CT小肠造影的临床应用

吴霜 解骞 申晓俊 梁宗辉

［上海市静安区中心医院（复旦大学附属华山医院静安分院）放射科 上海 200040］

小肠包括十二指肠、空肠和回肠，其走行迂曲冗长，常见病变主要有炎性、肿瘤性、血管性和梗阻性病变等。小肠解剖结构复杂且处于机体深部，致使小肠病变的临床诊断较为困难：普通内镜应用受限；胶囊内镜检查对于不明原因消化道出血、炎症性肠病和小肠肿瘤等诊断有一定的价值，但其病变检出率低，存在拍摄盲区，且有胶囊内镜滞留等风险[1]。近年来，医学影像学技术不断进步，多层螺旋CT 已广泛应用于临床，其中CT 小肠造影（CT enterography, CTE）正逐渐成为小肠疾病诊断的主要方法。CTE 系通过对比剂充分扩张小肠肠腔后再行CT 增强扫描的检查方法。本文就CTE 及其临床应用作一概要介绍。

1 检查技术

1.1 肠道清洁

CTE 前需先清洁肠道，主要方法包括灌肠和口服导泻剂，其中口服导泻剂因操作便捷和更易被患者接受而得到广泛应用。临床上常用的肠道清洁剂主要有复方聚乙二醇电解质散、硫酸镁和甘露醇。硫酸镁、甘露醇的售价低，但口味差，对肠黏膜刺激性大，并具有较强的脱水作用，易引起恶心、呕吐等不良反应。复方聚乙二醇电解质散是一种容积性导泻剂，其不影响肠道吸收和分泌，亦不会引起水电解质紊乱，几乎不被分解或代谢，通过增加肠道液体、促进肠道蠕动而引起水样腹泻来发挥导泻作用，患者耐受性、依从性均更好，尤其适用于老年人的肠道准备[2-4]。口服肠道清洁剂不适用于疑有消化道穿孔、小肠梗阻的患者。

1.2 对比剂的导入、选择和剂量

在CTE 时，只有小肠肠腔扩张良好，才能更清晰地显示小肠壁内外的病变情况，故合理应用对比剂至关重要。对比剂的导入方法包括插管和口服，其中前者系通过鼻-空肠营养管注入对比剂，该法技术难度较大，且属于侵入性检查，患者不易接受。

目前临床上主要采用口服对比剂法。口服对比剂可分为：①阳性即高密度对比剂，如泛影葡胺碘水溶液、碘海醇稀释液。阳性对比剂可使占位性病变显示更明显，但同时容易掩盖小肠黏膜及黏膜下病变和小肠腔内出血[5]。②中性即等密度对比剂，如水、等渗甘露醇等。水作为对比剂安全，患者易接受，临床上已广泛应用多年，尤其是对于十二指肠和近端小肠病变的检查。但水极易被小肠吸收，难以到达回肠及其末端，因而漏诊率高，且短时间内大量饮水有水中毒的风险。等渗甘露醇的小肠肠腔扩张效果最优异，口服后能通过增加肠道渗透压而防止水分被小肠吸收，使小肠肠腔充分扩张，加之等渗甘露醇的CT 值与水接近，能更好地显示小肠病变[6]。国外一项研究将90 例患者随机分为3 组，分别使用甘露醇、碘阳性对比剂和水作为口服对比剂进行CTE，结果显示口服甘露醇在显示小肠壁特征及强化方面的效果优于口服碘阳性对比剂和水[7]。国内研究也证实，口服甘露醇后小肠肠腔扩张充分，小肠病变和小肠壁内外情况显示清晰，CTE 的临床诊断符合率达95.6%[8]。不过，甘露醇可致血糖水平增高，糖尿病患者不宜服用。此外，甘露醇会经肠道分解产生可燃性气体，故CTE 后短时间内不要进行肠镜下电凝和电切治疗[9]。③阴性即低密度对比剂，如脂类、气体等。国外研究发现，牛奶作为胃肠道对比剂的效果优于水和钡剂悬浮液[10]。宋富珍等[11]使用不同口服对比剂对比格犬进行CTE，结果显示牛奶在使小肠肠腔充盈和显示小肠肠壁内外情况方面的效果优于阳性对比剂和水。但过量服用牛奶可能改变血浆渗透压，冠心病和糖尿病患者慎用。用作阴性对比剂的气体主要包括空气和二氧化碳，大量气体进入肠道会产生腹胀等不良反应，临床上实际应用很少。

小肠肠腔扩张效果还取决于对比剂的摄入时间和剂量。国内外研究结果表明，在CTE 前45 ～60 min，间隔15 min 分次口服1 500 ～2 000 mL 的对比剂，可使小肠肠腔扩张良好[12-14]。

1.3 CT 扫描

若无禁忌，CT 扫描前可肌肉内或经静脉注射山莨菪碱以减少肠道蠕动，使小肠保持充盈状态并减少因肠道蠕动产生的运动伪影，从而更好地显示小肠病变情况。相关研究显示，在CTE 前15 ～20 min 注射20 mg 山莨菪碱的效果较好[15-16]。不过，对于前列腺肥大、青光眼、心律不齐和肠梗阻等患者，禁用山莨菪碱。

目前，CTE 多采用16 层以上多层螺旋CT，尤其是64 层以上多层螺旋CT 的成像效果更佳。扫描范围上达膈顶、下至耻骨联合水平线以覆盖全部小肠。采用平扫和动脉期、门静脉期双期扫描。一般采用非离子型含碘对比剂，经肘前静脉高压注入，动脉期延迟扫描时间为25 ～30 s，门静脉期延迟扫描时间为50 ～70 s。影像后处理可采用动脉期、门静脉期的冠状位和矢状位多平面重建图像、容积再现、最大密度投影、CT 血管造影图像等方法，还可采用螺旋CT 仿真内镜技术观察小肠腔内的情况。

2 临床应用

2.1 小肠肿瘤性病变的诊断

相较于常规CT 检查，CTE 更有助于小肠肿块的定位和早期诊断，可同时显示小肠壁内外情况和小肠肿瘤对周围结构的侵犯情况[17-18]。CTE 对小肠肿瘤的定性和定位准确率分别高达90.1%和98.6%[6]。

小肠肿瘤有良、恶性之分。CTE 能通过对肿瘤的形态、大小、强化表现，以及肿瘤周围有无肿大淋巴结、邻近结构有无被侵犯和转移等征象，对肿瘤的良、恶性作出相对明确的判断：①小肠间质瘤是较为常见的小肠肿瘤。良性小肠间质瘤多表现为边界清晰、形状相对规则的肿块，向小肠腔外、腔内或壁间生长，最大直径通常＜5 cm；恶性小肠间质瘤则往往表现为形状不规则并向周围浸润生长的肿块，其边界不清，易发生囊变或坏死，增强扫描强化不均匀，最大直径通常＞5 cm[19]。小肠间质瘤血供丰富，可见增粗的供血动脉。目前，CTE 是小肠间质瘤的最好的诊断方法[20-21]（图1）。②小肠腺癌能发生于小肠的任何部位，其多呈菜花状，表面易形成溃疡，小肠壁不规则增厚，小肠腔狭窄，可合并肠梗阻和周围淋巴结转移，增强扫描早期强化明显（图2）。③小肠淋巴瘤好发于有较多淋巴滤泡的回肠末段，多表现为小肠壁浸润性增厚，小肠腔动脉瘤样扩张是其特征性CTE影像学表现，同时可观察到肠系膜和小肠周围淋巴结肿大[22]（图3）。

图3 小肠淋巴瘤的CTE影像

此外，有研究报告，CTE 能发现直径为5 mm 的结节[23]，对于黏膜及黏膜下小肿瘤的检出也有一定优势，可降低临床漏诊率。

2.2 小肠炎症性和感染性病变的诊断

常见的小肠炎症性和感染性病变主要包括克罗恩病、肠结核和细菌性肠炎等，CTE 能用于这些疾病的诊断：①克罗恩病是一种可累及全消化道的慢性、非特异性肉芽肿性炎症性疾病，内镜下可表现为纵行溃疡、铺路石样改变，同时表现出肠壁增厚、肠腔狭窄，严重者有穿孔和内瘘形成。CTE 为无创检查，其能观察克罗恩病病变的分布、范围和肠道外并发症，还可判断疾病是否处于活动期[24]。若在CTE 影像上肠壁增厚并呈分层状，肠黏膜强化明显，肠系膜血管增粗、增多、扩张而呈“梳状征”等，即提示克罗恩病处于活动期[15]（图4）。②肠结核好发于回盲部和回肠末端，与克罗恩病鉴别有一定难度，CTE 影像学表现缺乏特异性，但若有淋巴结钙化、坏死和边缘环形强化，腹膜增厚、腹水等征象，一定程度上提示肠结核诊断[25]。一项国内研究发现，在CTE影像上，肠结核一般呈向心性增厚、强化。由于CTE 能多方位显示小肠、肠系膜及其周围情况，对小肠炎症性疾病的鉴别诊断具有一定价值[26]（图5）。赵雪松等[27]通过分析243 例克罗恩病和106 例肠结核患者的CTE 影像学表现后发现，CTE 对克罗恩病和肠结核的鉴别诊断具有较高的准确度，可用于两者的鉴别诊断。③细菌性肠炎多见于回肠，一般由饮食不洁引起，CTE 可见肠壁水肿、增厚，增强扫描时呈“双环征”，可伴有肠壁周围脂肪筋膜渗出等[28]。

图4 克罗恩病的CTE影像

图5 肠结核的CTE影像

2.3 小肠出血性和缺血性疾病的诊断

约75%以上不明原因消化道出血的出血灶位于小肠，主要病因包括血管发育异常、炎症、肿瘤、息肉和憩室等。目前，CTE 在诊断不明原因消化道出血方面的价值已逐渐得到临床认可。一项荟萃分析结果显示，CTE 诊断不明原因消化道出血的敏感性、特异性分别为72.4%和75.2%，其中发现出血原因为肠壁肿块的敏感性大于90%[29]。CTE 能全面观察小肠腔内外和小肠壁，发现小肠肿瘤、炎症、憩室等病变，显示出血小血管，同时可评估血管与病变之间的关系。小肠缺血性疾病的CTE 影像学表现与缺血的严重程度相关：小肠肠壁节段性增厚、黏膜水肿，增强扫描时强化呈“靶征”；严重缺血者的小肠肠壁变薄、肠袢扩张，有时可伴有肠系膜模糊；血管炎所致肠壁缺血常分布于整段小肠，血管成像可显示肠系膜动、静脉狭窄或血栓形成[30]。CTE 不仅可以评估小肠缺血情况，而且还可明确出血原因，如肠系膜血管改变等。

3 结语

CTE 操作简便、费用低，可全面评估小肠病变及其周围脏器和血管的情况，对小肠疾病的诊断具有重要价值，临床应用将会越来越广泛。