开放手术重建颅外段椎动脉的疗效分析

杨根欢　廖鹏志　汪岩　贾玉龙

摘要：目的 探讨开放手术重建颅外段椎动脉的临床疗效并总结其治疗经验。方法 收集首都医科大学附属北京天坛医院血管外科2018年9月至2022年6月应用开放手术重建颅外段椎动脉的15例患者的临床资料，回顾性分析椎动脉不同部位病变的治疗策略、手术的适用范围、临床疗效及相关并发症。结果 11例行椎动脉V1段-颈总动脉转位术、2例行椎动脉V1段内膜剥脱术、2例行椎动脉V3段-颈外动脉搭桥术或转位术。手术时间120～340 min，中位手术时间240 min。术中出血50～300 ml，中位出血量100 ml。颈总动脉阻断时间12～25 min，中位阻断时间16 min。围手术期均无心脏意外、脑过度灌注综合征、脑出血及淋巴漏的发生。术后脑梗死1例，不完全性Horner综合征3例。15例患者获随访4～45个月，中位随访时间26个月。随访期间吻合口及桥血管均通畅，无新发脑梗死，无颅内缺血表现。结论 开放手术重建颅外段椎动脉安全可行、效果确切，需根据不同病变部位采取个体化的重建策略。

关键词：手术治疗；血管重建；椎动脉狭窄；椎动脉闭塞

中图分类号： R654.3文献标志码： A文章编号：1000-503X（2023）02-0251-06

DOI：10.3881/j.issn.1000-503X.15171

Clinical Effect of Surgical Reconstruction of Extracranial Vertebral Artery

YANG Genhuan，LIAO Pengzhi，WANG Yan，JIA Yulong

ABSTRACT：Objective To evaluate the effect of surgical reconstruction of extracranial vertebral artery and to summarize the experience.Methods The clinical data of 15 patients undergoing surgical reconstruction of extracranial vertebral artery from September 2018 to June 2022 were collected.The operation methods，operation duration，intraoperative blood loss，operation complications，and relief of symptoms were retrospectively analyzed.Results Eleven patients underwent vertebral artery （V1 segment） to common carotid artery transposition，two patients underwent endarterectomy of V1 segment，two patients underwent V3 segment to external carotid artery bypass or transposition.The operation duration，intraoperative blood loss，and blocking time of common carotid artery varied within 120-340 min，50-300 ml，and 12-25 min，with the medians of 240 min，100 ml，and 16 min，respectively.There was no cardiac accident，cerebral hyperperfusion syndrome，cerebral hemorrhage or lymphatic leakage during the perioperative period.One patient suffered from cerebral infarction and three patients suffered from incomplete Horners syndrome after the operation.During the follow-up （4-45 months，median of 26 months），there was no anastomotic stenosis，new cerebral infarction or cerebral ischemia.Conclusion Surgical reconstruction of extracranial vertebral artery is safe and effective，and individualized reconstruction strategy should be adopted according to different conditions.

Key words：surgical treatment；revascularization；vertebral artery stenosis；vertebral artery occlusion

Acta Acad Med Sin，2023，45（2）：251-256

顱外段椎动脉是椎基底动脉系统的入颅血管，主要供应脑干、小脑以及大脑枕叶。椎基底动脉系统也称为颅内后循环。研究表明约25%的缺血性卒中发生在后循环［1］。后循环卒中的死亡率为20%～30%［2］。可见，后循环卒中的发生率虽低于前循环卒中，但后循环卒中的死亡率却远高于前循环卒中。因此，临床上颅外段椎动脉病变需给予足够重视。尽管血管腔内治疗是目前重建颅外段椎动脉的重要手段，但对于无法行腔内治疗、腔内治疗风险高或腔内治疗失败的病例，开放手术重建仍是适宜的选择。本研究回顾性分析首都医科大学附属北京天坛医院血管外科2018年9月至2022年6月应用开放手术重建颅外段椎动脉的15例患者的临床资料，探讨开放手术重建颅外段椎动脉的效果和经验。

资料来源 回顾性分析首都医科大学附属北京天坛医院血管外科2018年9月至2022年6月应用开放手术重建椎动脉的患者15例。其中男12例、女3例。年龄38～81岁，中位年龄为63岁。动脉粥样硬化性病变14例、大动脉炎1例。椎动脉V1段病变13例、V1+V2段病变2例。左侧椎动脉病变8例、右侧病变7例。闭塞性病变11例、重度狭窄性病变4例。4例患者因下肢动脉硬化闭塞症常规筛查发现；7例因头晕就诊发现；2例因椎动脉支架后再闭塞就诊，其中1例伴眩晕；1例因颈动脉体瘤行检查发现；1例因大动脉炎并头晕就诊发现。追问病史，15例患者均有不同程度头晕。15例患者中合并颅内血管病变者3例，手术对侧椎动脉闭塞者5例，手术对侧椎动脉狭窄者2例，一侧颈内动脉全长闭塞者2例，一侧颈内动脉局部闭塞者1例，颈动脉狭窄者5例，锁骨下动脉狭窄或闭塞者4例。既往手术情况：椎动脉支架后再闭塞者2例，颈动脉支架植入者2例，锁骨下动脉支架植入者1例。15例患者伴随疾病情况：高血压6例，糖尿病6例，冠心病5例，脑梗死3例，大动脉炎1例。所有患者入院后均常规完善颈动脉+椎动脉+锁骨下动脉彩超、经颅多普勒超声、弓上动脉的CT血管造影（computed tomography angiography，CTA）、心肺功能评估、常规术前检查，详细评估弓上血管病变情况及颅内血供代偿情况。

手术方法

椎动脉V1段-颈总动脉转位术：全身麻醉后，肩下垫枕，头偏向对侧。锁骨上横切口，于胸锁乳突肌两头之间解剖。分离出颈内静脉及迷走神经，牵向外侧并予以保护。进一步向背侧解剖出椎静脉并结扎切断，注意保护胸导管及右淋巴导管，必要时可将其结扎。于椎静脉后方解剖出椎动脉，注意保护交感神经节。进一步解剖出颈总动脉。全身肝素化并阻断椎动脉和颈总动脉，离断椎动脉V1段。3.5 mm打孔器于颈总动脉上打孔，行椎动脉V1段-颈总动脉的端侧吻合（图1）。术毕放置引流管。另外，此手术尚可经胸锁乳突肌前缘纵切口进行。

椎动脉V1段内膜剥脱术：麻醉方式、体位、切口均同椎动脉V1段-颈总动脉转位术。逐步解剖出椎动脉、胸廓内动脉、甲状颈干及锁骨下动脉的近远端。全身肝素化后，分别阻断上述动脉。横行切开椎动脉开口处的锁骨下动脉，剥除椎动脉起始处的斑块及开口附近的锁骨下动脉斑块。视情况固定锁骨下动脉内膜切缘，缝合锁骨下动脉切口。如椎动脉起始处斑块较长，可行椎动脉纵行切口并完整剥除斑块。同时横断甲状颈干，并剖开甲状颈干、甲状颈干和椎动脉之间的锁骨下动脉。修剪甲状颈干动脉片，缝合于椎动脉和锁骨下动脉切口处，行补片成形术（图2）。术毕放置引流管。另外，此手术也可经胸锁乳突肌前缘纵切口进行。

椎动脉V3段-颈外动脉搭桥术或转位术：麻醉方式和体位同椎动脉V1段-颈总动脉转位术。胸锁乳突肌前缘高位纵行切口。解剖出颈内静脉并牵向内侧并予以保护。沿颈内静脉向后上方分离，注意保护副神经、迷走神经等。于C1椎体横突下方，切开部分肌肉，解剖分离出椎动脉V3段。进一步解剖出颈外动脉，可离断部分分支，注意保护舌下神经及舌咽神经等。取大隐静脉并倒置，全身肝素化后阻断椎动脉V3段和颈外动脉，行椎动脉V3段-颈外动脉搭桥术，均为端侧吻合。视情况也可离断颈外动脉，行颈外动脉-椎动脉V3段的端侧吻合术（图3）。术毕常规放置引流管。

手术指征的选择：1例左椎动脉起始于主动脉弓并开口处闭塞，且左椎动脉为优势侧，介入治疗可行性差，行椎动脉V1段-颈总动脉转位术。1例患者为椎动脉V1段支架后再闭塞，选择椎动脉V1段-颈总动脉转位术。1例大动脉炎患者为椎动脉闭塞性病变，考虑介入后远期效果可能差，选择行椎动脉V1段-颈总动脉转位术。2例患者为椎动脉V1+V2段长段闭塞，其中1例为支架后再闭塞，无法行介入治疗，选择行椎动脉V3段-颈外动脉搭桥或转位术。4例患者为颈动脉重度狭窄并优势侧椎动脉闭塞或重度狭窄，颈动脉病变不适合介入治疗，选择同期行开放手术，其中1例行椎动脉V1段内膜剥脱术，3例行椎动脉V1段-颈总动脉转位术。1例锁骨下动脉闭塞并同侧椎动脉闭塞，锁骨下动脉闭塞行介入治疗失败，选择行颈动脉-锁骨下动脉搭桥术+椎动脉V1段内膜剥脱术。1例颈动脉体瘤患者并椎动脉闭塞，选择同期行椎动脉V1段-颈总动脉转位术。4例椎动脉闭塞或重度狭窄，患者强烈排斥介入治疗，选择行开放手术。

术后处理 术后常规每日补液，控制血压。如出现头痛、头晕、恶心、呕吐、视乳頭水肿等颅内高压表现时，视情况给予甘露醇或甘油果糖降低颅内压。术后给予阿司匹林和氯吡格雷双重抗血小板治疗，3个月后改为阿司匹林单抗治疗。长期给予他汀类降血脂药物。

术后随访 术后采取门诊或电话随访。术后3和6个月行弓上动脉CTA检查和颈部血管彩超检查，并观察患者症状改善情况、是否有颅内缺血表现、是否有脑梗死发生。此后每12个月行弓上动脉CTA和颈部血管彩超，长期进行随访。随访终止事件为各种原因所致死亡。

结果

手术情况 15例患者的手术均顺利完成。手术时间120～340 min，中位手术时间240 min。术中出血50～300 ml，中位出血量100 ml。无术中输血。术中均未发生脑梗死、胸导管及右淋巴导管损伤、重要神经意外离断。1例患者锁骨下动脉钙化严重，术中发生斑块刺破锁骨下动脉，阻断后缝合修复。15例患者椎动脉V1段-颈总动脉转位术11例、椎动脉V1段内膜剥脱术2例、椎动脉V3段-颈外动脉搭桥或转位术2例。15例患者中联合手术6例。15例患者具体手术情况如下：1例患者行右椎动脉V3段-颈外动脉大隐静脉搭桥术；1例行左椎动脉V3段-颈外动脉转位术；1例行右颈动脉-锁骨下动脉人工血管搭桥术+右椎动脉V1段内膜剥脱术；1例行右颈动脉体瘤切除术+左椎动脉V1段-颈总动脉转位术；1例行右颈动脉内膜剥脱术+右椎动脉V1段内膜剥脱术，并用甲状颈干动脉片行椎动脉补片成形术；3例行颈动脉内膜剥脱术+椎动脉V1段-颈总动脉转位术；7例单纯行椎动脉V1段-颈总动脉转位术。本组病例术中仅对颈总动脉阻断时间进行计时，联合手术者颈总动脉阻断时间分2次统计。颈总动脉阻断时间12～25 min，中位阻断时间为16 min。

围手术期情况 15例患者术后均返回普通病房，3 d左右拔除伤口引流管。围手术期均无心脏意外、脑过度灌注综合征、脑出血及淋巴漏的发生。术后患者的发音、吞咽、伸舌、颈部运动及肢体活动均正常。1例颈动脉内膜剥脱术+椎动脉V1段-颈总动脉转位术的患者术后第4天突发左侧肢体偏瘫、言语不利，经检查后诊断为脑梗死。3例患者术后出现右侧瞳孔缩小和眼裂变小，诊断为不完全性Horner综合征，为术中交感神經节受损所致。术后8例患者述头晕较术前明显改善。1例眩晕患者，术后症状明显改善。其中行右椎动脉V3段-颈外动脉大隐静脉搭桥术者，既往有脑梗死，术后住院期间患者言语较以前明显变流利，说话声音变洪亮，思维和反应速度明显变快。其余患者症状改善不明显。

随访 本组病例术后均获随访。随访时间4～45个月，中位随访时间为26个月。随访期间吻合口及桥血管均通畅，无新发脑梗死，无颅内缺血表现，无药物相关的脑出血或其他部位出血发生。1例椎动脉支架后再闭塞患者，行椎动脉V1段-颈总动脉转位术，术后1年复查CTA发现术侧椎动脉V4段局部闭塞，颅外段椎动脉变细，但吻合口仍通畅。1例脑梗死患者术后左侧肢体肌力恢复至Ⅳ级。3例不完全性Horner综合征患者瞳孔缩小和眼裂变小均有不同程度恢复。

讨论

椎动脉病变是影响后循环血供的重要原因之一。研究表明40%的椎基底动脉系统缺血来源于椎动脉［3］。椎动脉病变最常见的原因是动脉粥样硬化，其他原因包括椎动脉夹层、椎动脉栓塞、大动脉炎、肌纤维发育不良、肌肉或骨赘的外源性压迫、动脉瘤、其他免疫性血管炎等［4］。本组共15例椎动脉病变，除1例是大动脉炎外其余均是动脉粥样硬化引起，基本符合椎动脉病变的病因分布特点。目前，微创介入治疗可以解决大部分椎动脉狭窄或闭塞性病变，但开放手术仍有其适应证。开放手术重建椎动脉的长期通畅率较高，研究显示5年通畅率可达80%～90%［5-6］，且介入手术开通椎动脉的失败率约为2%［7］，椎动脉支架后再狭窄率约15%［8］，这部分患者仍需要行开放手术重建椎动脉。笔者认为以下情况仍适合采用开放手术重建椎动脉：介入无法开通的闭塞性病变、介入风险较高的闭塞性或扭曲性病变、椎动脉支架后再闭塞、累及椎动脉V2段病变、外源压迫性病变、肌纤维发育不良、大动脉炎或其他血管炎等。

椎动脉狭窄或闭塞最常累及的部位是椎动脉起始部位，即V1段。由于V1段相对游离且可供手术操作的空间较大，故V1段是手术重建颅外段椎动脉最常见的部位［9］。当病变位于V1段时，通常采用椎动脉V1段-颈总动脉转位术进行重建，也可以选择椎动脉V1段内膜剥脱术。笔者认为椎动脉内膜剥脱术需同时切开锁骨下动脉，解剖游离的范围较大，但相应的手术风险也较高，且椎动脉较细，切开行内膜剥脱后往往需要行补片成型，操作相对困难。而椎动脉V1段-颈总动脉转位术操作相对简单，且效果确切，因此建议尽量采用此术式。V2段位于C2～C6，深埋于颈椎横突和肌肉之间，解剖困难且操作空间狭小，故V2段通常不用于手术重建［10］。当病变累及全部V1段甚至V2段时，此时一般选择V3段进行重建。因为V3段是侧支循环汇入的部位，一般能够保持通畅且此段操作空间也相对较大［11］。V3段重建的方式有很多，如V3段-颈外动脉大隐静脉搭桥术、V3段-颈外动脉转位术、V3段-颈总动脉大隐静脉搭桥术、V3段-颈内动脉转位术等。笔者认为如果颈外动脉无狭窄且血管条件较好，最好应用颈外动脉进行重建，这样不会因阻断颈总动脉或颈内动脉而影响颅内血供，可以减少术中或术后脑梗死的风险。本组病例中2例选择在V3段进行重建，术后均获得了良好的效果，桥血管和吻合口均长期维持通畅，其中1例患者后循环缺血的症状也得到明显缓解。

椎动脉狭窄或闭塞的患者往往同时合并有颈动脉或锁骨下动脉的病变。术前需仔细评估所有弓上血管的病变以及颅内血供代偿情况，根据患者的不同情况制定个体化的弓上血管联合重建策略。但是，弓上多支血管联合重建时，患者的手术风险也会相应增加，如脑梗死、神经损伤、脑过度灌注综合征及心脏意外等，这主要是由于手术时间以及入颅血供阻断时间延长所致。有报道颈动脉和椎动脉一期重建的脑梗死的发生率约为6%［6］。本组患者有6例进行了联合手术，均无脑过度灌注综合征的发生，其中1例联合颈动脉内膜剥脱术的患者术后发生脑梗死，结合患者术后影像学检查及患者术中情况，考虑此患者脑梗死与术中颈内动脉远端内膜处理欠妥有关。因此，笔者认为虽然有1例术后出现脑梗死，但弓上血管的联合手术重建仍是有意义且相对安全的。

颅外段椎动脉开放手术重建常见的并发症有交感干损伤、迷走神经损伤、副神经损伤、C1～C3神经损伤、舌下神经损伤、舌咽神经损伤、喉返神经损伤、胸导管损伤、脑梗死及心脏意外等。神经损伤是较常见的并发症，其中交感干损伤最常见，有报道其损伤发生率可达22%［5］。本组病例3例发生交感干损伤，未发生其他神经损伤及胸导管损伤。术中迷走神经套阻断带后应尽量避免牵拉，或尽量不进行套阻断带保护，否则容易导致迷走神经损伤。右侧喉返神经绕锁骨下动脉后上行，因此进行右侧椎动脉V1段手术时，应注意右侧喉返神经的保护。因交感干及神经节常缠绕于椎动脉前方，分离并不是很容易，即使分离后也常影响血管吻合，此时可切断椎动脉并将椎动脉置于交感干和神经节前方，以便于神经保护和血管吻合。吻合过程中，颈动脉阻断应尽量选取在动脉粥样硬化较轻处，以尽量避免围手术期脑梗死的发生。在颈动脉上应用打孔器非常重要，不但可以保证吻合口的通畅而且可以缩短吻合时间及颈动脉阻断时间，有利于预防术中脑梗死。椎动脉V3段血管壁非常薄弱，且动脉周围可能有致密纤维组织膜包裹，分离过程需特别小心，建议在手术放大镜下应用显微血管器械进行分离和解剖。另有报道开放手术重建椎动脉的围手术期脑梗死发生率为1.4%～1.9%，围手术期心肌梗死的发生率约为3%［6，12］。笔者认为虽然椎动脉手术解剖复杂、位置深且涉及神经较多，但仍是一相对安全有效的手术，只要术中仔细操作、辨认出各神经后给予标记保护、远离胸导管或淋巴导管且必要时将其结扎、尽量减少入颅血供的阻断时间，绝大多数手术并发症可以有效避免。

綜上，开放手术重建颅外段椎动脉可有效改善后循环的入颅血供，手术安全有效，长期通畅率高，需综合评估患者弓上动脉的病变情况，制定个体化的血管重建策略。

参 考 文 献

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（收稿日期：2022-06-24）