经皮超声造影对乳腺癌患者腋窝前哨淋巴结的应用价值

刘 婷,郑 巍,余美琴,王婧玲,聂小艳,熊海蔚,许志辉,张丽丽

(南昌大学第一附属医院超声医学科,南昌 330006)

乳腺癌发病率逐年升高,已经成为危害女性健康的重要病因,因而备受关注[1]。淋巴结转移是乳腺癌最主要的转移方式,尤其腋窝淋巴结转移与否影响乳腺癌手术方案的选择及预后。腋窝前哨淋巴结(SLN)为原发肿瘤向区域淋巴结引流的第一站淋巴结,腋窝SLN阴性或者SLN 1～2枚阳性计划腋窝放疗可以豁免腋窝淋巴结清扫(SLND),并不影响患者生存时间[2]。目前临床常使用美蓝追踪法定位SLN,进而行前哨淋巴结活检(SLNB)。美蓝通过淋巴管的时间为5～15 min,分子质量小,易向周围组织渗透,不是最佳的示踪剂。目前,国际推荐SLN标准示踪剂为染料联合核素双示踪技术,但国内很多机构尚不能使用,因此亟需探索一种新型高效SLN示踪剂。本研究采用超声增强剂声诺维(SonoVue)经乳晕周注射对腋窝SLN定位,并通过其增强表现对SLN定性诊断[3]。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2019年5月至2021年12月因乳腺癌收入南昌大学第一附属医院的167例患者,均为女性,年龄31～84(51.86±9.61)岁。肿瘤直径2.3～5.2 cm,平均(2.7±0.4)cm。所有患者均行手术治疗并取得病理结果,术前均行常规超声、经皮超声造影(CEUS)检查。纳入标准:1)首次经病理检查确诊乳腺癌Ⅰ、Ⅱ期患者;2)临床触诊未探及明显肿大腋窝淋巴结;3)无全身感染性疾病及皮肤疾病。排除标准:1)患侧腋窝曾有放疗或手术史;2)孕妇或对造影剂过敏者。本研究经本院伦理委员会批准,患者均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法

1.2.1 仪器与造影剂

使用西门子Acuson Sequoia型超声诊断仪,高频探头18L及9L4(4～9 MHz),探头配备对比脉冲序列(CPS)造影成像技术,造影剂使用意大利Bracco公司生产的声诺维(SonoVue)。

1.2.2 SonoVue造影方式

嘱患者平卧位,上臂外展90°用0.9%的氯化钠溶液5 mL将SonoVue冻干粉配制成微泡混悬液,充分振荡摇匀备用。用碘伏对乳晕周围皮肤进行消毒准备,于乳晕周围皮下3、6、9、12点4个方向分别注射0.5 mL SonoVue混悬液,轻微按摩注射点15 s。启动CPS双幅成像模式,沿乳晕区向腋尾区方向寻找显影淋巴管,追踪探查到的第一个显影淋巴结标记为SLN,若同时多条淋巴管显影,则将追踪到的显影淋巴结均使用导丝标记为SLN,记录SLN数量、大小、部位及增强模式(增强强度、是否均匀、边界是否清晰),并进行体表定位,如果淋巴管末端未探测到显影淋巴结,则在显影淋巴管末端位置,使用常规超声探查定位并标记定位可疑SLN,并进行导丝定位,对SLN进行超声增强结果与病理结果对照分析。

1.2.3 CUES增强模式

CUES增强模式分以下3型(图1):Ⅰ型为总体均匀性高增强。Ⅱ型为不均匀增强,SLN内部出现高、低增强混合;外周完全或不完全环状高增强。Ⅲ型为低增强或无增强。以上Ⅰ型诊断为良性,Ⅱ、Ⅲ型均诊断为转移性[4-5]。检查结果由两名具有10年以上超声造影工作经验的医师进行双盲法观察并做出相应诊断,当结果不一致时,以年资高的医师诊断结果为准。

A:总体均匀性高增强;B:不均匀性增强;C:无增强。白色箭头所示为CUES显示淋巴结,黑色箭头所示为二维超声显示淋巴结。

1.2.4 SLN病理诊断

乳腺癌患者术中麻醉后于乳晕周围注射1 mL美蓝,轻揉5～15 min后,取合适切口切开腋窝皮肤及皮下组织,寻找蓝染的淋巴导管及淋巴结,切除蓝染淋巴结及导丝定位淋巴结,分别标注蓝染+/CEUS+(美蓝和SonoVue均有定位的SLN)、蓝染+/CEUS+(美蓝标定位的SLN、SonoVue未定位的SLN)、蓝染-/CEUS+(美蓝未定位的SLN、SonoVue定位的SLN)、蓝染-/CEUS-(美蓝和SonoVue均未有定位的SLN),并进行术中冷冻切片及术后常规石蜡切片病理学评估,以评估腋窝SLN状态:发现1～2枚SLN转移为低负荷状态,≥3枚SLN转移为高负荷状态。

1.3 统计学方法

应用SPSS23.0软件进行统计分析。计数资料以百分比表示,CEUS增强与病理检查结果一致性分析采用Kappa检验(Kappa>0.75示一致性极好,0.40～0.75示一致性较为理想,<0.4示一致性差)。CEUS和美蓝定位SLN阳性率差异比较,用RXC卡方检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 经皮CEUS诊断效能分析

167例患者经皮CEUS诊断结果与病理结果的关系,见表1。经皮CEUS以SLN未见转移灶为阴性标准,诊断SLN转移性敏感度为91.0%、特异度为88.0%、阳性预测值为83.6%、阴性预测值为93.6%、Kappa值为0.78。若以SLN未见转移灶或腋窝低负荷状态为阴性标准,其诊断敏感度为91.7%、特异度为98.9%、阳性预测值为91.7%、阴性预测值为98.9%。

表1 经皮CEUS增强诊断结果与病理结果的关系 n=167,例

2.2 经皮CEUS定位效能分析

167例乳腺癌患者中,仅2例患者SLN不能被定位显示,其余患者SLN至少能被一种方法定位显示,CEUS显示率、美蓝显示率、二者联合显示率分别为94.5%(292/309)、96.2%(301/309)、99.1%(207/309)。167例乳腺癌患者术中切除309枚SLN淋巴结,其中CEUS导丝定位SLN约224枚,其中位数为1枚(1～4枚);被美蓝蓝染SLN约298枚,其中位数为2枚(1～6枚)。CEUS导丝定位224枚SLN中,阳性率为46.4%(104/224),而蓝染SLN阳性率为34.9%(104/298),二者间差异经卡方检验P=0.008,具有统计学意义。见表2。

表2 167例患者美蓝和CEUS定位关系

3 讨论

GIULIANO等[2]研究表明,T1—T2乳腺癌且1～2枚SLN阳性患者,只行SLN切除术,无腋窝淋巴结清扫术,其无疾病生存时间和总生存时间不受影响。因此早期乳腺癌患者精准定位SLN尤为重要,核素联合染料双示踪法定位效能得到广泛认同,但是核素具有放射性污染,临床应用具有局限性。美蓝通过淋巴管的时间为5～15 min,其分子质量小,易通过淋巴导管内皮细胞间隙外渗至周围组织,不是最佳的淋巴示踪染料,但价格便宜、易于获得,仍广泛地作为SLNB示踪剂[6-7]。本研究应用经皮CEUS,对SLN的显示率为94.5%(292/309),这与其他研究[8-11]结果相近,QIAO等[10]研究表明,经皮CEUS定位SLN显示率为95.9%。本研究通过CEUS导丝定位224枚SLN,其阳性率为46.4%,高于美蓝定位SLN阳性率(34.9%),其差异具有统计学意义,可减少SLNB切除淋巴结数量,减轻患者感染性及创伤性[12]。4例乳腺癌患者美蓝定位SLN不成功,却可通过CEUS定位,二者相互补充,减少SLN阳性漏诊率。2例乳腺癌患者SLN术前CEUS及术中美蓝均未显示,术后病理显示其主淋巴管被肿瘤组织阻塞。

此外,经皮CEUS增强对于SLN数及引流淋巴管的实时显示具有重要临床意义[13]。本研究中,76.0%(107/167)患者探及1枚SLN,而60例患者探及≥2枚SLN,在淋巴结组织活检术中如果探查到1枚SLN,就容易忽略对其他淋巴结的检查,而导致一部分患者SLN漏诊,造成假阴性率相对增高[14]。本研究中,相比CEUS,美蓝对SLN显示率更高。有研究[15]也得出此类结论,经皮CEUS定位SLN效果比术中美蓝定位效果差,这可能与SLN位置较深,不易被探查相关。此外,LUO等[16]研究结果却与本研究相反,经皮CEUS定位SLN及其引流淋巴管比术中应用美蓝的定位效果更好,经皮CEUS的SLN显示率高达95.64%(373/390),而美蓝的显示率为92.05%(359/390)。但使用美蓝定位淋巴结范围难以把控,定位到的不仅仅为SLN,且有可能定位到下一站淋巴结,因此扩大了淋巴结扫查范围,而经皮CEUS可实时显示定位SLN及其引流淋巴导管,两者互相补充,能提高SLN定位准确性[7]。

经皮CEUS实时动态地观察引流淋巴管的走行,准确定位SLN,同时可通过观察其增强模式特征及二维形态结构进行定性诊断。本研究表明,经皮CEUS诊断转移性SLN诊断效能高,尤其是对于高负荷状态腋窝淋巴结诊断效能高,这与多项其他相关研究结果相近。林周谊等[14]评估转移性SLN的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为92.8%、76%、68.4%、95%。陈灵丽等[17]探索超声增强诊断乳腺癌转移性SLN的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值和准确度也均高于常规超声,超声增强与病理学诊断结果的一致性较高(Kappa=0.829)。本研究中93.6%(88/94)Ⅰ型增强模式SLN未见转移灶,而5例淋巴结低负荷状态患者表现Ⅰ增强模式,这可能与SLN仅微浸润,不均匀增强范围过小,致超声医生难以察觉;1例淋巴结高负荷状态患者表现Ⅰ型增强模式,此例乳腺肿块>5 cm,常规超声于腋窝可探及典型转移征象淋巴结,但经皮CEUS后定位的并非此淋巴结,而是其旁淋巴结,这可能与SLN主要引流淋巴管完全阻塞,而侧枝淋巴管引流增强剂有关。18.3%(11/60)Ⅱ型增强模式SLN未见转移灶,有较高的假阳性率,可能与SLN炎性病变导致淋巴结内部局部纤维化,从而增强剂增强不均匀所致。Ⅲ型增强模式可能与淋巴结主要输入淋巴管梗阻或者肿瘤组织完全浸润SLN相关,主要输入淋巴管被阻塞,造成增强剂无法灌注。高军喜等[18]研究表明,肿瘤细胞侵犯淋巴结造成供氧及供血不足,导致淋巴结组织坏死,进而CEUS表现不均匀性增强或无增强。本研究中,有1例乳腺癌SLN阴性患者,SLN未见造影剂增强,可能与淋巴结内部完全纤维化或淋巴导管闭塞有关。

4 结论

经皮CEUS诊断SLN转移与病理结果一致性比较理想,具有较高的灵敏度、特异度、阳性预测值及阴性预测值,此外,该方法对SLN及其引流淋巴导管有很高的显示率,一定程度上指导乳腺癌患者手术方式。本研究也存在一定局限性,如样本量小、随访时间短,因此还需要开展多中心、大样本进一步研究。