Wernekink连合综合征伴幻觉及不自主摸索一例

董露露　王璐璐　张学谦　郭卫娜　王天俊

摘要：Wernekink连合综合征是一种特殊类型的中脑梗死综合征，其主要表现为双侧小脑性共济失调、眼球运动障碍及腭肌痉挛等。国内少有病例报道，其中伴幻觉及不自主摸索的病例更为少见。现报道1例Wernekink连合综合征伴幻觉及不自主摸索患者的诊疗经过，以提高临床医生对本病的认识。

关键词：Wernekink连合综合征；共济失调；幻觉；不自主摸索

中图分类号： R743.33文献标志码： B文章编号：1000-503X（2023）02-0346-05

DOI：10.3881/j.issn.1000-503X.14965

Wernekink Commissure Syndrome With Hallucinations and Involuntary Groping：Report of One Case

DONG Lulu1，2，WANG Lulu2，3，ZHANG Xueqian GUO Weina4，WANG Tianjun2

ABSTRACT：Wernekink commissure syndrome is a rare midbrain syndrome with bilateral cerebellar dysfunction，eye movement disorder，and palatal myoclonus.Few cases of this syndrome have been reported in China，let alone those combined with hallucinations and involuntary groping.This paper reports the diagnosis and treatment of a case of Wernekink commissure syndrome with hallucinations and involuntary groping，aiming to enrich the knowledge about this disease for clinicians.

Key words：Wernekink commissure syndrome；dysfunction；hallucinations；involuntary groping

Acta Acad Med Sin，2023，45（2）：346-350

Wernekink连合综合征是中脑梗死综合征的特殊类型，临床表现为双侧小脑性共济失调、核间性眼肌麻痹及构音障碍等。1958年首次由Lhermitte［1］ 报道，之后国内少有病例报道，其中伴幻觉及不自主摸索的病例更为少见。现报道河北省人民医院神经内科收治的1例Wernekink连合综合征伴幻觉及不自主摸索患者的诊疗经过，以提高临床医生对本病的认识。

临床资料

患者，女，76岁，主因“头晕伴走路不稳1 d、言语不利4 h”于2021年8月18日入院。患者于入院1 d前无明显诱因出现头晕，呈天旋地转感，伴恶心、呕吐，呕吐物无血性物，伴走路不稳，伴双手不自主摸索动作。4 h前出现言语不利，伴视物双影及饮水呛咳，就诊于河北省人民医院急诊，头颅CT图像示：脑桥腔隙性脑梗死。以脑血管病收入院。既往史：2型糖尿病病史10余年，规律口服药物，血糖控制可；心律失常、冠状动脉粥样硬化性心脏病、颈动脉粥样硬化病史4余年，现无心前区不适；个人史、婚育史及家族史无特殊。查体及辅助检查：T 36.5 ℃，P 66次/min，R 18次/min，BP 172/81 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。神志清楚，构音障碍，双眼内收受限，右上肢及双下肢肌力Ⅳ级，双手不自主摸索动作，右侧指鼻试验较左侧欠稳准、双侧跟膝胫试验欠稳准，Romberg征睁眼闭眼均不稳，双侧跟腱、膝腱反射减退。头颅磁共振彌散加权成像+头颅磁共振血管成像示：中脑及脑桥急性或亚急性脑梗死（图1）。双侧颈内动脉虹吸部、左侧大脑中动脉M1段及左侧大脑后动脉P2段局限性狭窄（图2）。

空腹血糖3.26 mmol/L，钾3.4 mmol/L，同型半胱氨酸20.20 μmol/L；糖化血红蛋白7.7%；脑脊液生化、潘氏反应试验、墨汁染色、抗酸染色均未见异常；自身免疫性脑炎抗体和副肿瘤抗体均为阴性；下肢动静脉超声：双侧股动脉斑块形成；颈部血管超声：双侧颈总动脉、左侧颈内动脉斑块形成（狭窄率＞50%），右侧锁骨下动脉斑块形成（狭窄率＜50%）；余项未见明显异常。诊断：（1）脑梗死；（2）多发脑动脉狭窄；（3）2型糖尿病；（4）冠状动脉粥样硬化性心脏病；（5）心律失常（阵发性室上速、经导管心脏射频消融术后）；（6）左侧大脑前动脉脑动脉瘤可能；（7）低钾血症；（8）高同型半胱氨酸血症。

入院第2天患者出现幻觉，自诉看到“蚊虫”等物体，定向力较差，且有睡眠倒错，尚可正确回答自己及家人姓名、正确完成指令动作。入院后第4天复查头颅磁共振扩散加权成像+MRI示：中脑及脑桥急性或亚急性梗死，以中脑下部旁正中区为著（图3～5）。

给予抗血小板聚集、降脂稳斑、建立侧支循环、营养神经、改善循环、补钾及降糖等综合治疗后，患者摸索和幻觉症状消失，肢体无力及言语不利明显缓解，于入院第12天病情稳定后出院，定期随访。

讨论

Wernekink连合位于中脑导水管前方中脑下部旁正中区，是唯一负责双侧小脑共济失调的解剖结构［2］。研究显示Wernekink连合综合征易发生于中年男性，高血压是最常见的危险因素，其次是糖尿病、吸烟、房颤和高脂血症［3］，这与Kumral等［4］的研究结果相符。典型Wernekink连合综合征影像学表现为“心形”，主要由于双侧脑桥旁正中支及短旋支动脉同时或相继受累所致。双侧中脑下部旁正中区的卒中机制主要为大动脉粥样硬化型或心源型，单侧多数与小动脉闭塞有关［3］。

基底动脉旁正中支起源于基底动脉远端和椎动脉近端或小脑上动脉，因其供应Wernekink连合区、内侧纵束、网状结构等而通常被认为是发生Wernekink连合综合征的责任血管［3］。中脑与Wernekink连合处存在大量与小脑相关的神经纤维，上行的齿状核-红核-丘脑束通过小脑上脚将小脑的齿状核连接到对侧红核和丘脑，下行的齿状核-红核-橄榄束通过小脑上脚和下橄榄核将小脑齿状核和中间核与对侧红核连接［5］，故双侧小脑共济失调为Wernekink连合综合征的常见表现。连接展神经核和动眼神经对侧内直肌核的核间通

路中断将导致核间性眼肌麻痹。由于本例患者为中脑下端旁正中区、导水管腹侧梗死，其位于动眼神经核和脑桥侧视中枢之间，内侧纵束与脑桥的侧视中枢相连，累及到Wernekink连合紧邻的内侧纵束后即可出现核间性眼肌麻痹。另外，少数患者病变可累及小脑齿状核、齿状核-橄榄核束、中脑被盖束和延髓下橄榄核神经细胞间的连接，使下橄榄核神经细胞出现变性而引起腭肌阵挛。但是由橄榄体变性到出现腭肌阵挛的时间周期尚无定论［6］。 Zhou等［7］曾报道1例患者在随访3个月时出现迟发性腭肌阵挛。结合患者主要表现为头晕、走路不稳、言语不利等，查体可见双侧小脑共济失调、构音障碍、双眼内收受限。其中双侧小脑共济失调定位于中脑在Wernekink连合处存在大量与小脑相关的神经纤维，损伤后表现为姿势步态异常、眼球运动障碍及构音障碍；双眼内收受限定位于动眼神经核和Wernekink连合紧邻的脑桥侧视中枢。另外，本例患者为老年女性，急性起病，合并年龄、糖尿病、多发脑动脉狭窄、左侧颈内动脉斑块形成（狭窄率＞50%）及冠状动脉粥样硬化性心脏病等卒中危险因素，结合本患者MRI为中脑旁正中区梗死，主要为椎-基底动脉系统分支血管局限性狭窄所致，病变责任血管为双侧脑桥旁正中支及短旋支动脉，故梗死机制为小血管及分支血管动脉粥样硬化病变，定性诊断为小血管病型脑梗死。根据患者定位及定性分析诊断提示存在Wernekink连合部位梗死。多发性硬化、Fisher 综合征、脑干脑炎、急性小脑炎等也可表现为双侧小脑性共济失调，应注意与 Wernekink 连合相鉴别。多发性硬化、Fisher 综合征、脑干脑炎、急性小脑炎等也可表现为双侧小脑性共济失调，应注意与Wernekink连合相鉴别。虽然本例患者目前尚未出现腭肌阵挛，但应注意迟发性腭肌阵挛的可能。

本例患者除上述症状外还出现幻觉和摸索症状，这可能与患者入院4 d后头颅MRI所示病灶累及中脑大脑脚有关。此幻觉又称大脑脚幻觉（peduncular hallucinosis，PH），是由视幻觉及脑干相关症状构成的综合征，由Lhermitte于1922年提出，偶可伴有触幻觉和听幻觉，每次持续数分钟至数小时，但患者对此有判断能力，知道其非真实性，白天少见，常在晚上或黄昏时出现，故又称“黄昏幻觉”。Couse等［8］推测发生PH的机制为中缝背核发出抑制性5-羟色胺能及脑桥被盖发出兴奋性胆碱能，二者共同影响丘脑的外侧膝状体背侧核而出现幻觉。

患者MRI显示，病灶已累及脑桥部。脑桥可分为腹内侧、腹外侧、外侧和被盖区，因其解剖结构的特异性，通常比其他脑干结构更易发生脑梗死，其中最常见的梗死部位为腹内侧和腹外侧［9］。故此患者出现睡眠障碍（嗜睡和睡眠-觉醒周期改变），主要是由于脑桥网状结构的上行网状激动系统受累，从而引起传入信息的错误加工所致。

除幻觉外，此患者还伴睡眠障碍（嗜睡和睡眠-觉醒周期改变），主要为病变累及脑桥网状结构的上行网状激动系统，从而引起传入信息的错误加工所致。

另外，患者双手不自主摸索也被认为是脑桥梗死后症状。双手不自主摸索是临床少见的神经系统症候群，表现为相关肢体有目的性的运动（如强握反应、摸索动作）及无目的性运动（如手臂举起或者悬浮空中），并伴有其他部位如额叶皮质、胼胝体、顶叶等损害的体征［10］。Rafiei等［11］报道1例左脑桥出血的右手不自主摸索現象，表明右半球神经纤维传导通路可能会穿过脑桥被盖，类似于皮质-脑桥核-小脑运动纤维，临床较为少见。皮质-脑桥核-小脑通路是大脑联系小脑各传导系统中的重要部分，包括皮质-脑桥核和脑桥核-小脑两组投射。脑桥核属于小脑前核，接受大脑皮质的投射纤维，又发纤维投射到小脑的广泛区域，是大、小脑间重要的中继核团［12］。对于皮质脑桥核，光镜观察已证实脑桥核接受皮质广泛区域（特别是感觉运动区）的投射纤维，并发纤维投射到小脑各部［13］。故认为本例患者病灶累及脑桥后，导致皮质-脑桥核-小脑运动纤维通路中断而出现的双手不自主摸索症状，具体机制尚需进一步探索。

Assenova等［14］结合临床中4例患有内外侧脑桥梗死表现为病灶侧失认伴双手不自主摸索的患者进行分析，得出脑桥梗死使额顶叶皮质区失活，可能是脑桥梗死后出现失认伴双手不自主摸索的关键因素。Evyapan等［15］根据1例右脑桥前内侧区急性脑梗死患者表现为失认伴双手不自主摸索，同样发现额叶和顶叶区的功能失活是发病的可能机制。综上推测，本例患者双手不自主摸索与病灶累及脑桥后额顶叶功能区失活有关。Wernekink连合综合征同时合并PH及不自主摸索的病例十分少见，值得引起临床重视。

Wernekink连合综合征临床多采用对因对症治疗，因其通常继发于脑梗死，故予以抗血小板聚集、降脂稳斑、改善循环、控制危险因素（如降压、降糖）等综合治疗。有研究表明，非典型抗精神病药物如奥氮平能够有效改善PH症状，主要由于其同时阻断多巴胺和5-羟色胺受体［16］。对于不自主摸索，目前尚无有效治疗方法，多数患者会随原发病好转而改善，有报道使用氯硝西泮后，患者的症状几乎完全缓解，但仍需大量临床验证［17］。当不自主运动干扰正常生活时，可注射肉毒杆菌毒素或采取局部制动缓解症状［18］。

本例患者在幻觉出现当天给予奥氮平10 mg口服后症状减轻，后因患者拒绝未再继续服药。对于不自主摸索症状，此患者未应用相关药物，同脑梗死综合治疗后一并改善。

综上，因Wernekink连合综合征涉及解剖学及症状学较多，未来需深入了解本疾病的潜在病理生理及解剖机制。本病例提示临床上如遇到患者双侧小脑共济失调合并PH及不自主摸索时，应警惕Wernekink 连合综合征的可能，影像学检查可确诊。其次，还应注意有迟发性腭肌阵挛的发生。因此，持续对患者进行随访，进而实施适当、及时的干预措施对改善患者预后至关重要。

参 考 文 献

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（收稿日期：2022-03-03）

基金項目：国家自然科学基金（81241037）