV低于对照组,LVEF高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组心功能指标比较

2.3并发症情况 观察组并发症发生率6.35%(4/63)低于对照组19.05%(12/63),差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组并发症发生率比较n(%)

3 讨论

心脏瓣膜病变是风湿性心脏病最主要的表现形式,其发病机制是心脏瓣叶纤维化,抑制其腱索融合,心脏瓣膜出现硬化、钙化现象,影响瓣膜功能,导致瓣膜狭窄或关闭不全,随着病情进展,可引发多种急性心血管疾病[5]。二尖瓣疾病是心脏瓣膜病变最常见的表现形式,临床治疗以手术为主[6]。MVR是目前临床治疗二尖瓣疾病最常用术式,其原理是置换二尖瓣病变区域瓣膜,恢复患者心功能,由于二尖瓣瓣膜粘连、钙化严重,瓣膜置换后需服用抗凝药物,增加出血、血栓发生风险,且术后长期服用抗凝药物可影响患者远期生存时间[7]。相关研究显示[8],MVP可弥补MVR缺陷,可有效提高手术效果及安全性。

随着医疗技术发展,心脏瓣膜手术不断改进,MVP逐渐完善,已成为临床治疗风湿性二尖瓣病变相对成熟的手术方案,其治疗原理是清除二尖瓣膜钙化及病变组织,最大限度保留二尖瓣瓣膜组织,降低对左心室功能的影响;低温法能降低对心脏瓣叶的限制,使瓣叶最大可能恢复其原始功能;而术中瓣环悬吊可增大心脏瓣叶重叠和开放面积,增强二尖瓣叶作用,解决血液循环动力不足,从而促进心脏功能恢复[9]。同MVR术相比MVP具有以下优势[10]:可保留自身二尖瓣叶及瓣下结构,利于维持心脏几何形态,能保护左心室功能;避免术后抗凝药物长期服用,降低并发症发生风险及改善生存质量。为了确保手术效果,结合既往研究[11-12],本研究认为应严格控制该术适应症,如瓣膜以轻度纤维性增生为主,瓣膜钙化面积<整体面积1/3,病变组织剔除后不影响其活动等,避免行无效手术,增加患者心理负担。

本研究显示,同对照组对比,观察组术中出血量、呼吸机辅助时间及住院时间均低于对照组,提示MVP术在降低手术损伤,缩短恢复时间方面有优势。而手术时间、体外循环时间均高于MVR术,与相关研究一致[13],其原因在于该术式操作较为复杂,需长时间阻断及多次修复。本研究提示术后两组LAD、LVEDD、LVEDV、LVEF较术前均得到改善,且观察组改善程度均优于对照组,提示MVP术能减轻手术创伤,利于心功能恢复。本研究还发现,MVP术能降低术后并发症发生风险,提高手术安全性。

综上可知,两种术式治疗风湿性二尖瓣心脏病患者均有良好的临床效果,但MVP能减少术中出血,改善心功能,促进病情恢复,减少术后呼吸机辅助时间及住院时间,且能降低并发症发生风险。