基于患者路径的耐多药结核病诊疗结局及其影响因素的分析

任艳丽　陈彬　蒋健敏

摘要：耐多药结核病（MDR-TB）已成为全球结核病防治工作的主要挑战之一。尽管我国MDR-TB防治工作已开展多年，但治疗成功率提升缓慢，提示在防治工作质量上可能存在管理的不足。因此，基于患者路径来分析MDR-TB防治现状是十分必要的。本文总结了在诊疗路径中的MDR-TB患者脱失现状和在全路径中影响患者转归的因素，为MDR-TB防控提供参考。

关键词：耐多药结核病；患者路径；影响因素；结核病

中图分类号： R183.3文献标志码： A文章编号：1000-503X（2023）02-0178-07

DOI：10.3881/j.issn.1000-503X.14972

Diagnosis and Treatment Outcomes and Influencing Factors of Multidrug-Resistant Tuberculosis Based on Patient Pathway

REN Yanli CHEN Bin JIANG Jianmin1，2

ABSTRACT：Multidrug-resistant tuberculosis （MDR-TB） has become one of the major challenges in the global tuberculosis （TB） control.Despite years of efforts on MDR-TB control，the treatment success rates in China have increased slowly，which indicates possible deficiencies in the management of prevention and control work.Therefore，it is necessary to analyze the current status of MDR-TB prevention and treatment based on the patient pathway.This review summarizes the current drop-out situation of MDR-TB patients in the diagnosis and treatment pathway and the factors affecting patients outcomes in the whole pathway，so as to provide a scientific reference for the prevention and control of MDR-TB.

Key words：multidrug-resistant tuberculosis；patient pathway；influencing factors；tuberculosis

Acta Acad Med Sin，2023，45（2）：178-184

结核病是由结核分枝杆菌引起的慢性传染性疾病，也是伴随人类历史最长，造成人类死亡最多的慢性传染性疾病，历史上将结核病称为“白色瘟疫”［1］。自21世纪初，全球大约有1/3的人（20亿人）感染结核菌［2-3］。在全球30个结核病高负担国家中，我国结核病发病数排第2位，居印度之后［4］。耐多药结核病（multidrug-resistant tuberculosis，MDR-TB）是指结核病患者感染的结核分枝杆菌体外被证实至少对异烟肼、利福平耐药。异烟肼和利福平作为一线抗结核药物，对结核病的治疗起到了重要作用，这两种药物耐药会造成结核病非常难以治愈［5-6］。根据世界卫生组织发布的《2021年全球结核病报告》估算［4］，2020年全球新发结核病患者为990万（2019年996万），发病率为127/10万（2019年130/10万）；我国2020年结核病新发患者数为84.2万（2019年83.3万）［7］，发病率为59/10万（2019年58/10萬），诊断出耐多药/耐利福平结核病患者为1.6万（2019年1.8万），接受治疗的耐多药/耐利福平结核病患者为1.3万（2019年1.3万）。

根据世界卫生组织报告推算，我国MDR-TB确诊患者中，只有81.07%（13 250/16 343）接受治疗；而接受治疗的患者中，只有67.66%（8960/13 250）完成疗程或治愈［4］。从MDR-TB的特点来看，它具有诊断复杂、治疗时间长、治疗难度大、治疗费用高、治愈率低、病死率高、患者精神压力大等特点［8-10］。由于耐药筛查花费的时间更长，会导致MDR-TB患者在社区中的传播时间长，增加在人群中的危害，甚至也有可能造成院内或社区感染［11］。而MDR-TB的治疗周期一般在9～24个月，相比于普通结核病诊疗路径更长，因为疗程长、难度大，患者较难坚持，当患者拒绝治疗或者失访时，会造成患者脱失，形成很大的治疗队列缺口［12］，也会造成一定的社会传播风险。

现阶段，对于MDR-TB诊断和治疗的研究大多数是直接将患者治疗结局作为目标来分析，而基于患者诊疗全路径的诊疗质量评估研究开展较少。目前已开展的质量评估主要是从供方角度出发，而忽略了患者在诊疗路径上的需求及其满足情况［13-14］。通过对MDR-TB患者诊疗路径现况和转归影响因素的分析，并进行针对性干预管理，可以降低患者失访率，提高MDR-TB治愈率。本文将对患者诊疗路径的结局及影响因素分析方法进行阐述，根据患者路径来分析影响MDR-TB诊疗结局的因素，希望通过总结基于患者诊疗路径的质量分析研究来为我国提升MDR-TB防治工作质量管理提供更多的科学依据。

基于患者诊疗路径的结局及影响因素的分析方法

目前文献多见的基于诊疗路径的结局及影响因素的分析方法有流向级联模型（patient cascade model，PCM）和患者路径分析（patient-pathway analysis，PPA）。PCM又叫洋葱模型，最初较多应用于艾滋病患者治疗级联分析［15-16］。有学者将PCM应用于结核病诊疗质量分析，总结出结核病的流向级联模型，其中主要级联包括结核病感染和发病的患者、寻求诊疗的患者、接受结核病检测的患者、诊断出结核病的患者、开始接受结核病治疗的患者以及治疗成功的患者等，同时确定出每一阶段有多少患者脱失，并由此勾画出患者级联洋葱图（图1）［17-19］。PPA主要用于评估患者寻求诊疗与结核病诊疗服务提供之间的一致性，描述了结核病患者从最初就诊到结局所经历的步骤及每一步完成的比例［20］。PPA的结果揭示了患者在就医、诊断、接受治疗和持续治疗方面的差距，是一种以患者为中心的方法，分析结果不仅可以推动优化资源配置，而且可以推动诊疗质量持续性的改善，最终降低结核病发病率并拯救更多生命［21］。Hanson等［20］的研究奠定了PPA的方法学基础，提出PPA主要包括的环节要素为：患者首次寻求诊疗的卫生机构级别和患者就诊比例、各级别卫生机构的诊断覆盖率、首诊时患者确诊的比例、各级别卫生机构的治疗覆盖率、首诊时患者获得治疗的比例、报告的地点以及治疗的结果等。

和诊疗过程，而治疗随访路径主要是在患者纳入治疗后到产生治疗结局的过程。

本文整合了研究MDR-TB级联分析的文章中每一阶段的数据（图2）［22-26］，尽管数据来自不同的国家，但是都可以反映出在级联每一阶段脱失的患者比例，有大约20%出现症状的患者没有接受耐药筛查，接受耐药筛查的患者有一半没有确诊为MDR-TB，而在确诊为耐多药结核后，大约30%患者没有接受治疗，还有一半的人在从开始接受治疗到最后治疗成功的阶段脱失了。目前在我国，每个阶段的患者脱失比例还缺乏系统性的分析。

确诊前路径 患者在确诊为MDR-TB前的路径包括：（1）症状出现；（2）寻求诊疗；（3）确诊结核；（4）耐药筛查；（5）确诊为MDR-TB。在这些路径中，每一阶段的患者数量是逐渐减少的。据世界卫生组织估计，全球每年有410万结核病患者没有报告，占所有病例的41%［4，27］，这种情况常常发生在PCM的第1阶段，患者可能由于开始出现的症状不严重，或者由于经济、地理位置因素和卫生知识不够而推迟了就医，甚至脱失［20］。更为严重的是患者首次就医没有被诊断出的MDR-TB患者比例高达59.0％，导致大多数耐多药结核患者在这一阶段也脱失了［25］。有研究通过PPA分析发现大约36%的患者是从私营医疗机构开始接受诊断的，但通常在私营医疗机构的耐药诊断技术覆盖面是有限的，因此许多患者在私营医院没有确诊。同时，只有26%的患者在诊疗开始时进行了痰涂片显微镜检查，另外大部分机构不进行耐药筛查也导致了部分耐药结核病患者未被发现，有报道称大约83%的耐多药结核患者诊疗信息存在部分缺失，这些都是耐多药结核患者脱失的原因［28］。

治疗随访路径 MDR-TB患者在确诊后从治疗开始的路径包括：（1）纳入治疗；（2）治疗6个月末的疗效；（3）完成治疗；（4）1年后无复发。在从确诊到接受治疗的阶段，经不同地区和国家的综合评估，患者脱失的比例大约是30%（图2），部分患者因为治疗延误造成了脱失，早期患者脱失是導致结核病治疗效率降低的主要因素之一［2］。在赞比亚，从开始接受治疗到治疗成功阶段，耐药结核患者脱失的比例是22%，而在印度最后只有10.6%的MDR-TB达到无复发的存活［22-23］。

MDR-TB患者在路径节点脱失的影响因素

通过患者诊疗路径分析，研究者可以更加直观地看到各个阶段的患者脱失情况以及在结核病服务提供上的最大差距，笔者将从诊疗路径的主要环节对MDR-TB转归的影响因素情况进行分析（表1）。

就诊前脱失及影响因素 患者从出现症状到寻求诊疗主要是受到患者社会经济条件、社会歧视、对结核病的认知、医疗资源配置和患者对当地医院的信任度等因素的影响，部分患者会担心因为结核病无法出入一些场所而不去寻求诊疗，也有部分患者对结核病的了解较少，认为长期慢性咳嗽等症状问题不大，不需要治疗（表1）。我国普遍存在出现疾病症状后患者进行自我医疗的现象，而自我医疗的行为受到各种经济和社会因素的影响［29］。有研究显示，在郊区尤其是偏远的农村地区，交通偏远是导致患者不去就诊的重要原因，且年纪越大越容易因为担心拖累子女、社会歧视或异地报销困难的原因发生就诊延迟甚至不去就诊，患者常在症状出现的初期因为症状较轻或者经济困难而不去就诊，直到病情严重才去就医［30-31］。

耐药确诊前脱失及影响因素 从患者就诊到确诊为MDR-TB，医疗机构的能力、医生的诊断水平、结核病检查设备的应用等都是影响这一阶段的因素（表1）。Masini等［32］在一项研究中通过PPA来评估患者需求和结核病诊疗服务在不同医疗机构之间的一致性，发现将近一半的患者在开始寻求诊疗时是在不具备结核病诊断和治疗能力的医疗机构。各个医疗机构水平的诊疗可及性存在明显差异，这极有可能导致患者的脱失或诊疗延迟。在国内，张文宏等［33］在一项研究中通过PPA来分析长时间诊断延迟（long diagnostic delay，LDD）的原因，结果发现在首诊时同时进行痰涂片、培养和Gene Xpert MTB/RIF有助于避免 LDD。大多数患者在初次就诊时未能确诊，首诊时去低级别医疗机构的患者LDD的风险更高，因为低级别医疗机构缺乏必要的结核病实验室设备。在一项利用标准化患者来研究医生对结核病治疗管理水平的研究中提到，医生的诊断水平也会对患者的脱失造成影响［34］。

治疗前脱失及影响因素 耐多药结核患者在确诊后，下一步不会接受治疗的影响因素主要包括对疾病的认知、治疗时间冲突、诊断延迟、缺少人文关怀、交通、经济负担、社会耻辱和歧视、家庭支持与社会支持等（表1）。患者对结核病知识和诊治的不良认知和不信任会阻碍患者接受正确治疗服务的坚持能力［35］，复治患者的信任感也因此会下降。长时间的交通不便以及缺乏适当的患者关怀，尤其是就医困难的农村贫困地区，是导致患者放弃治疗的重要原因，不能获得家庭支持也是导致患者放弃治疗的原因之一［36］。

療程中脱失及影响因素 大约有一半的患者不能从接受治疗坚持到治疗成功（图2）。在接受MDR-TB治疗的患者中，有多达80%的人在治疗期间发生药物不良反应，包括恶心呕吐、皮肤变色、甲状腺功能减退和肾功能衰竭等。而医务人员对这些不良反应的监测和管理也是有限的，同时也有患者表示他们没有被告知可能存在药物不良反应［35，37］。另外，放弃治疗也可能与接受耐药结核病治疗的经历有关，包括患者所面临的耻辱和歧视造成的心理困扰、经济困难，失去工作、住房和家庭支持。这种歧视通常是内化的，会增加人们的羞愧和内疚，进一步导致心理健康状况恶化［38-39］。在一个复杂的卫生系统中提供的结核病服务通常是不同的，医疗机构的能力、政策和文化环境也可能影响患者的治疗。比如在印度，68%的患者不能接受政府医疗机构的治疗，宁愿自己在私人诊所治疗和购买药物［40］，而在私营部门接受治疗的患者，大部分不能完成疗程［41］。Vega等［42］在一项研究中表示精神疾病也是MDR-TB治疗管理中的不利因素。

总结和展望

MDR-TB患者的诊疗是一个长周期的过程，且在每个阶段影响治疗结局的因素众多，基于患者路径的诊疗结局和影响因素分析方法比以往仅对结局分析的方法更加全面，纳入的节点和考虑的因素更多，可以充分地了解每个患者从最初寻求诊疗到治疗完成的情况，发现其他传统方法无法发现的影响因素，从而可以提供优质的结核病卫生服务，满足新时代高质量发展新要求。当然，应用基于患者路径的分析方法做研究时也要根据实际获得的信息做出相应地调整，例如缺少部分患者诊疗信息时就可以缩减患者路径中的节点，信息比较全面时也可以适当增加患者路径中的节点。

通过现场实地调查和医院信息系统等手段尽可能多的获得患者流向和路径数据，并对其中关键因素进行抓取和分析。要因地制宜，结合实际，精准施策，加大MDR-TB的防治与研究力度，不断提升MDR-TB防治水平和质量，通过加强患者管理和感染控制工作来提高患者治愈率和治疗成功率。通过有效防控MDR-TB，促进高质量结核病卫生服务体系构建，避免因病返贫，减少医疗负担，助力共同富裕。

参 考 文 献

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（收稿日期：2022-03-07）

基金項目：国家卫生健康委科学研究基金-省部共建计划重点项目（WKJ-ZJ-2118）