脑干听觉诱发电位联合CARS、ABC对儿童孤独症的诊断意义

尹 一,王小燕

(1.武汉科技大学医学院,湖北 武汉 430065; 2.湖北省妇幼保健院儿童保健科,湖北 武汉 430070)

孤独症谱系障碍(autism spectrum disorder,ASD)是一种严重的、终身性神经发育障碍性疾病,主要特征性表现为社会交往障碍、刻板行为及兴趣狭窄。ASD起病于儿童早期,大部分患儿随着年龄的增长其特征性表现越发明显。根据2021年美国疾病控制与预防中心统计显示,8岁儿童ASD患病率为22.7‰,整体呈上升趋势[1]。目前,ASD在我国儿童的患病率为7‰[2],是导致我国儿童精神残疾首要原因之一。

ASD的发病机制不明,但早发现、早诊断、早干预有助于该类患儿功能恢复。ASD患儿的筛查与诊断性评估是该病康复服务的关键环节,其中主要的辅助评估工具是ASD相关量表,如儿童孤独症评定量表(childhood autism rating scale,CARS)、孤独症行为量表(autism behavior checklist,ABC)等,均被广泛应用于临床[3]。但受ASD患儿异质性、接诊医师的专业水平、测试环境差异及家属相关知识知晓率等因素的影响,相关量表的应用存在一定主观性[4]。多项研究表明,ASD儿童存在不同程度的脑干听觉诱发电位(brainstem auditory evoked potentials,BAEP)异常,并与疾病严重程度有关联[5-6],这为我们探索更为客观的诊断评估方法提供了新的思路。本研究通过对疑似ASD儿童的BAEP、CARS、ABC结果进行分析,探讨其在ASD诊断中的应用价值。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

选取2020年1月至2022年6月在湖北省妇幼保健院儿童保健科就诊的疑似ASD儿童77例作为研究对象。纳入标准:需具备一种及以上孤独症样症状(语言发育迟缓、交流障碍、兴趣狭窄或刻板样行为),年龄在0～8岁之间;男女不限。排除标准:听力测试未通过、不能配合检测及病例资料不完整者。所有儿童用《精神障碍诊断与统计手册(第5版)》(DSM-5)进行诊断,根据诊断结果分为ASD组(50例)和非ASD组(27例)。研究对象平均年龄为41月龄,其中男性60例(77.92%),女性17例(22.08%)。

1.2 研究方法

1.2.1 BAEP检查方法

使用美国Bio-logic公司生产的Navigator PRO脑干听觉诱发电位仪。嘱儿童取坐位,在儿童前额放置记录电极,两侧乳突放置参考电极。经一侧耳机输出声音刺激,刺激声为click声,带通滤波为0.1～3.0kHz,叠加1 024～2 048次,刺激频率为30.1次/秒,分析时间10ms,记录在80dBnHL刺激下的Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波潜伏期及Ⅰ～Ⅲ、Ⅲ～Ⅴ、Ⅰ～Ⅴ波间期。BAEP异常判断标准以本地区正常儿童平均值±2SD,超出为异常[7]。

1.2.2 诊断量表

诊断量表包括:①CARS量表,共15个项目,每个项目4级评分。评估总分<30分为非孤独症,≥30分为孤独症。②ABC量表,共5个能区57个项目,总分<67分为非孤独症,总分≥67分为孤独症[4]。

1.2.3 联合检测结果判定

联合检测均采用串联检测方法,BAEP、CARS、ABC三项联合检测(以下简称三项联合检测),三项同时出现异常时判定为阳性,否则判定为阴性。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 一般资料比较

本研究纳入77例儿童,ASD组50例,非ASD组27例。其中ASD组男性38例(76.00%),女性12例(24.00%);非ASD组男性22例(81.48%),女性5例(18.52%)。ASD组儿童的平均年龄为39.82个月,非ASD组平均年龄为43.07个月。两组年龄、性别比例比较差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性,见表1。

表1 ASD组与非ASD组儿童基线资料的比较Table 1 Comparison of baseline data of the children between the ASD group and the non-ASD group

2.2 BAEP、CARS、ABC检测结果及两组间比较

经过BAEP检测,ASD组BAEP阳性率为74.00%(37例),其中有10例(20.00%)存在Ⅰ波潜伏期异常,有19例(38.00%)表现出不同程度的Ⅲ波、Ⅴ波潜伏期延迟,Ⅰ～Ⅲ、Ⅰ～Ⅴ波间期延长;非ASD组BAEP阳性率为29.63%(8例),其中2例(7.41%)存在Ⅰ波潜伏期异常,5例(18.52%)存在Ⅲ波和(或)Ⅴ波潜伏期延迟,1例(3.70%)有各波潜伏期延迟及各波间期延长。两组BAEP、CARS、ABC检测结果比较差异均有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 ASD组与非ASD组CARS、ABC、BAEP检测比较Table 2 Comparison of examination results of CARS,ABC and BAEP between the ASD group and the non-ASD group

2.3 BAEP、CARS、ABC单项及联合检测对孤独症的诊断价值

在单项检测中,BAEP诊断的特异度、灵敏度、约登指数、Kappa值分别是70.37%、74.00%、0.42、0.426。诊断特异度由高到低依次为BAEP、CARS、ABC,分别为70.37%、62.96%、48.15%;而CARS在灵敏度(92.00%)、约登指数(0.55)、诊断一致性(Kappa值为0.579)、AUC(0.766)上均优于BAEP、ABC,见表3、表4、图1。在单项和其他联合检测中,BAEP+CARS联合检测的约登指数为0.59、AUC为0.793,显著高于单项和其他联合检测(P<0.05),见表3、表4。

图1 BAEP、CARS、ABC单项及联合检测的ROC曲线图Fig.1 ROC curves of diagnostic value of BAEP,CARS and ABC for ASD between single index examination and combined indexes examination

表3 孤独症BAEP与CARS、ABC单项及联合检测的诊断价值比较Table 3 Comparison of diagnostic values of BAEP,CARS and ABC between single index examination and combined indexes examination for ASD

表4 BAEP与CARS、ABC单项及联合检测诊断孤独症的准确性比较Table 4 Comparison of diagnostic accuracy of BAEP,CARS and ABC for ASD between single index examination and combined indexes examination

3 讨论

ASD病因不明,且病情重、预后差,严重威胁儿童的身心健康。因为缺乏有效的生物学标志物,目前ASD的诊断主要根据患儿的症状表现,缺乏较为客观的诊断检测方法[8]。多项研究发现,在生命早期孤独症患儿伴有脑干结构与功能异常,而BAEP可记录脑干听觉系统产生的生物电活动,并在一定程度上反映脑干功能状态[9-11]。这为临床上BAEP联合CARS、ABC量表辅助诊断ASD提供了重要的依据。

3.1 BAEP在ASD诊断中的评估价值

BAEP是由声音刺激引发脑干听觉通路上的电活动,可以客观地反映脑干功能,具有无创、安全、简单快捷及不受患者意识状态影响等特点。在ASD儿童中,BAEP的异常率较高,尤其是重症患儿[12-13]。Miron等[9]回顾分析了40例幼儿的BAEP结果,发现与对照组(n=30)比较,ASD儿童的BAEP-Ⅴ波潜伏期明显延长(P<0.05),并能够以80%的特异性和70%的敏感性准确识别ASD患儿。在本研究中,BAEP特异度及灵敏度分别为70.37%、74.00%,与上述研究结果较为一致,并且BAEP在诊断特异性方面高于CARS和ABC量表。在生命早期人体脑干发育就已经相对成熟,并能维持机体重要脏器功能。有研究发现,ASD患儿神经系统存在异常的神经元增殖和突触连接,且异常程度亦各不相同[14]。而ASD患者BAEP的异常改变与神经系统功能受损密切相关[15],并且这种改变与ASD表型相关程度高[13],以不同形式表现出来。因此,BAEP对ASD有一定的诊断价值。

3.2 CARS、ABC量表在ASD诊断中的评估价值

评估量表在ASD诊疗活动中扮演着重要的角色。在2022年中国国家卫生健康委员会发布的《0～6岁儿童孤独症筛查干预服务规范(试行)》中,推荐ABC量表作为复筛工具,CARS量表则作为复筛异常儿童的辅助诊断工具。钟霞等于2012年针对CARS和ABC两个量表进行对比研究,通过分析30例ASD儿童和28例非ASD儿童(伴有认知、语言障碍)的相关数据,发现CARS量表对两组评估结果与ASD诊断标准的一致性比ABC量表高(Kappa值分别为0.965、0.512)。本研究对单项检测结果进行分析发现,CARS量表与孤独症DSM-5诊断标准呈中高度一致性,并在特异性及敏感度方面均优于ABC量表。这与Johnson等2002年的研究结果一致。而ABC量表特异度最低,且与诊断标准的一致性在三个单项检测中最差(Kappa=0.268)。在疑似ASD儿童中,CARS、ABC识别ASD的特异性较差,尤其是ABC量表,分析有如下原因:首先,CARS、ABC是在ASD DSM-5诊断标准发布之前制定的,与新的诊断标准匹配度差。其次,ASD的共患疾病较多,如智力障碍(intellectual disability,ID)、言语和语言发育障碍、注意力缺陷多动障碍(attention deficit hyperactivity disorder,ADHD)等[16],它们与ASD有一定的交叉症状,仅使用ASD相关量表辅助诊断时,容易导致误诊、漏诊或延迟诊断。ABC量表由患儿陪护者进行作答,而陪护者个人认知水平存在差异,以及对ASD了解程度的不同,个人主观性较大,也使得量表评分存在一定的偏差。另外,ASD的临床表现多样性、量表临界值设定的大小等对量表的敏感度与特异度均有影响。

3.3 BAEP联合CARS、ABC在ASD诊断中的评估价值

为了提高ASD的诊断效能,本研究应用BAEP联合CARS、ABC量表对孤独症疑似病例进行分析。ROC结果显示,BAEP+CARS检测的诊断价值最高(AUC=0.793),并且与其单项相比在特异性和约登指数上有所提升。说明BAEP+CARS检测识别ASD的能力强于单项和联合检测。而ABC量表的AUC最小,为0.671,说明对ASD诊断价值较低。BAEP检测的特异性高,意味着误诊其他疾病的概率低;CARS量表的灵敏度高,意味着漏诊率较低,将二者联合应用于诊断ASD可提高诊断准确性,为尽早诊断提供新的策略。因此,在ASD人群中开展BAEP+CARS联合检测对提高ASD的诊断价值,减少误诊、漏诊,避免延误诊断并抓住干预时机有一定的帮助。

综上所述,BAEP联合CARS量表辅助诊断ASD,有助于提高诊断价值,提升对ASD患儿的服务质量,切实让这一类儿童从中获益,在ASD辅助诊断领域值得推广。