多部位原发性粒细胞肉瘤1例

田云生,林 莉,廖娟彬,陈 华,刘 臻

(赣州市人民医院(南方医院赣州医院)核医学科PETCT中心,江西 赣州 341000)

粒细胞肉瘤(GS)是髓细胞系恶性肿瘤,又名髓系肉瘤、髓外髓系肿瘤或绿色瘤[1]。这种病症在临床上较为罕见,它是由髓母细胞或不成熟的髓细胞在髓外增生和浸润而形成的实体瘤。GS常继发于急性髓细胞白血病(AML)或者慢性粒细胞白血病(CML),可累及全身任何部位,现有文献报道以单发病变为主,多部位发生者的情况较少。本文报告1例赣州市人民医院收治的多部位GS,旨在提高临床对该病的认识水平。

1 临床资料

1.1 一般资料

患者,女,69岁,因颈部及腋下无痛性包块渐进性增大月余,其中右颈部包块大小约为5.0 cm,质中,表面无发热。

入院检查:血常规指标正常;血清乳酸脱氢酶:689.1 U·L-1↑;骨髓流式细胞术未见明显血液肿瘤细胞;骨髓常规示三系增生骨髓象;外周血细胞形态正常,未见原始细胞;骨髓活检苏木素伊红及过典酸雪夫染色显示骨髓增生较低下(约20%),粒细胞与有核红细胞比例大致正常,粒系各阶段细胞可见,以中幼及以下阶段为主,嗜酸粒细胞散在分布,红系各阶段细胞可见,以中晚幼红细胞为主,多为巨核细胞,分叶核为主,淋巴细胞、浆细胞散在分布,网状纤维染色MF-1级。结论:骨髓增生较低下。

送检病理组织进行AML相关基因测序,未检测到I类突变,检测到Ⅱ类突变FLT3 exon20 p.D839G突变(47.8%)及Ⅲ类突变ARID1B exon1(36.1%),且22号染色体拷贝数增加。

1.2 影像学表现

CT检查:左侧腹腔部分小肠肠壁不规则增厚,管腔狭窄,邻近肠管右侧壁边界显示不清,增强扫描呈较均匀轻中度延迟强化。左侧腹腔见多发增大淋巴结,腹、盆腔见积液。腹腔干起始处局限性狭窄。腹腔肠管见多发短小气液平面影。子宫前壁见明显强化团块影,范围约48 mm×30 mm。见图1。

图1 入院CT检查

A:左侧乳腺内上象限见结节影,直径为1.4 cm,SUVmax为6.3,SUVavg为3.9;B:左中上腹腔部分小肠壁不规則增厚,并形成团块状影,范围约6.6 cm×12 cm,SUVmax为8.0,周围见多发小结节,大者直径为0.6 cm,SUVmax为4.7;C:子宫增大,宫体左上团块影,长径约4.4 cm,SUVmax为8.1。右后腹壁肌肉局部肿块,约3.0 cm,SUVmax为5.4。

1.3 组织病理学表现

右腋窝淋巴结活检病理结论:GS。腹盆腔肿块穿刺活检病理提示组织挤压明显,免疫组织化学示CD117(+),CD20(-),CD3(-),CD34(部分细胞+),CK(-),Ki-67(约80%+),BCL2(+),CD99(-),CK20(-),CK7(-),STAT6(-),CD31(+),D0G-1(-),D2-40(-),Fli-1(+),MPO(+),CR(-),MC(-),WT1(-),支持GS诊断。见图3。

图3 组织病理学表现

1.4 治疗和随访情况

排外GS化疗禁忌证,使用维奈克拉联合阿扎胞苷进行化疗。维奈克拉100 mg d1,200 mg d2,400 mg d3-14,阿扎胞苷110 mg d1-7,过程顺利。化疗结束4个月,CT复查示回肠肿块明显缩小,左乳腺肿块和腹腔淋巴结缩小,子宫结节不明显。见图4。

图4 CT复查

2 讨论

GS是一种极为罕见的恶性肿瘤,其发病机制与未成熟粒细胞在骨髓外的增生和浸润有关。1853年,KING发现这种肿瘤细胞在受髓过氧化物酶影响后会褪色,导致新鲜组织切片呈现绿色,因此将其命名为绿色瘤。1966年,有学者[2]将其改名为GS。GS通常在AML或CML的基础上发展,常侵犯软组织、淋巴结、骨骼和皮肤,但在肠道、乳腺、子宫、卵巢等部位少见,全身多部位发生更为罕见[3]。本文报道了1例多部位GS患者,经过综合病理、影像学和PETCT检查进行诊断。

本例患者初次发病时接受了右颈部淋巴结活检术,病理结果显示为嗜酸性淋巴肉芽肿,未进行特殊治疗。其后在髂后上棘和胸骨骨髓穿刺检查中未发现原始粒细胞,嗜酸性细胞比例上升,无白血病血象或骨髓象异常,最初诊断为嗜酸性淋巴肉芽肿,但随后的淋巴结活检显示MPO、CD43、Ki-67等免疫组织化学标记阳性,最终确诊为多部位原发性GS。

目前,原发性GS的治疗策略尚未统一。早期的全身化疗可以减少和延缓GS向AML的转变。化疗方案的选择通常基于AML的治疗方案,如蒽环类联合阿糖胞苷[4]。化疗后,PGS患者白血病发病率下降,但骨髓复发风险仍然较高,中枢神经系统受累的可能性也存在,因此早期进行鞘内注射可以预防中枢神经系统白血病,从而有助于延长患者生存期。对于化疗缓解后复发患者或首次缓解患者[5],造血干细胞移植可以明显延长GS患者的生存期。单独的手术或放射疗法效果不如全身化疗显著,手术治疗通常在全身化疗之前进行,而放射疗法可以作为全身化疗后的巩固治疗[6]。有研究[7]显示FLT3抑制剂、组蛋白去乙酰化酶抑制剂等可能适用于GS的治疗。GS患者的预后大多不佳,原发性GS患者中存在8号染色体异常的预后更差[8]。因此,早期正确诊断对于原发性GS患者的治疗至关重要,笔者期待进行多中心合作,深入研究其发病机制和治疗方法。

有研究[9]表明,如果对局部孤立性GS不予治疗,几乎都会进展为AML,但如果采用与治疗AML相同的方案来处理局部孤立性GS,则可以延长患者的生存期,并延缓GS向白血病的进展。乳腺GS非常罕见,ZHAI等[10]报道了一位术后接受化疗的34岁女性乳腺GS患者,经过1.5年的随访,该患者健康状况良好。MINOIA等[11]也报告了一位71岁的女性乳腺GS患者,她还患有缺血性心肌病、糖尿病以及慢性肾功能衰竭。尽管放疗对某些肿瘤具有较高的敏感性,但它并不能理想地延缓原发性GS向AML的转化或改善预后。一些研究[12]甚至指出,放化疗联合组与单纯化疗组的中位生存期差异并没有统计学意义。因此,对于GS的治疗而言,放化疗联合并不比单纯化疗更为优越,放疗通常被视为姑息治疗。

本例GS发生于回肠、腹腔淋巴结、左乳腺、子宫、右侧腹壁等多部位,较为罕见,临床表现及影像学表现缺乏特异性,术前诊断有一定困难,确诊主要依靠病理学和免疫组织化学手段。PETCT对病灶的显示敏感、准确,对临床诊断和评估有一定的帮助。GS预后差,需尽早诊断并按标准AML化疗方案进行治疗,局部放疗可作为姑息治疗但对生存率的提高意义不大,有条件的患者尽早选择造血干细胞移植。