轻型α-地中海贫血孕妇妊娠期心室重构调查研究

赖春玲,郑秋明,侯兴娟,王齐国

(广西医科大学第十附属医院 广西壮族自治区钦州市第一人民医院,1.产科;2.超声科,广西 钦州 530000)

妊娠期间,孕妇由于血容量的增加等因素可能引起血流动力学的明显改变。为了适应这种变化,孕妇心脏会出现生理性心室重构。严重者,可出现心室肥厚、心功能不全等心室重构及心血管不良事件[1-3]。广西是地中海贫血高发地区,地中海贫血基因携带率高达47.32%[4]。目前临床研究主要聚焦于地中海贫血导致的铁过载、贫血等并发症引起患者心房心室病理性改变,但这种改变常见于中-重度地中海贫血患者[5]。轻型α-地中海贫血患者可无或仅有轻度贫血,平时症状并不明显[6]。在妊娠过程中,随着血容量的增加,孕妇自身代偿能力的不足,轻型α-地中海贫血患者是否发生心室重构,目前国内鲜有相关研究。本研究通过监测α-地中海贫血孕妇孕期心脏结构变化和血流动力学改变,探讨其变化规律,从而为孕期的科学防治提供依据。

1 研究对象与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月至2021年12月在广西壮族自治区钦州市第一人民医院进行产检并分娩的孕妇,合并轻型α-地中海贫血的262例孕妇作为观察组,随机选取同时期在我院进行产检的体重正常的孕妇277例作为对照组。

1.2 诊断及纳入排除标准

纳入标准:①单胎妊娠初产妇;②年龄小于35周岁;③轻型α-地中海贫血诊断符合2018年中华医学会血液学分会红细胞疾病学组制订的《非输血依赖型地中海贫血诊断与治疗中国专家共识(2018年版)》诊断标准[7]。排除标准:①孕前3个月及妊娠过程合并全身性感染、心血管疾病、内分泌疾病且需治疗者;②孕早期出现妊娠高危并发症(如妊娠期糖尿病、妊娠期高血压、甲状腺功能亢进等)者;③重型地中海贫血者;④不同意参与本研究者。本研究为观察性研究,研究符合《赫尔辛基宣言》的相关陈述及规定。

1.3 方法

收集两组孕妇一般资料:包括年龄、合并疾病、孕期、胎龄、用药等。收集两组孕妇身高、体重、3次测量所得平均血压(mean arterial pressure,MAP)、心率、血红蛋白(hemoglobin,Hb)等指标。收集两组孕妇孕早期和孕晚期(妊娠30～34周)超声心动图血流动力学及心脏结构信息:①心脏结构指标,包括收缩末期左房前后径(left atrial anteroposterior diameter at the end of systole,LA)、收缩末期右房左右径(right atrial diameter at the end of contraction,RA)、左室舒张末内径(left ventricular end-diastolic diameter,LVEDd)、左室后壁舒张末厚度(left ventricular posterior wall end diastolic thickness,LVPWd)、右室舒张末前后径(right ventricular end-diastolic anteroposterior diameter,RV),并计算左心室质量(left ventricular mass,LVM)。②左心室收缩功能,包括每搏量(stroke volume,SV)、心输出量(cardiac output,CO)和左心室射血分数(left ventricular ejection fraction,LVEF)。③左心室舒张功能指标,包括左室等容舒张时间(isovolumic relaxation time of left ventricle,IVRT)。脉冲波多普勒成像:二尖瓣瓣尖舒张早期(E 波,左室松弛)、舒张晚期(A 波,左房收缩)峰值速度,计算 E/A 比值;组织多普勒成像:二尖瓣瓣环室间隔侧舒张早期心肌峰值速度(e’波),计算 E/e’比值。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般资料

观察组年龄21～29岁,平均(24.38±2.58)岁;对照组年龄20～30岁,平均(24.96±2.95)岁;两组孕妇孕早期年龄、孕周、民族、血红蛋白及超声心动图指标比较差异均无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 两组孕妇孕早期基线及超声心动图资料比较Table 1 Comparison of baseline and echocardiographic data in early pregnancy between two groups of pregnant women

2.2 两组孕妇孕晚期基线及超声心动图指标比较

在孕晚期,观察组Hb显著低于对照组(P<0.05);心脏结构学指标比较,观察组孕晚期的LA、RA、LVEDd、LVPWd、LVM显著大于对照组(P<0.05);左心室舒张功能指标比较,观察组孕晚期的e′、E/A显著低于对照组,IVRT、E/e′显著大于对照组(P<0.05);血流动力学指标比较,观察组孕晚期的MAP、HR显著大于对照组,LVEF显著低于对照组(P<0.05),见表2。

表2 两组孕妇孕晚期基线及超声心动图资料比较Table 2 Comparison of baseline and echocardiographic data during late pregnancy in two groups of pregnant women

2.3 观察组孕早期与孕晚期基线资料及超声心动图指标比较

观察组孕晚期Hb显著小于孕早期(P<0.05),LA、RA、LVEDd、LVPWd、LVM显著大于孕早期(P<0.05);IVRT、E/A、E/e′显著小于孕早期(P<0.05),SV、CO显著大于孕早期(P<0.05),而 MAP、HR、LVEF显著小于孕早期(P<0.05),见表3。

表3 观察组孕早期与孕晚期基线资料及超声心动图指标比较Table 3 Comparison of baseline and echocardiographic indices between early and late pregnancy in the observation group

3 讨论

3.1 地中海贫血对心脏功能的影响

心脏功能损伤是地中海贫血患者最常见的并发症之一,与不良预后密切相关[8]。现有的研究证实,重型地中海贫血导致的贫血、铁过载等多种因素均能介导心室重构,损伤心脏功能,最终导致充血性心力衰竭,预后不良[9-10]。轻型α-地中海贫血患者平时贫血症状并不明显,然而依然存在慢性溶血及铁过载等问题[11],可能在妊娠这个特殊时期对心脏重构造成影响。心脏结构改变是心功能受损的重要进程[12-13],故了解和掌握轻型α-地中海贫血患者在妊娠期间的心脏变化规律,对于轻型α-地中海贫血孕妇的健康管理和临床治疗均具有重要意义。

3.2 轻型α-地中海贫血孕妇妊娠期心脏结构和心脏舒张功能变化

妊娠期孕妇循环血容量显著增加,心脏血流动力学发生巨大变化,以足月时最为显著[14]。研究发现,孕妇心脏会根据血流动力学变化而发生生理性结构改变,但约有1/4的孕妇心室出现病理性重构,甚至出现心功能下降、心力衰竭[15-16]。本研究发现,轻型α-地中海贫血孕妇在孕晚期LA、RA、LVEDd、LVPWd、LVM均较正常孕妇明显增大,IVRT、E/e′升高,E/A、e′下降,这提示轻型α-地中海贫血孕妇在孕晚期出现了明显的左心室肥大且舒张功能受损。推测可能与多种机制有关:①容量超负荷和后负荷增加,导致左心室代偿性肥大[14]。②孕晚期血容量的增加主要是血浆的增加,红细胞并未同步增加而出现血液被稀释,导致红细胞计数及Hb值下降,即生理性贫血[14],轻型α-地中海贫血孕妇多具有长期贫血,且造血功能不足[17];在妊娠时期,轻型α-地中海贫血孕妇由于胎儿和自身造血的需求,会出现缺铁性贫血[18],本研究中,轻型α-地中海贫血孕妇在孕晚期Hb计数明显下降,且显著低于正常孕妇,严重贫血可诱发左室舒张功能障碍[19]。③在孕晚期,轻型α-地中海贫血孕妇则会出现缺铁性贫血,导致血液携氧能力下降,输送到全身组织氧减少,心肌细胞内钙转运和ATP酶活性下降,导致左室舒张功能障碍[20]。左室舒张功能受损是心血管疾病发生发展过程中的一个重要环节,如果不能尽快控制,可能导致严重的心功能衰竭[21]。但目前国内相关数据较为缺乏,也尚不明确孕期的这种改变对轻型α-地中海贫血孕妇的远期影响,值得进一步探索。

3.3 轻型α-地中海贫血孕妇妊娠期心脏收缩功能改变

本研究中,轻型α-地中海贫血孕妇的LVEF较普通孕妇有所下降。LVEF是每搏输出量占心室舒张末期容积量的百分比,与心肌的收缩能力相关,LVEF正常范围在50%～70%,一般低于50%提示患者左心室功能下降。轻型地中海贫血一般不需要输血治疗,但长期慢性溶血、铁利用障碍、肠道铁吸收增加等也会导致铁负荷增加,铁过载会对心脏功能造成一定损害[22]。Yatmark等[23]研究认为,地中海贫血患者心肌过量铁沉积时,会造成心肌纤维化而导致心肌收缩能力降低,特异性地引起LVEF下降。

3.4 地中海贫血孕妇妊娠期心脏结构和心功能改变对妊娠结局的危害

地中海贫血患者在我国各地均有分布,最近的流行病学调查显示,我国α-地中海贫血患病率约为7.88%[24]。由于轻型α-地中海贫血平时无明显贫血症状,且易漏检,所以在产检时未予足够重视。现有研究表明,心脏疾病史、妊娠期合并高血压、糖尿病、先兆子痫等疾病均是影响妊娠期心室重构的高危因素,可能诱发心力衰竭,导致不良妊娠结局[25]。因此,对于轻型α-地中海贫血孕妇,特别是合并上述高危因素时,在孕前及产检过程中应定期进行超声心动图及心功能指标检测,及时掌握孕妇的心脏形态及心功能变化,特别应在分娩前对左心功能进行充分评估,避免严重的母婴不良事件发生。

本研究存在一定的局限性:①未纳入轻型α-地中海贫血孕妇铁代谢情况的比较;②样本量较小,结果可能出现一定的偏倚。

综上所述,轻型α-地中海贫血孕妇在孕晚期左心室、左心房、右心室较正常孕妇都明显扩大,心脏重量增加,左心室舒张功能下降,存在心脏重构风险。临床上需要密切关注轻型α-地中海贫血孕妇心脏结构和功能的动态变化,减少心脏病理性重构带来的不良后果。