冷凝集致单纯假性血小板减少1例报道并文献复习

徐刚强 晏利红

（1.合肥市第二人民医院 安徽医科大学附属合肥医院检验科，安徽 合肥 230011；2.中国科学技术大学附属第一医院健康管理中心，安徽 合肥 230001）

血常规是临床诊疗过程中普遍开展的检验项目，主要通过红细胞、白细胞、血小板等参数来辅助诊断疾病。血小板具有止血和凝血的作用[1]，临床意义很大。抽血不畅、大血小板、乙二胺四乙酸依赖、冷凝集等均可导致血小板假性减少[2]。冷凝集导致的单纯假性血小板减少很罕见。本文报道1例冷凝集导致单纯假性血小板减少病例，通过回顾其特点和识别过程，探讨产生这种情况的原因和解决方法，为临床遇到相似情况时正确判断病情提供参考。

1 病例资料

1.1 临床资料

患者，男，92岁。因“突发头晕3 h”于2021年8月5日就诊于合肥市第二人民医院。在急诊科行头颅电子计算机断层扫描等检查，提示多发性脑梗死，收住于神经内科。入院查体：体温36.2 ℃，心率66次/min，呼吸18次/min ，血压18.62/9.31 kPa。相关检查示肝肾功能正常，凝血功能正常，大小便未见明显异常。腹部彩超未见明显异常，颈动脉彩超提示双侧颈动脉硬化伴斑块形成。磁共振提示多发腔隙性脑梗死；脑退行性改变。心电图未见异常。血常规检测示粒系、红系数量正常，但电阻抗法（PLT-I通道）检测血小板计数为21×109/L[图1（a）]。采用荧光法（PLT-F通道）复检血小板，结果为162×109/L[图1（b）]。

图1 PLT-I和PLT-F通道血小板检测结果

2次结果差异较大，用于检测的血液分析仪当日质控结果均在控，排除了机器因素干扰导致。为查明原因，对第1管血常规进行推片染色镜检和不同时刻复检，从得到的结果中推测可能是血小板存在冷凝集。与临床沟通，重新采集1管样本复检血常规。第2管样本37 ℃温育30 min后再进行检测，检测结果和染色镜检证实为冷凝集导致的单纯假性血小板减少。

1.2 检验过程

1.2.1 第1管样本血小板计数结果

采用日本希森美康公司XN-2800全自动血液分析仪，在室温下检测第1管样本血常规。结果显示：1）该患者离体全血血小板在PLT-I通道检测过程中，随着时间的延长，数量逐渐恢复正常。直方图呈现出的由低平到高耸的趋势也证明了血小板体积与数量在逐渐恢复正常；2）PLT-F通道血小板数量不同时刻均正常。可能是因为F通道有稀释加热功能，使得血小板解聚，数量保持正常。见表1、图2。

表1 不同时刻不同通道血小板的检测数值 ×109/L

图2 不同时刻PLT-I通道血小板直方图

1.2.2 第1管样本血常规染色镜检结果

第1管样本血常规检测结果显示：5：03，PLT-F通道检测完毕后推片染色镜检，发现血小板镜下聚集，但数量正常[图3（a）]，说明血小板是假性减少。6：19，PLT-F通道检测完后推片染色镜检，镜下显示血小板无明显聚集[图3（b）]，提示随着时间的延长血小板发生了解聚。

图3 第1管样本血小板镜检情况（瑞氏-吉姆萨染色，×1 000 ）

根据血小板假性减少和有稀释加热功能的PLT-F通道测得的血小板数量正常2个特点，推测可能是血小板存在冷凝集。与临床沟通，重新采集1管样本送检血常规以验证推测。

1.2.3 第2管样本血小板计数与染色镜检结果

第2管样本直接上机检测，结果显示，PLT-I通道血小板计数为20×109/L，PLT-F通道血小板计数为140×109/L。再次验证2个通道检测结果，发现存在差距。此时推片染色镜检，发现血小板镜下聚集[图3（c）]。将第2管样本分为2份，37 ℃温浴30 min。温浴后，第1份用PLT-I通道检测，血小板计数为123×109/L[图4（a）]，推片染色镜检显示镜下血小板无明显聚集[图4（b）]；第2份用PLT-F通道检测，血小板计数为135×109/L[图5（a）]，推片染色镜检也显示镜下血小板无明显聚集[图5（b）]。

图4 第2管样本温育后PLT-I通道血小板计数和镜检结果

图5 第2管样本温育后PLT-F通道血小板计数和镜检结果

从以上结果可以看出，温浴前，2个通道检测结果存在差异，且镜下血小板聚集。温浴后，2个通道检测结果基本一致，血小板数量正常，镜下无明显聚集，证实为冷凝集导致的单纯假性血小板减少。

2 讨论

电阻抗法（PLT-I通道）、光学法（PLT-O通道）、荧光法（PLT-F通道）是目前血小板检测的主要方法[3]。本实验室检测血小板涉及的2种原理为：1）电阻抗法原理，血小板微粒通过检测孔时，会形成脉冲，脉冲的振幅越大、数量越多，表明血小板的体积越大、数量越多[4]；2）荧光法原理，即单独的低值血小板检测通道，使用荧光染料与血小板中的核酸物质进行特异性结合，通过检测前向散射光和侧向荧光，得到准确的血小板数值。PLT-F通道可以排除小红细胞、细胞碎片、大血小板和微小血小板对血小板计数的影响，从而得到准确的血小板数值[5]。

冷凝集现象是环境温度降低等因素导致的反应性红细胞凝集，患者常表现出慢性溶血性贫血和微循环栓塞[6]。冷凝集素主要为IgM抗体。大多数人血液中都含有低效价的冷凝集素，正常情况下不会发生冷凝集，但在某些病理情况下，如支原体肺炎、多发性骨髓瘤、自身免疫性溶血性贫血和药物因素（如服用头孢曲松钠），冷凝集素效价会增高[7]。如果离体血液温度降低，此时血液中含有较高效价的冷凝集素，红细胞就会发生凝集，且在0～4 ℃时凝集现象最明显[8]。当温度上升到一定程度时，凝集会自动解聚；温度下降后，凝集会再次出现[9]。如果含有过高效价冷凝集素，37 ℃水浴30 min并不能纠正平均红细胞血红蛋白含量和平均红细胞血红蛋白浓度等参数的明显偏差[10]。文献报道结果显示，解决冷凝集现象的方法有温浴法、双重加温预稀释法和血浆置换法等[8]。

单纯的血小板冷凝集的原因为：当体内存在只针对血小板抗原的冷凝集素时，在某些情况下会产生单纯血小板冷凝集的罕见现象。有研究发现，该冷凝集素的结合位点可以是血小板表面糖蛋白Ⅱb1Ⅱa复合物或糖蛋白Ⅵ等[11-12]。本实验室发现，冷凝集导致的单纯假性血小板减少有如下特点：1）单纯的血小板轻微冷凝集会随着时间的延长逐渐解聚。但这种解聚不完全，血小板数仍然低于PLT-F通道检测出的血小板数（表1）；2）PLT-F通道检测的血小板数量正常。

目前，关于冷凝集致单纯血小板假性减少现象的报道较少，发生机制有待深入研究，且无确切、简单的标准用于参考。当临床实验室遇到类似情况时，应考虑患者的病情和用药情况，结合血常规和血涂片检查结果综合判断是否存在血小板冷凝集。条件允许可以通过Coombs试验、冷凝集素试验和滴度检测确认。同时，要找到发生冷凝集的原因和解决办法。杨宏霞等[13]建议，对于低效价冷凝集素标本，可采用37 ℃温浴处理法。本实验室也证实了37 ℃温浴处理法和PLT-F通道检测均可得到准确的血小板数，可帮助避免错误诊疗的发生。