供需双方视角下社区全科医疗服务的开展初探

李如然　张扬　沈菲　葛许华

摘要：目的 通过供需双方异同点，提出改善针对功能社区的全科医疗服务方案建议，引导功能社区人群高效利用社区全科医疗服务资源，纳入分级诊疗管理。方法 自行设计中青年、全科医生两份调查问卷，于2021年7月采用分层随机抽样方法分别进行问卷调查，运用SPSS 20.0统计软件进行数据分析。结果 双方对未签约家庭医生的主要原因认知一致，分别是对全科医生不了解和面对面沟通机会少；服务形式双方认知一致，均对微信、门诊面诊、互联网医疗接受度高；服务内容双方认知有差异，中青年需求度排名前3名的是上级医院预约挂号及转诊，用药指导，中医推拿、针灸等，全科医生自评供给力最高的是个性化体检项目指导及报告解读，最低的是中医推拿、针灸等。结论 供需双方的需求和供给存在异同点，建议从鼓励全科医生走进功能社区、增进了解、精准服务形式、改善服务内容、增强服务特色分步推进对功能社区的全科医疗服务。

关键词：功能社区；全科医生；中青年；医疗服务需求；签约

中图分类号： R197.323 文献标志码： A 文章编號：1000-503X（2023）02-0245-06

DOI：10.3881/j.issn.1000-503X.15125

Development of General Practice in Communities From the Perspective of Supply and Demand

LI Ruran1，2，3，ZHANG Yang SHEN Fei4，GE Xuhua1，2

Academic Department of General Practice，School of Medicine，Tongji University，Shanghai 200092，China

2Department of General Practice，Yangpu Hospital，School of Medicine，Tongji University，Shanghai 200090，China

3Yuyuan Community Health Service Center，Huangpu District，Shanghai 200010，China

4Yinhang Community Health Service Center，Yangpu District，Shanghai 200438，China

Corresponding author：GE Xuhua Tel：021-65690520，E-mail：gexuhuaxzyy@aliyun.com

ABSTRACT：Objective To put forward suggestions for improving the scheme of general practice for functional communities from the perspective of supply and demand，guide the efficient use of the resources of general practice by the communities，and incorporate the general practice of communities into hierarchical diagnosis and treatment management.Methods In July 2021，stratified random sampling was employed to conduct the questionnaire surveys of the young and middle-aged （demand side） and the general practitioners （supply side），respectively.SPSS 20.0 was used for data analysis.Results The two sides had the same cognition about the main reasons for not signing a contract with a family doctor，which were the lack of knowledge about general practitioners and the lack of face-to-face communication opportunities.They had the same response about the form of services，with high acceptance of medical services via WeChat，outpatient consultation，and the internet.There were differences in service content between the two sides.The top three demands of the young and middle-aged were appointment registration and referral in superior hospitals，medication guidance，and massage，acupuncture，and moxibustion.The top service self-rated by general practitioners was personalized guidance and report interpretation of physical examination，and the bottom was massage，acupuncture，and moxibustion.Conclusions The general practice varies between the demand and supply sides.General practitioners should be encouraged to enter and learn functional communities and provide personalized services，thus improving the general medical service in functional communities.

Key words：functional community；general practitioners；the young and middle-aged；demand for medical services；signing

Acta Acad Med Sin，2023，45（2）：245-250

功能社区是不同于生活社区的概念，指由学校、党政机关、企事业单位、商务楼宇等相同处境或相同职能人群构成的社会群体，是富有生产力的人群聚集场所，以在职中青年（20～59岁）比例为重［1-5］。市区商务楼宇密集，功能社区人口基数大，不少市区社区卫生服务中心已开展针对功能社区的医疗服务，但首诊社区、签约社区率低，功能社区人群未能高效利用社区全科医疗服务资源，影响分级诊疗制度的推行落实。单向的需方调查提出的部分需求可能全科医生并不擅长或供给意愿不强，可实施性降低，且现行签约优惠政策对功能社区人群缺乏针对性。供给理论提示，产品的供给特性是供给能力和供给意愿的统一［6］，全科医生是一种特殊的“产品”，其个体供给意愿和服务供给能力会直接影响医疗服务实施的质量［7］。因此，本研究针对服务供给实施侧—全科医生及服务接受侧—功能社区代表人群：在职中青年人群（20～59岁）进行双向问卷调查，从供需双方视角查找开展功能社区全科医疗服务的问题并提出改善针对功能社区的全科医疗服务方案建议。

对象和方法

对象 2021年7月上海市黄浦区功能社区5种职业类型（办公室职员、商业服务人员、专业技术人员、机关事业单位人员、国企私企管理者）的20～59岁在职人员（功能社区概念较广，参考相关文献进一步设定5种职业类型、年龄20～59岁的功能社区人群分类，精细调查对象，使涉及面较广且均衡，亦方便调查）［8-10］和上海市黄浦区注册全科医学的在职全科医生。

方法 参考相关文献资料如《中国公民健康素养调查问卷》、《上海市家庭医生签约服务规范（2020版）》、Kano需求模型［11］、家庭医生签约服务内容等，结合面对面访谈、预调查及功能社区人群特点，自行设计中青年、全科医生问卷。问卷内容包含基本人口学特征、未签约家庭医生原因、医疗服务形式、内容的异同点对比。问卷评分项以李克特五级量表开展。抽样方法采用分层随机抽样法。问卷发放对象包括黄浦区功能社区中青年人群和全科医生。中青年人群发放中，本研究将上海市黄浦区功能社区20～59岁在职人员作为一个总体，不包含社区卫生服务中心的全科医生。2021年7月，抽取黄浦区9个居委辖区作为样本调查地区，按比例抽样研究对象，在每个居委辖区随机抽样78人。每个样本区调查所选居委辖区内的5种职业类型单位的5个样本点（派出所、城管、学校、医院、街道办事处、居委会、药房、酒店、餐馆、国企、私企、健身房、书店等）发放问卷703份，回收有效问卷670份，有效回收率为95.3%。全科医生发放中，随机数字抽取黄浦区10家社区医院的7家为样本调查地区，按比例抽样研究对象，在每家社区医院随机抽取14～15名全科医生，共发放问卷102份，回收有效问卷90份，有效回收率為88.2%。调查前相关调查员统一学习培训，开展问卷调查前向调查对象说明研究目的和意义。调查对象自行手机问卷星填写问卷，填写过程中有疑问的地方调查员指导解疑，填写后再由调查员检查资料完整性和真实性。根据问卷回答的时间、逻辑情况进行质控，每份问卷通过手机问卷星填写后均有ID号码，数据统计分析时检查无重复ID填写。

统计学处理 运用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计量资料首先进行正态性检验及方差齐性检验，若符合正态分布及方差齐性，用均数±标准差表示，进行t检验或方差分析，否则用中位数（四分位间距）表示，进行秩和检验；计数资料用例数（百分比）表示，进行卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

人口学特征 被调查的功能社区在职中青年文化程度以本科学历为主，本地户籍人士为主，医疗保险支出以某市城镇职工医疗保险占比最多，日平均工作时间8～10 h占比最大，自我健康状态评价以较好和一般为主（表1）。被调查的全科医生以31～40岁占比最多，学历本科及以上占比97.1%，中级职称为主，工作年限10～20年占比最多，经过全科转岗培训和全科规范化培训的比例相近（表2）。

未签约原因认知状况 影响中青年未签约的最主要原因是“对全科医生不了解”（29.60%），其次是“无医疗服务需求”（20.10%），而经济因素（2.20%）及全科医生技术水平（2.20%）对未签约人群影响最小。全科医生认为影响中青年人群未签约家庭医生的最主要原因是“中青年患病率低，社区就诊次数少，面对面沟通机会少”，评分为4.02分（1分：完全无关联，2分：有点关联，3分：一般关联，4分：比较关联，5分：特别关联）。

中青年-全科医生对服务形式、内容的需求-供给对比 采用自评分，选项为1～5分，数值越大表示需求度越高，供给力越强，服务供给意愿越强。

服务形式：中青年需求排名前3名的服务形式分别为微信、门诊面诊、互联网医疗，评分最低的服务形式为电子邮件。中青年在以微信（P<0.001）、电话咨询（P<0.001）、上门服务等服务形式的需求评分均高于全科医生（P<0.001），差异有统计学意义。而对于门诊面诊、互联网医疗、电子邮件等服务形式，中青年和全科医生的需求差异均无统计学意义（P均＞0.05）（表3）。

服务内容：中青年排名前3名的服务内容是对上级医院预约挂号及转诊绿色通道，用药指导，中医推拿、针灸等。在基本诊疗服务，上级医院预约挂号及转诊绿色通道，中医推拿、针灸等，急救服务等服务内容上，中青年的需求度评分均高于全科医生（P均<0.001）；中青年和全科医生在用药指导、健康管理、个性化体检项目指导及报告解读等方面的需求度评分差异均无统计学意义（P均＞0.05）（表4）。

讨 论

本研究显示上海市黄浦区功能社区在职中青年呈现出劳动力年轻化、有活力、高素质从业者多、稳定性好、医保享有率高等特点，是优质的签约对象，利于进行推动政策的实施、持续性服务。其自我健康状态评价多为一般和较好，但大多数日平均工作时间8～10 h，表明其患病率少，亚健康危险因素存在，有疾病预防和健康保健需求。本研究未签约率约79%，表明全科医生在功能社区拓展签约服务大有市场。而且黄浦区全科医生职业成熟度较高，资源相对丰富，国际上建议全科医生每人需负责签约2000名居民［12］，而本研究黄浦区全科医生签约人均不足2000人。该区全科医生在册共212人，要求每万名居民配备2～3名全科医生，该区截至2021年12月底实有总人口数51万，对应全科医生102名，其数量和服务能力能够在现有服务基础上进行拓展，应对功能社区人群医疗服务需求。

拓展功能社区人群的家庭医生签约是实现分级诊疗的重要手段，有助于满足群众日益增长的长期连续健康照顾需求，均衡医疗卫生资源，改善就医环境，和谐医患关系，改变我国目前“看病难、看病贵”的现状。引导签约纳入管理不是一蹴而就的事情，应分步推进。

第一步，供需双方对比未签约家庭医生的原因认知一致，主要在于缺乏了解和沟通，建议鼓励全科医生走进功能社区，增进了解。2019年9月邱艳等［13］通过对1000名社区居民（20～59岁）对全科医生认知度及需求进行调查问卷，结果表明17%的社区居民完全没听说过有全科医生。在需求方面50%的社区居民不清楚，看全科医生素质而定，提示我国现状是社区居民对全科医生缺乏认识，签约需求不高［14］。上海市北外滩街道抽样调查显示中青年人群社区就诊比例为40.72%［15］，大部分中青年未就诊过社区医院，对社区的利用度偏低。家庭医生签约已推广数年，仍旧有绝大部分人不了解该政策，表明宣传的力度和深度远远不够。而且目前存在观念误区，中青年认为全科医生是针对老年人、慢病人群，只有患病才看医生，不知道全科医生有预防保健、健康管理等职能，不知道其需求度排名前两名的上级医院预约挂号及转诊、用药指导也属于医疗服务需求，在签约服务内容里。本研究显示中青年日平均工作时间长，与全科医生工作时间多有重合，且医学是一个专业性很强的学科，非医学专业的人员难以正确认识和理解自身存在的医疗需求及保健知识，不会主动去寻求全科医生指导，因而鼓励全科医生发挥主观能动性，积极创造两者间的沟通机会，化被动为主动，通过社区卫生服务中心与企业、党建班子搭建的平台，走进功能社区，定期在功能社区坐诊及健康宣教，做好对全科医生及家庭医生签约制度的宣传介绍，增加面对面沟通机会，提高人群的认知水平，让中青年充分了解签约家庭医生的权益和相应义务，全科医生的专业范围以及自身存在的医疗服务需求，也能让全科医生更好了解功能社区人群的医疗需求，为后期开展工作打下基础。

第二步，供需双方对比服务形式的需求一致，均对微信、门诊面诊、互联网医疗接受度高，建议精准服务形式，线上线下相结合。功能社区卫生服务应该是利用现代网络技术、通信技术，提供医疗服务、医疗延伸服务和健康教育［16］。微信和互聯网医疗都属于信息科技发展的产物，中青年人群较老年人更能熟练操作使用科技产品和网络资源，这是与生活社区老年人群的明显差异。全科医生应与时俱进，熟练掌握线上诊疗技能，通过线上诊疗吸引中青年后期线下社区就诊。基于医生角度，门诊面诊更为便利，更能保证诊疗的准确性、安全性，故面诊仍是主流形式。电话咨询需求度较低，这可能与目前电信诈骗、骚扰电话较多，陌生号码难以分辨故电话咨询需求靠后。中青年多为亚健康人群，多无在家治疗需求，出行方便，故上门服务需求度较低。而且广州的一项针对社区医护人员对上门服务的调查研究表示，63%的人员表示担心上门服务产生的医疗风险，提供上门服务的意愿不高［17］，这和本研究结果一致。评分最低的服务形式为电子邮件，可能与电子邮件不是主流通信习惯、回复不及时相关。因而目前的服务形式提供不在于丰富供给方式，而在于精准供给形式，建议以门诊面诊为基础，辅以线上诊疗如微信、互联网医疗。

第三步，供需双方对比服务内容的需求和供给力有差距，建议改善服务内容，增强服务特色。对比供需差距，取长补短：（1）依据功能社区中青年人群的患病特点和需求，有针对性地定期开展全科医生专业能力继续教育培训及考核，跟诊全专门诊，加强全科医生在基本诊疗服务的常见病诊治能力，以及对企业员工开展现场急救知识的培训，提升转诊流程的处置能力；（2）中青年人群对中医的认可度及需求度高，可增强中医特色服务。一项针对办公室人员腰痛患病率康复相关因素分析的研究表明，办公室人员对治疗腰痛最认同的方法是中医推拿按摩，占比54.6%［18］。但全科医生对中医推拿、针灸等自觉供给力评分最低，这与长期以来的医学生培养有关，不论是转岗培训还是规范化培训的全科医生，多为西医临床医学专业，中医规培全科医生较少。因而加强中医方向全科医生人才队伍建设迫在眉睫，可考虑引导中医专业医生转岗培训全科医学，西医专业全科医生学习中医项目，增加中医规培全科的学员人数等多种手段。（3）增强社区资源，提高社区就诊、签约的吸引力。建议增加社区平台上级医院号源，社区转诊更为便捷的流程，增加上级医院专家定期坐诊社区时间、次数，以及加大医保支付政策社区倾斜力度等。一项针对法国全科医生的研究表明卫生系统立法和国家健康计划报销是转诊的重要决定因素［19］。（4）当前功能社区人群签约仍旧是沿用之前签约功能社区老年人、慢病患者的相关优惠政策，如慢病长处方、延伸处方、老年人体检等，对中青年亚健康人群无太大必要，导致对签约中青年宣讲吸引力不大。可参照实践的差异化服务得到的反馈不断完善签约服务内容，如保留中青年需求度高的上级医院预约挂号及转诊绿色通道，再增加如中医特色服务相关优惠政策。全科医生自觉供给力最高的是个性化体检项目指导及报告解读，应继续保持这一服务内容的供给力，同时做好体检后健康管理，真正为签约居民提供连续的追踪与服务。

参 考 文 献

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（收稿日期：2022-05-17）

基金项目：上海市医药卫生发展基金会课题（SE1201933）、2020年度黄浦区卫生健康系统科研（临床）项目-青年项目（HLQ202017）和2021年同济大学研究生医学教育管理专项（2021YXGL14）