脐血溶血试验及胆红素监测对新生儿ABO溶血病的预测价值

卢建双,陆宁洁,王 楸

(温州医科大学附属第一医院新生儿科,浙江 温州 325000)

新生儿ABO溶血症是常见的母婴血型不合引起的溶血性疾病,占所有新生儿溶血病的85.3%[1],主要发生在含有抗A或抗B抗体的O型血母亲分娩的A型或B型新生儿。新生儿ABO溶血症大多症状轻微,但也可引起严重的心力衰竭、贫血、胆红素脑病,甚至引发神经系统后遗症,及早判断ABO溶血患儿的溶血程度,尽早预测其出现黄疸的可能性,可及时控制溶血程度,缩短治疗时间,降低医疗费用,防止严重并发症的发生。尽管直接Coombs试验和抗体释放试验是新生儿ABO溶血症的确诊试验,但Coombs结果与溶血程度往往不一致,目前尚无准确的方法来判断ABO溶血患儿的溶血程度[2]。本次采用回顾性研究,分析596例足月ABO溶血症新生儿的临床病例资料,探讨出生时脐带血溶血试验及监测胆红素对ABO血型不合患儿黄疸严重程度的预测价值。现将研究结果报道如下。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

选择2017年6月至2020年6月在温州医科大学附属第一医院出生的足月ABO溶血病患儿共596例。纳入标准:①符合ABO溶血症诊断标准[3];②胎龄为≥37周的足月新生儿。排除标准:具备以下任意一项者,包括伴合并症、外院诊断和治疗资料不全、胎龄<37周或>42周、入院时日龄>7d、住院时间<1d或>10d及自动出院的患儿。

新生儿ABO溶血症的诊断标准[3]:①母亲为O型血,患儿为A型或B型血;②符合病理性黄疸的诊断标准;③ABO溶血三项试验结果:放散试验阳性,放散试验、直接抗人球蛋白试验阳性,放散试验、游离抗体试验阳性,放散试验、游离抗体试验及直接抗人球蛋白试验都阳性。最终纳入患儿596例,均每日监测经皮胆红素,其中根据《新生儿高胆红素血症诊断和治疗专家共识》[4]推荐的光疗参考标准,需接受治疗的患儿250例,纳入治疗组;无需治疗的共346例,纳入观察组。溶血试验结果中仅放散试验阳性为A,放散试验和游离抗体试验阳性为B,放散试验和直接抗体试验阳性为C,放散试验、游离抗体试验和直接抗体试验阳性为D。本研究由我院伦理审查委员会批准(批准号KY2022-R163)。

1.2 方法

1.2.1 脐带血留取

O型血母亲在我院分娩时,抽取3mL脐静脉血,进行ABO血型鉴定、直接抗体试验、抗体放散试验及游离抗体试验。

1.2.2 治疗方法

治疗组患儿入院后予以静脉丙种球蛋白封闭抗体(1g/kg),同时黄疸数值符合《新生儿高胆红素血症诊断和治疗专家共识》[4]制定的光疗标准时,给予单面光疗或双面光疗(XHZ-90新生儿黄疸治疗仪),并监测经皮胆红素值,待患儿经皮胆红素值下降至正常后,停止光疗并继续监测经皮胆红素值,若患儿经皮胆红素值迅速反弹至≥42.80μmol/L,则再次光疗,直至经皮胆红素值再次下降至正常。对于重度高胆红素血症或低蛋白血症患儿则静脉输注白蛋白。经治疗后,患儿均无需换血治疗。

1.2.3 出院标准

出院标准为:血清总胆红素(total serum bilirubin,TSB)浓度<205.20μmol/L,无异常临床表现。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 两组患儿一般资料比较

两组患儿性别、胎次、喂养方式比较差异均无统计学意义(P>0.05),胎龄、出生体重、血型分布、直接抗体试验、游离抗体试验方面差异均有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 两组患儿一般资料比较 [n(%)]Table 1 Comparison of general data between the two groups [n(%)]

2.2 溶血试验与需治疗黄疸发生率的相关性

A、B、C、D 4种试验结果的患儿出现需治疗黄疸的比例差异有统计学意义(χ2=34.33,P<0.05)。其中结果B、D的患儿需治疗黄疸的比例明显高于结果A,差异有统计学意义(χ2值分别为17.24、29.45,P<0.05),而结果D的患儿需治疗黄疸的比例明显高于结果B,差异有统计学意义(χ2=17.24,P<0.05),见表2。

表2 溶血试验与需治疗黄疸发生率的关系 [n(%)]Table 2 Correlation between hemolysis test and the incidence of jaundice requiring treatment [n(%)]

2.3 溶血试验结果与患儿血型

4种溶血试验结果患儿中A、B血型分布差异无统计学意义(P>0.05),见表3。

表3 不同溶血试验结果的患儿血型分布 [n(%)]Table 3 Blood type distribution of children with different hemolysis test result [n(%)]

2.4 治疗组溶血试验结果与光疗时间、黄疸出现时间的关系

治疗组中结果A的患儿平均光疗时间短于结果B、D者,差异均有统计学意义(H值分别为-29.36、-56.77,P<0.05),其余两两比较差异均无统计学意义(P>0.05)。结果A患儿黄疸出现的时间晚于结果B、D,差异均有统计学意义(H值分别为37.65、50.85,P<0.05),其余两两比较差异均无统计学意义(P>0.05),见表4。

表4 治疗组溶血试验结果与光疗时间、黄疸出现时间的关系 [M(P25,P75)]Table 4 Correlation between hemolysis test result and phototherapy duration and the onset time of jaundice in the treatment group [M(P25,P75)]

2.5 治疗组不同血型患儿溶血试验情况

治疗组的直抗试验阳性率、游离试验阳性率、放散试验阳性率分别为 24.0%、67.6%、100.0%,A 型血与 B 型血患儿的直接抗体试验、游离试验阳性、放散试验阳性率差异无统计学意义(P>0.05) ;但治疗组放散试验阳性率、游离试验阳性率与直抗试验阳性率比较差异有统计学意义(χ2=390.81,P<0.05),见表5。

表5 治疗组不同血型患儿溶血试验情况 [n(%)]Table 5 Hemolysis test result of children with different blood type in the treatment group [n(%)]

2.6 治疗组血型与光疗时间、黄疸出现时间的关系

治疗组A血型患儿光疗时间短于B血型,差异有统计学意义(Z=-2.27,P<0.05)。A血型患儿黄疸出现时间晚于B血型,差异有统计学意义(Z=-3.15,P<0.05),见表6。

表6 治疗组患儿血型与光疗时间、黄疸出现时间的关系 [M(P25,P75)]Table 6 Correlation between the different blood type and phototherapy duration and the onset time of jaundice in the treatment group [M(P25,P75)]

2.7 治疗组黄疸出现时间与光疗时间的相关性

Pearson相关性分析显示,治疗组黄疸出现时间与光疗时间呈负相关(r=-0.313,P<0.05)。

3 讨论

新生儿ABO溶血是母婴血型不合导致的新生儿同族免疫性溶血性疾病[5],通常发生在O型血母亲和A型或B型血的新生儿之间,其发病机理主要是胎儿红细胞进入母体,致使母体产生相应的IgG抗体,母亲体内的IgG血型免疫抗体通过胎盘进入胎儿血循环,与胎儿红细胞表面抗原结合,导致胎儿红细胞致敏,致敏红细胞被单核巨噬清除,引发不同程度的溶血。新生儿ABO溶血会导致新生儿在1～2天内间接血胆红素水平上升,并迅速发展成为病理性的ABO溶血性黄疸。新生儿ABO溶血的症状差异较大,大多数患儿症状比较轻微,但若未得到及时治疗,可引起严重的黄疸,严重者需换血[6-7]。Sarici等2002年研究报道ABO溶血患儿中有21.3%会发生高胆红素血症。如果延误治疗,可能导致胆红素脑病,甚至遗留永久神经系统后遗症[8-9]。造成新生儿ABO溶血症症状不一的原因可能是:①新生儿生后红细胞表面的血型抗原发育未完善,抗原位点少。②抗体的效价不同,存在地域和种族差异,低滴度抗体仅引起轻微溶血[10],马经琼等[11]显示抗体效价越高,发生黄疸的风险越高。③IgG各亚型抗体与红细胞受体结合的亲和力不同,IgG有IgG1、IgG2、IgG3、IgG4共4个亚型,其结合能力顺序依次是IgG1>IgG3>IgG2>IgG4。米延等于2007年检测了实验室诊断为新生儿 ABO溶血症患儿的IgG亚型,检出IgG1、IgG3亚型的高胆红素血症发生率高。④ABO抗原广泛分布在红细胞以外的组织,故而抗体可能不一定与红细胞结合[12]。对新生儿ABO溶血症早诊断,不仅可预防严重后果,还能避免不必要的药物治疗,减少静脉丙种球蛋白输注等带来的危险。本研究采用脐带血进行新生儿ABO溶血检测,不仅能在出生后最短时间内获取足够血量的样本进行检测,提高抗体检出率,也可避免新生儿遭受侵入性检查的伤害,具有重要的临床意义。

3.1 溶血试验结果与溶血严重程度的相关性

目前可用来诊断新生儿ABO溶血症的试验包括直接抗体试验、游离抗体试验和放散试验,溶血试验结果可以作为诊断依据。直接抗人球蛋白试验是直接检测新生儿红细胞上结合的IgG抗体,来判断新生儿红细胞是否已经致敏,是新生儿溶血症的确诊试验,但是直接抗体试验往往不能反映新生儿溶血的严重程度,且新生儿生后抗原位点少,故结合的抗体少,检出率低,本研究结果显示治疗组患儿直接抗体试验阳性率也仅有24%,明显低于游离抗体试验和放散试验的阳性率(分别是67.6%和100%),虽然治疗组直接抗体试验阳性率高于观察组,但进一步分析治疗组内合并直接抗体阳性的结果C,患儿出现黄疸的时间和光疗时间与直接抗体阴性的结果A并无差异,故而直接抗体试验对于溶血严重程度的评估意义有限。这一结果与Al-Lawama等[13]的研究结果一致。

游离抗体试验是检测患儿血清中是否有未结合到红细胞上的IgG抗体存在,多余的抗体会与新产生的红细胞相结合,继而再出现溶血,导致新生儿溶血病程延长[14]。本研究表明,合并有游离抗体试验阳性的B、D患儿,其黄疸发生率高于游离抗体试验阴性的A,且黄疸出现的时间较早,入院后需要光疗的时间长,表明游离抗体试验对预测新生儿溶血症的严重程度有一定价值。

放散试验是通过特殊方法使患儿大量压积的红细胞血抗体放散出来,使用的红细胞浓度是直接抗体试验的数百倍,所以具有高敏感性,是新生儿溶血病的确诊检测方法。本研究中治疗组放散试验阳性率为100%,但是观察组放散试验检出率与治疗组检出率无差异,提示放散试验对于ABO溶血性黄疸的预测价值有限。康琼英等2013年的研究也证实了仅有放散试验阳性的ABO溶血症患儿,其高胆红素血症的发病率和非新生儿ABO溶血症的黄疸患儿相比无差异。

3.2 血型与溶血严重程度的相关性

本研究提示A血型患儿发生新生儿ABO溶血性黄疸的几率高于B血型患儿,与魏寿忠等[15]、冯素芳等[16]的研究结果不一致,与杨冬梅等[17]、黄津明等[18]的研究结果一致,可能与血型基因频率存在地区差异有关。同时本研究表明B型血溶血患儿产生的黄疸,较A型血溶血患儿更为严重;治疗组B型血患儿,其光疗时间较A型血患儿长,黄疸出现时间较A型血患儿早,Bel Hadj等[19]也发现,B型血患儿发生溶血后,其血红蛋白下降水平明显高于A型血患儿,这提示O—B血型溶血诱发的免疫反应可能更加活跃。

3.3 黄疸出现时间与溶血严重程度的相关性

本研究发现出现黄疸的日龄与光疗时间呈负相关,提示出现黄疸时间越早,光疗时间越长,可见监测每日黄疸,可一定程度上预测新生儿ABO溶血性黄疸的严重程度。Sarici等2002年检测血型不合患儿生后6h的胆红素水平后,发现出现高胆红素血症的日龄对于ABO溶血引起的黄疸严重程度有较高的预测价值。唐建军等[20]建议ABO溶血患儿生后48h内,每3～6h监测胆红素水平,出生48h后,每24～48h监测胆红素水平,至少持续7d,直至黄疸消退,可减少ABO溶血病引起的严重高胆红素血症。

综上所述,新生儿ABO血型不合A型血患儿发生溶血可能性大,但B型血患儿发生高胆红素血症较A型血患儿严重。溶血试验中放散试验阳性率最高,当合并游离试验阳性时,高胆红素血症的发生率明显提高;出现黄疸时间越早,高胆红素血症严重程度升高,故而早期进行溶血筛查试验,联合每日胆红素水平监测,可尽早发现新生儿溶血性黄疸,减少严重高胆红素血症的发生。