背俞穴温针灸联合刺五加注射液治疗脑卒中后抑郁的临床研究

王丹丹

脑卒中后抑郁是脑卒中病人继发性情感障碍的表现之一,以情绪低落、消沉、焦虑、自卑、意志活动减退等为主要症状,严重者可能出现激越行为和思维障碍,甚至出现自残倾向,严重影响病人生命健康和生活质量。在临床治疗方面,既往主要是通过服用三环类抗抑郁药物、单胺氧化酶抑制剂、5-羟色胺(5-HT)再摄取抑制剂等药物来缓解症状,但由于脑卒中后抑郁的发病机制复杂,病情容易反复,而且长期用药存在一定的毒副作用,降低了病人治疗依从性[1]。近年来,中医药在脑卒中后抑郁症病人中的应用优势逐渐凸显,被证实可有效缓解病人抑郁程度,且不良反应风险较低。有研究表明,在常规西药治疗的基础上辅以针灸治疗脑卒中后抑郁更利于促进病人神经功能恢复,改善抑郁症状[2-3]。雷华[4]研究也指出,采用刺五加注射液联合氟西汀治疗老年痴呆抑郁症的临床效果显著高于氟西汀治疗,而且不会增加不良反应发生率。基于此,本研究观察背俞穴温针灸联合刺五加注射液治疗脑卒中后抑郁的临床效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年1月—2022年12月我院收治的240例脑卒中后抑郁病人。纳入标准:1)符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[5]中缺血性脑卒中的诊断标准,且经颅脑CT或磁共振成像(MRI)检查确诊;2)符合《卒中后抑郁临床实践的中国专家共识》[6]中卒中后抑郁的诊断标准;3)汉密尔顿抑郁量表(Hamilton Depression Scale,HAMD)评分≥18分;4)在我院行溶栓治疗,处于脑卒中恢复期;5)病人或家属对治疗方案及注意事项知悉,并自愿签署知情同意书;6)依从性良好,可积极配合治疗。排除标准:1)临床资料缺失;2)脑卒中发病前已经患有抑郁症或精神障碍者;3)其他身体疾病或精神类疾病导致的抑郁;4)恶性肿瘤病人;5)合并肝、肾、肺等重大脏器疾病者;6)自身免疫性疾病或血液系统疾病者;7)存在严重的沟通理解障碍者;8)因转院、失访、情绪抵抗、严重不良事件等原因导致病例脱落;9)正在参与其他临床研究者;10)自愿退出者。按照1∶1随机抽签法分为对照组和观察组,每组120例。对照组,男71例,女49例;年龄55～80(62.57±4.05)岁;病程2～9(4.72±1.97)个月;脑卒中部位:前部52例,左侧41例,皮质22例,皮质下5例。观察组,男68例,女52例;年龄53～81(61.64±4.88)岁;病程2～11(4.85±2.11)个月;脑卒中部位:前部48例,左侧39例,皮质26例,皮质下7例。两组病人一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)。本研究获得我院医学伦理委员会的批准。

1.2 方法

两组病人入院后均给予心理治疗,并按照《抑郁症中西医结合诊疗专家共识》中的指导意见口服草酸艾司西酞普兰片(山东京卫制药有限公司生产,国药准字H20103327,规格:每片10 mg),每日1次,每次1片,连续用药4周。在此基础上,对照组给予刺五加注射液(黑龙江金九药业股份有限公司生产,国药准字Z23020810,规格:每支20 mL)治疗,将100 mL的刺五加注射液与10%的500 mL葡萄糖注射液充分混合(糖尿病病人用0.9%的氯化钠注射液代替),静脉输注,每日1次,治疗4周。观察组给予背俞穴温针灸联合刺五加注射液治疗,其中刺五加注射液用药方案、疗程与对照组一致,背俞穴温针灸治疗方案:嘱咐病人取俯卧位,并保持身体放松,选取心俞、肝俞、脾俞、肺俞、肾俞5个穴位并定位标记,消毒后采用0.30 mm×40 mm的针灸针向脊柱方向斜刺进针15～25 mm,随后在针柄插入艾灸段,点燃,留针半小时,每周针灸5次,共治疗4周。

1.3 观察指标

1.3.1 临床疗效

采用HAMD量表评估病人抑郁程度,评估内容包括精神焦虑、抑郁情绪、负罪感、自杀、工作和兴趣、睡眠、自知力等17项内容,每项内容均采用5级评分法,根据症状严重程度依次计0～4分,满分为68分,评分越高表示抑郁症状越严重。显效:治疗后病人临床症状基本消失,且HAMD评分较治疗前减少>50%或HAMD评分<7分;有效:治疗后病人临床症状明显改善,且HAMD评分较治疗前减少30%～50%或HAMD评分为7～19分;无效:治疗后病人症状表现无改善甚至加重,HAMD评分较治疗前减少<30%。

1.3.2 神经功能缺损情况

采用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评估病人神经功能缺损情况,主要从意识状态、肢体活动、眼球活动等11个维度进行评估,满分为42分,评分越高表示神经功能缺损越严重。

1.3.3 生活自理能力

采用Barthel指数评估病人生活自理能力,评估内容包括进食、洗澡、修饰、床椅转移、平地行走、上下楼梯、控制大小便、如厕等10项内容,满分为100分,评分越高表示生活自理能力越佳,最终评分<40分为重度依赖他人照护(重度依赖),40～60分为中度依赖他人照护(中度依赖),61～99分为轻度依赖他人照护(轻度依赖),100分为生活完全自理,无须他人照护(完全自理)。

1.3.4 血清生化指标

分别于治疗前后采集两组病人清晨空腹状态下肘静脉血5 mL,在3 000 r/min的条件下离心处理5 min(离心半径为9 cm),分离血清后置于-20 ℃的低温冰箱中保存待测,采用高效液相-电化学检测仪器检测血清去甲肾上腺素(NE)、5-HT,采用酶联免疫吸附试验检测血清脑源性神经营养因子(BDNF)以及S100B蛋白,检测过程均在我院检验科完成,检测步骤严格按照配套试剂盒说明书及实验室质量控制标准执行。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较

观察组治疗总有效率为90.0%,高于对照组的78.3%,差异有统计学意义(χ2=6.128,P=0.013)。详见表1。

表1 两组临床疗效比较 单位:例(%)

2.2 两组治疗前后生活自理能力比较

治疗后,观察组病人生活自理能力明显优于对照组,差异有统计学意义(Z=-2.784,P<0.05)。详见表2。

表2 两组治疗前后生活自理能力比较 单位:例(%)

2.3 两组HAMD评分和NIHSS评分比较

治疗前,两组病人HAMD评分、NIHSS评分比较差异无统计学意义(P>0.05);治疗后,两组病人HAMD评分、NIHSS评分均较治疗前降低,且观察组降低幅度明显高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。详见图1、图2。

图1 两组治疗前后HAMD评分比较

图2 两组治疗前后NIHSS评分比较

2.4 两组治疗前后血清生化指标比较

治疗后,观察组NE、5-HT、BDNF高于对照组,S100B蛋白水平低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。详见图3～图6。

图3 两组治疗前后NE水平比较

图4 两组治疗前后5-HT水平比较

图5 两组治疗前后BDNF水平比较

图6 两组治疗前后S100B蛋白水平比较

3 讨 论

近年来,随着老龄化社会的加速进展,脑卒中的临床发病率逐年攀升且呈年轻化趋势,脑卒中后抑郁的发病率也随之升高。在治疗方面,临床上针对脑卒中后抑郁的主要治疗手段包括药物治疗、心理治疗、高压氧疗以及电磁疗法等,其中以药物治疗为主,如氟西汀、草酸艾司西酞普兰片、氯硝西泮等[7-8]。但经临床实践发现,常规西医治疗脑卒中后抑郁的临床效果并不理想,而且容易影响病人记忆功能、语言功能,导致预后不良。近年来,中医学凭借“辨证论治、调理脏腑阴阳气血”的原则在抑郁症治疗方面取得了显著疗效。石雁等[9]研究表明,与氟西汀单一用药相比,氟西汀联合应用刺五加注射液治疗阿尔茨海默病伴抑郁的效果更为显著,更利于缓解病人抑郁症状,提高生活质量。刺五加注射液是由刺五加经现代工艺加工提取制作而成,具有益气健脾、利智安神、活血化瘀的功效。《名医别录》记载:“刺五加补中益精、坚筋骨、强意志。”。另外,刺五加含有的多糖、丁香苷以及金丝桃苷等药效成分具有镇静安神的效果。现代药理学研究表明,刺五加对中枢神经具有双向调节作用,不仅可以使大脑抑制趋于集中,使兴奋和抑制的分化更完全,而且对睡眠、意识的影响较小[10]。王合作等[11]研究表明,刺五加注射液可通过扩张血管、降低血液黏稠度促进血液循环,进而降低组织耗氧量,调节内分泌功能,发挥抗疲劳、抗抑郁的作用,抑制负面情绪的产生。一项动物实验研究表明,刺五加多糖(刺五加提取物)可通过调控磷脂酰肌醇3-激酶(PI3K)/蛋白激酶B(AKT)/哺乳动物雷帕霉素靶蛋白(mTOR)通路发挥抗炎、抗氧化应激的作用,进而改善大鼠抑郁行为[12]。

中医针灸作为中医学的重要组成部分,近年来对抑郁症的治疗效果逐渐获得了广泛的认可。临床认为,抑郁症的病因主要是由心神不定、肝失疏泄、脾失运化导致脑神经失调而引发,采用针灸辅助治疗可以刺激机体经络,调理脑部神经。王璇等[13]研究表明,在常规西医治疗的基础上辅用针灸治疗脑卒中后抑郁可以显著降低病人HAMD评分和NIHSS评分,提高病人日常生活能力,这与本研究结果相似。中医学认为,脑卒中后抑郁属于中医学“郁证”范畴,病人由于脑卒中致使机体气血逆乱、窍闭神匿,造成心神不定、神无所依的症状表现。也有学者指出,脑卒中后抑郁的病因机制是与肝失疏泄和本虚标实有关,病人因肝气郁结导致血瘀、气虚、痰阻,最终引发抑郁[14]。因此,本研究在草酸艾司西酞普兰片和刺五加注射液治疗的基础上,辅以背俞穴温针灸治疗,结果显示,观察组治疗总有效率和生活自理能力优于对照组,且治疗后HAMD评分和NIHSS评分均低于对照组(P<0.05或P<0.01),说明背俞穴温针灸可有效改善脑卒中后抑郁病人的抑郁症状,促进神经功能恢复,提高病人生活质量。苏亚妹等[15]研究认为,取心、肝、脾、肾等脏腑精气输注于腰背部相应的背俞穴进行针灸,具有养心益肾、安神定志、疏肝健脾的功效,可调和阴阳,畅通气机,达到治疗抑郁症的目的。林艺如等[16]选取80例阳虚型郁证的病人为研究对象,随机分为两组后分别给予艾司西酞普兰片治疗和艾司西酞普兰片联合五脏背俞穴温针灸治疗,结果显示,艾司西酞普兰片联合五脏背俞穴温针灸治疗后病人HAMD评分、抗抑郁药副反应量表评分均低于艾司西酞普兰片治疗,且脑电图检测结果正常率高于艾司西酞普兰片治疗,差异均有统计学意义(P<0.05),提示五脏背俞穴温针灸不仅可以缓解病人抑郁程度,促进神经功能恢复,而且可以降低抗抑郁药导致的不良反应风险。

近年来,随着对抑郁症的临床研究不断深入,关于抑郁症的发病机制逐渐被揭示。有研究指出,抑郁症的发生发展与机体5-HT、NE、BDNF水平降低有关,认为5-HT、NE、BDNF等神经递质失衡是导致抑郁症发病的神经生物学基础[17]。Zahrai等[18]研究表明,5-HT水平越低,病人抑郁症状越严重,预后也越差。NE可广泛作用于不同脑组织,其作用主要是通过调节突触传入活动减少干扰刺激,进而调控觉醒和应激反应;BDNF能够增强突触连续,与神经递质、神经营养因子的合成密切相关。有研究显示,经药物干预后的抑郁症病人机体内NE、BDNF表达水平明显升高,其表达水平与HAMD评分呈负相关[19-20]。S100B蛋白是一种主要分布于中枢神经系统的酸性钙结合蛋白,该蛋白的升高具有神经毒性作用,会促进神经退化。张载福等[21]研究指出,与健康人群相比,双向障碍抑郁症病人血清S100B蛋白水平明显升高,而经抗抑郁剂治疗后血清S100B蛋白水平降低。本研究结果显示,观察组治疗后NE、5-HT、BDNF高于对照组,S100B蛋白水平低于对照组(P<0.05或P<0.01),提示背俞穴温针灸对改善脑卒中后抑郁症病人神经递质、神经营养因子表达水平也具有积极的作用,这与孙哲等[22]研究结果相似。

综上所述,背俞穴温针灸联合刺五加注射液治疗脑卒中后抑郁的临床效果确切,有助于改善病人抑郁状态,促进神经功能恢复,提高病人生活自理能力。但由于本研究病例均来自同一所医院,研究结果可能存在地域差异性,同时由于研究时间较短,对脑卒中后抑郁病人远期预后的影响需要继续随访探究。