sd-LDL-C与ACS患者远期不良心血管事件发生的相关性

伏 艺 杨雪松 金立钢 翟红礼 金小玲

（1.上海市控江社区卫生服务中心检验科，上海 200092；2.上海市杨浦区五角场社区卫生服务中心检验科，上海 200434；3.爱康国宾上海中央实验室，上海 200051；4.上海市第一康复医院检验科，上海 200090）

急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵袭，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征，包括急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）和不稳定型心绞痛（unstable angina pectoris，UAP），AMI又可分为ST段抬高型和非ST段抬高型2种类型。绝大多数ACS是由冠状动脉粥样硬化斑块不稳定导致的[1]。动脉粥样硬化的确切病因迄今尚未阐明[2]。ACS患者常表现为发作性胸痛、胸闷等症状，可导致心律失常、心力衰竭，甚至猝死，及时诊断、治疗可大大降低病死率，减少并发症，改善患者的预后。动脉粥样硬化重要的危险因素之一是血脂异常[3]。常规血脂检测在动脉粥样硬化的预警和监测方面起到了积极的作用。检测技术水平的不断提高和血脂检测新项目的推出，对常规血脂检验是一个极大的补充。低密度脂蛋白胆固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）是冠状动脉粥样硬化的危险因素，小而密低密度脂蛋白胆固醇（small and dense lowdensity lipoprotein cholesterol，sd-LDL-C）作为LDL-C的成分之一，更易引起动脉粥样硬化[4-5]。因此，血清sd-LDL-C水平变化与冠心病，尤其是ACS的关系一直是研究的热点。本研究拟探讨sd-LDL-C与ACS的关系，及其在远期不良心血管事件发生中的作用，以期为ACS的风险评估和远期预后评估提供参考。

1 材料和方法

1.1 研究对象

选取2018年1—6月经上级医院确诊并接受冠状动脉支架植入治疗，在上海市杨浦区控江社区卫生服务中心和上海市杨浦区五角场社区卫生服务中心住院的ACS患者149例，其中AMI患者32例[AMI组，男15例、女17例，年龄（68.72±10.92）岁]、UAP患者117例[UAP组，男58例、女59例，年龄（68.99±10.12）岁]。所有患者均接受二联抗血小板治疗（阿司匹林100 mg/d+氯吡格雷75 mg/d或替格瑞洛180 mg/d），出院后终身接受单药抗血小板治疗（阿司匹林100 mg/d或氯吡格雷75 mg/d）。纳入标准：符合中华医学会心血管病学分会发布的ACS诊断标准[6]。排除标准：1）患有其他心脏疾病，包括心肌炎、心肌病、风湿性心脏病、先天性心脏病，或合并脑血管疾病、外周血管病变；2）存在肝、肾功能不全；3）患有影响脂代谢的其他疾病，如肾病综合征；4）患有肿瘤、风湿免疫性疾病和结缔组织病；5）近期使用过他汀类等影响脂代谢的药物。另选取同期上海市杨浦区控江社区卫生服务中心和上海市杨浦区五角场社区卫生服务中心50～90岁正常查体、无基础心血管疾病和脂代谢紊乱的健康体检者50名作为正常对照组，其中男17名、女33名，年龄（69.54±10.26）岁。3组性别、年龄差异均无统计学意义（P>0.05）。本研究经上海市杨浦区控江社区卫生服务中心伦理委员会批准（2017110902），所有患者均签署知情同意书。

1.2 方法

采用分离胶真空促凝管采集所有对象清晨空腹静脉血5 mL，2 432×g离心30 min，分离血清，-20 ℃保存待检。采用过氧化物酶法检测sd-LDL-C，试剂盒（批号2018050030 S0529）购自浙江东瓯诊断产品有限公司。采用酶法检测总胆固醇（total cholesterol，TC）、三酰甘油（triglyceride，TG），采用直接法检测LDL-C、高密度脂蛋白胆固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C），采用免疫透射比浊法检测载脂蛋白（apolipoprotein，apo）A1、apo B和脂蛋白（a）[lipoprotein（a），Lp（a）]，以上试剂盒均购自宁波普瑞柏生物技术股份有限公司（批号分别为CH2758、TG2766、LL3007、HL2896、AA2726、AB2543、LP2601）。检测仪器为7100全自动生化分析仪（日本日立公司）。根据公式：非高密度脂蛋白胆固醇（non-high-density lipoprotein cholesterol，non-HDL-C）=TC-HDL-C计算non-HDL-C。所有样本均未反复冻融。室内质控参照上海市临床检验中心的相关要求，质控品分别购自美国贝克曼库尔特公司和美国伯乐公司。严格按仪器和试剂盒说明书进行操作。

1.3 随访

采用电话随访方式对所有研究对象进行随访，每个月随访1次，随访期限为36个月。随访内容包括是否发生主要心血管不良事件（major adverse cardiovascular event，MACE）或再发ACS。随访终点为发生MACE或ACS。MACE包括非致命性中风、非致死性心肌梗死和心血管死亡。ACS包括ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死和UAP。若研究对象在随访期间多次发生MACE或ACS，事件按先ACS再MACE的顺序进行统计，时间以最先出现的事件进行统计。

1.4 sd-LDL-C判断ACS远期不良心血管事件发生的分组

采用受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线确定sd-LDL-C判断冠心病远期不良心血管事件的最佳临界值。将sd-LDL-C≤最佳临界值定义为低sd-LDL-C组，>最佳临界值定义为高sd-LDL-C组。

1.5 统计学方法

采用SPSS 20.0软件进行统计分析。呈非正态分布的计量资料以中位数（M）[四分位数（P25～P75）]表示，组间比较采用Kruskal-WallisH检验。采用Logistic回归分析评估ACS的危险因素，为了将尽可能多的危险因素纳入分析，取P<0.1为有统计学意义。采用Kaplan-Meier生存曲线和Log-rankχ2检验评估不同sd-LDL-C水平ACS患者远期不良心血管事件发生的情况。采用Cox回归分析评估不同sd-LDL-C水平ACS患者发生MACE和再发ACS的风险。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 AMI组、UAP组和正常正常对照组各项指标比较

AMI组、UAP组血清TC、TG、LDL-C、non-HDL-C、apo B和sd-LDL-C水平显著高于正常对照组（P<0.05），血清HDL-C水平显著低于正常对照组（P<0.05）。3组之间血清apo A、Lp（a）水平差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。

表1 AMI组、UAP组和正常对照组各项指标比较

2.2 ACS发生的危险因素分析

以ACS（有、无）为因变量，性别、年龄、血脂指标为协变量。单因素Logistic回归分析结果显示，性别、TC、TG、HDL-C、LDL-C、apo A、apo B、sd-LDL-C、non-HDL-C均是ACS的影响因素（P<0.1）。将有统计学意义的项目列入多因素Logistic回归分析，结果显示，sd-LDL-C是ACS发生的危险因素[比值比（odds ratio，OR）=67.184，95%可信区间（confidence interval，CI）为5.284～854.213]。见表2。

表2 ACS发生的危险因素分析

2.3 sd-LDL-C判断ACS患者不良预后的最佳临界值

ROC曲线分析结果显示，sd-LDL-C判断ACS患者不良预后的ROC曲线下面积（95%CI）为0.923（0.866～0.979），敏感性为89.3%，特异性为94.0%，最佳临界值为1.145 mmol/L。见图1。

图1 sd-LDL-C判断ACS患者不良预后的ROC曲线

2.4 低sd-LDL-C组和高sd-LDL-C组各项指标比较

依据ROC曲线得出的sd-LDL-C最佳临界值进行分组，低sd-LDL-C组患者18例、高sd-LDL-C组患者131例。

低sd-LDL-C组血清TC、TG、non-HDL-C水平均显著低于高sd-LDL-C组（P<0.05），血清HDL-C水平显著高于高sd-LDL-C组（P<0.05）。2个组之间LDL-C、apo A、apo B、Lp（a）差异均无统计学意义（P>0.05）。见表3。

表3 低sd-LDL-C组和高sd-LDL-C组各项指标比较

2.5 不同sd-LDL-C水平ACS患者远期不良心血管事件发生情况分析

随访36个月结果显示，高sd-LDL-C组有66例发生不良心血管事件，其中发生MACE 49例、再发ACS 17例；低sd-LDL-C组有4例发生不良心血管事件，其中发生MACE 3例、再发ACS 1例。Kaplan-Meier生存曲线分析结果显示，高sd-LDL-C组远期总不良心血管事件、MACE和再发ACS的发生率均显著高于低sd-LDL-C组（Log-rankχ2值分别为24.268、19.848和9.014，P<0.05）。Cox回归分析结果显示，高sd-LDL-C水平的ACS患者远期发生总不良心血管事件、MACE和再发ACS的风险显著升高[风险比（hazard ratio，HR）值分别为4.376、3.848、4.067，95%CI分别为2.178～8.791、2.419～6.120、2.002～8.262]。见图2、图3、图4。

图2 不同sd-LDL-C水平ACS患者发生总远期不良心血管事件的Kaplan-Meier生存曲线

图3 不同sd-LDL-C水平ACS患者发生MACE的Kaplan-Meier生存曲线

图4 不同sd-LDL-C水平ACS患者再发ACS的Kaplan-Meier生存曲线

3 讨论

有研究结果显示，sd-LDL-C可作为冠心病的独立危险因素，其风险评估效能甚至优于传统的危险因素，如TG、LDL-C和HDL-C[7]。小而密低密度脂蛋白（small and dense low-density lipoprotein，sd-LDL）的氧化修饰性更强，可促进泡沫细胞形成，诱导炎症因子产生，导致血管内皮损伤和动脉粥样硬化斑块形成[8]。ARAI等[9]对2 034例30～79岁、无心血管疾病史的患者进行随访，观察LDL-C和sd-LDL-C水平的变化，随访54个月，有116例患者发生了心血管疾病，这些患者的sd-LDL-C水平均显著升高。FUKUSHIMA等[10]的研究结果显示，ACS患者血清sd-LDL-C水平为（300±140）mg/L，显著高于冠状动脉正常者[（220±80）mg/L]（P<0.01）。本研究结果显示，AMI组、UAP组血清TC、TG、LDL-C、non-HDL-C、apo B水平均显著高于正常对照组（P<0.05），血清HDL-C水平显著低于正常对照组（P<0.05）。ACS患者血清sd-LDL-C水平显著高于SAP患者（P<0.05）。本研究Logistics回归分析结果显示，血清sd-LDL-C水平是ACS发生的危险因素（OR=67.184，95%CI为5.284～854.213）。此外，本研究结果还显示，sd-LDL-C水平升高除可提示ACS的发生外，对ACS患者远期MACE和再发ACS也有较强的风险提示作用。

冠状动脉粥样硬化斑块主要由纤维帽和脂质核心组成，纤维帽的厚度和脂质核心的大小是维持斑块稳定性的重要因素[11]，而斑块周围的纤维帽是将凝血物质与脂质核心分开的重要屏障[12]。由于sd-LDL-C颗粒较小，更易进入动脉壁，并被动脉壁巨噬细胞吞噬，包裹在中心，形成脂质核心[13]。sd-LDL-C在刺激炎症细胞分泌炎症因子方面具有较强的作用，一旦斑块破裂，脂质核心与血液接触，会促使炎症因子和促凝因子释放，导致血栓形成，从而引发ACS[14]。由此可见，sd-LDL-C在冠心病，尤其是ACS的发生、发展中起非常重要的作用。本研究通过对患者进行随访，以MACE和ACS作为终点事件，研究sd-LDL-C水平在远期MACE和再发ACS中的作用。Kaplan-Meier生存曲线分析结果显示，高sd-LDL-C组远期总不良心血管事件、MACE和再发ACS的发生率均显著高于低sd-LDL-C组（Log-rankχ2值分别为24.268、19.848和9.014，P<0.05）；Cox回归分析结果显示，高sd-LDL-C水平的ACS患者远期总不良心血管事件、MACE和再发ACS的风险显著升高（HR值分别为4.376、3.848、4.067，95%CI分别为2.178～8.791、2.419～6.120、2.002～8.262）。提示sd-LDL-C在远期MACE和再发ACS中有重要作用，因此在ACS的治疗和预防中，不仅要关注LDL-C，更要关注sd-LDL-C。

综上所述，与传统的血脂检验指标相比，sd-LDL-C除可提示ACS的发生风险外，对ACS患者远期MACE和再发ACS也有较强的风险提示作用。因此，sd-LDL-C在ACS的早期预防和远期预后评估中均具有重要的临床价值。