老年抑郁症患者中枢神经系统用药评价

赵敏，黄承龙，黄振光，钟秋安

1 广西医科大学第一附属医院药学部，南宁 530021；2 广西医科大学公共卫生学院，南宁 530021

随着社会的进步和医疗条件的提高，全球人口老龄化加剧，这在我国也尤为明显。据相关研究统计［1］，我国65 周岁及以上老年人口增长迅速，已达到16 658 万人，占总人口的11.9%。随着我国人口老龄化的加速，老年抑郁症的患病率也在不断增加。老年人随着机体功能减退，常患多种疾病，服用多种药物，其不合理用药风险也随之增加。老年抑郁症患者常使用多种中枢神经系统药物，本研究对老年抑郁症患者中枢神经系统药物应用情况进行调查和分析，为该类患者合理用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

通过医院信息系统（hospital information system，HIS），收集2019 年6～12 月某院门诊老年抑郁症患者的病例资料619 例，纳入年龄≥65 岁，临床诊断为有抑郁症的老年患者。

1.2 调查方法及判断标准

通过查阅病例资料，记录患者的基本信息，包括年龄、性别、临床诊断、治疗药物、付费方式等。分析中枢神经系统药物使用情况，以《中国老年人潜在不适当用药判断标准》（2017 年版，以下简称“判断标准”）［2］和《中国抑郁障碍防治指南》（第2 版，以下简称“防治指南”）［3］为依据评价老年抑郁患者中枢神经系统的用药合理性。根据合理用药工具用药助手及lexicomp 评估药物相互作用情况，将作用程度分为轻度、中度、严重和禁用。①轻度：将限制临床效果，但一般不需要对治疗做出重大改变。②中度：可能潜在加重患者病情或需要更改治疗。③严重：可能会危及生命，必须要同时使用时需要医疗干预来减少严重不良反应。④禁用：禁止同时使用。

1.3 统计学方法

采用SPSS 24.0 软件进行数据统计学分析。计量资料以±s 表示；计数资料以n（%）表示。P＜0.05 为具有统计学差异。

2 结果

2.1 患者基线资料比较

纳入的619 例门诊老年抑郁症患者中，男性249 例（40.2%）；女性370 例（59.8%）。年龄65～99 岁，平均年龄（76.00±8.661）岁。其中，年龄65～74 岁322 例（53.0%），75～84 岁 173 例（27.9%），≥85 岁124 例（20.0%）。平均疾病诊断数（3.03±1.61）种，疾病诊断数范围为1～10 种；平均用药品种数（3.83±2.16）种；用药品种数范围为1～15 种，其中用药品种数≥5 种241 例（38.9%）。

2.2 抗抑郁药物使用情况

该院门诊使用的抗抑郁药有三环类抗抑郁药（tricyclic antidepressants， TCA）：阿米替林和多塞平；选择性5-羟色胺再摄取抑制药（selective serotonin reuptake inhibitors， SSRI）：帕罗西汀、 西酞普兰、 舍曲林、氟西汀；选择性5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors， SNRI）：文拉法辛和度洛西汀；5-羟色胺受体拮抗和再摄取抑制剂（serotonin antagonism and reuptake inhibitors， SARI）：曲唑酮；去甲肾上腺素和特异性5-羟色胺能抗抑郁药（noradrenaline and specific serotonin antidepressants， NaSSA）：米氮平；其他药物：氟哌噻吨美利曲辛。各类抗抑郁药的使用例数及构成比见表1。

表1 该院抗抑郁药用药情况

2.3 抗抑郁治疗方案

单独使用一种抗抑郁药的患者有194 例（31.34%），联合用药425 例（68.66%），主要与苯二氮类和非典型抗精神病药联合治疗。联合使用苯二氮类的患者有196 例（31.66%）；联合使用非典型抗精神病药277 例（44.75%）。抗抑郁治疗方案见表2。

表2 抗抑郁治疗方案

2.4 潜在不适当用药发生情况

依据判断标准［2］来评价老年抑郁症患者的中枢神经系统潜在不适当用药（potentially inappropriate medication， PIM）发生情况，共发现276 例（44.59%）老年患者存在PIM 风险。老年人中枢神经系统相关潜在不适当用药355 例次，涉及药物13 种。排名前3 位的药物分别为奥氮平、氯硝西泮、阿普唑仑（表3）；老年人中枢神经系统疾病状态下相关潜在不适当用药23 例次（表4）。

表4 老年人中枢神经系统疾病状态下相关潜在不适当用药

2.5 潜在药物相互作用情况

共发现潜在药物相互作用131 例，占联合用药的30.8%。其中轻度55 例，中度30 例，严重46 例，无禁用情况（表5）。

表5 中枢神经系统用药的潜在药物相互作用情况

3 讨论

619 例老年抑郁症患者中，男性249 例（40.2%），女性370 例（59.8%），女性抑郁症患者比例高于男性，这与Manandhar 等［4］的研究报道一致。女性是抑郁症高发群体，可能与性激素的影响、社会应激的不同有关。平均用药品种数（3.83±2.16）种，用药品种数范围为1～15 种，其中用药品种数≥5种者241 例（38.9%），多重用药情况明显。

抗抑郁药使用前3 位的分别是氟哌噻吨美利曲辛、西酞普兰和曲唑酮。氟哌噻吨美利曲辛使用率偏高，存在用药不合理情况。氟哌噻吨美利曲辛为复方制剂，其中氟哌噻吨是一种抗精神病药，小剂量具有抗焦虑和抗抑郁作用，美利曲辛属于TCA。老年抑郁症患者首选SSRI、SNRI、SARI 等新型抗抑郁药。与TCA 相比，新型抗抑郁药抗胆碱及心血管方面的不良反应更小，安全性更好，服用更方便。SSRI 是老年抑郁症患者的一线用药［5］。该院为综合性医院，氟哌啶醇美利曲辛在综合性医院使用率较高。邹丽等［6］对两家综合性医院抗抑郁药应用情况的分析表明，氟哌噻吨美利曲辛DDDs始终为第1 位。但在精神病专科医院，抗抑郁药使用以SSRI 为主［7］。

抗抑郁药物治疗方案中，194 例（31.34%）单独使用一种抗抑郁药治疗，425 例（68.66%）联合治疗，主要与苯二氮类和非典型抗精神病药联合治疗。联合使用苯二氮类的患者有196 例（31.66%）；联合使用非典型抗精神病药的患者有277 例（44.75%）。防治指南［3］推荐抗抑郁治疗尽可能单一用药，一般不主张使用2 种以上抗抑郁药，几乎没有证据表明联用2 种以上抗抑郁药疗效增加，但不良反应明显增高［8］。本研究医院仍有部分患者使用2 种以上抗抑郁药，抗抑郁药联合用药存在不合理。抑郁症患者常伴有焦虑和失眠，联合使用苯二氮类药物很常见。Bushnell 等［9］研究提示抑郁患者联合使用苯二氮类药物约为10%；司天梅等［10］调查了我国10 省市抑郁障碍患者的药物治疗现况，发现联合使用苯二氮类药物为43.3%。Verre 等［11］对亚洲多国抗抑郁药物治疗方案调查发现，抗抑郁药联合苯二氮类药物处方率高达44.3%。苯二氮类药物可以快速起效，控制焦虑、失眠症状，但是疗效会随用药时间的延长而减弱，治疗初期可以联合使用，不建议长期使用。另一类常与抗抑郁药联合使用的药物为抗精神病药，防治指南［3］也指出对于难治性抑郁的患者，可以联合使用锂盐或抗精神病药。

在联合用药中，潜在药物相互作用发生率较高。有新型抗精神病药与抗抑郁药的相互作用，如奥氮平与西酞普兰，两药合用可能会引起5-羟色胺综合征［11］，也可能导致QT 间期延长［12］，两药合用需要密切监测。有抗精神病药与苯二氮类药物的相互作用，如奥氮平与氯硝西泮，两药合用可增强中枢抑制作用，对某些老年患者，可能会导致呼吸抑制或降低血压［13］。有同类药物联合使用，如唑吡坦与阿普唑仑，两者均为镇静催眠药，合用会增强中枢神经的抑制作用，导致不良反应增加。抗抑郁治疗常联用多种药物，在联合用药中要关注可能的药物相互作用。

老年抑郁症患者中枢神经系统潜在不适当用药发生率为44.59%，PIM 发生频率前3 位的药物为奥氮平、氯硝西泮和阿普唑仑。苯二氮类药物是PIM 发生频率最高的药物，这与Zhong 等［14］的文献报道一致。抗精神病药也是老年抑郁症患者PIM发生率较高的药物，这与阮淑芳等［15］的文献报道一致。老年抑郁症患者常合并有焦虑或失眠，国内外相关抑郁防治的指南指出［16-17］，对于存在严重焦虑和持续失眠的患者，可以考虑联合使用抗焦虑药和镇静催眠药，联合使用不超过4～6 周。《苯二氮类药物临床使用专家共识》［18］进一步指出改善伴发的焦虑失眠在治疗前4 周合并使用，长期使用会增加苯二氮类药物依赖、滥用以及跌倒或认知损害的风险。黄自勇［19］对住院抑郁症患者药物治疗的调查显示95.6%的患者联合使用非典型抗精神病药物增效，使用最多的药物为奥氮平。防治指南［3］也指出联用抗精神病药物可用于治疗伴发精神病性症状的抑郁或作为抑郁疗效不佳时的增效手段。非典型抗抑郁药奥氮平、喹硫平等锥体外系等不良反应较少且较轻，常与抗抑郁药联合使用。简单地将苯二氮类药物和抗精神病药列为潜在不适当用药并不合适，需要结合临床实际情况，如对于苯二氮类药物可以限制使用疗程。只有结合具体疾病的治疗指南，用药分析和评价才更有临床意义和可操作性。

综上所述，老年抑郁症患者女性多于男性，常合并使用多种药物。在抑郁治疗中更多地采用联合苯二氮类药物和抗精神病药是最常见的抗抑郁联合用药方案。苯二氮类药物和抗精神病药也是最常见的老年抑郁症患者潜在不适当用药。