原发性高血压患者脉图参数与血压昼夜节律的相关性分析

王蕾，张叶青，尚倩倩，徐璡，胡亮亮，郭睿，钱鹏，王忆勤，燕海霞✉

（1.运城市中心医院，山西 运城 044099；2.上海市中医医院，上海 200071；3.上海中医药大学，上海市健康辨识与评估重点实验室，上海 201203）

原发性高血压是严重危害人类健康的慢性疾病之一。研究显示，中国成人高血压患病人数为2.45亿［1］。健康人群及大多数的高血压患者的血压具有昼夜节律变化的特点，通常夜间收缩压较白天下降10%～20%，并且呈现两个高峰和一个低谷的波动曲线。非杓型高血压是指夜间收缩压较白天下降不足10%，昼夜血压波动曲线变浅或消失的一类高血压。非杓型高血压者人体生物钟失衡，正常的血压昼夜节律消失，夜间血压升高［2-3］。此外，夜间收缩压超过白天收缩压的一类高血压为反杓型高血压，夜间收缩压较白天下降超过20%的一类高血压为超杓型高血压。研究表明，非杓型及反杓型高血压通常与动脉硬化程度、心脑血管事件密切相关，其发生心血管疾病的病死率显著上升，并有更严重的靶器官损害倾向［4-5］。因此，重视高血压患者血压的昼夜节律变化，进行早期干预才能有效控制疾病进程，延缓心脑血管等并发症的发展。

脉为血府，为气血运行之所。当心脏搏动时，血液得以推动而形成脉搏。心脏进行有节律收缩和舒张时，射入主动脉的血液形成脉搏波并沿动脉系统传播［6］。中医脉诊是医生通过感知动脉应指的形象，收集脉搏的各种信息，经过医生综合分析，判断脉象信息的过程。因此，通过脉象信息评估血管及心脏等靶器官状态，分析脉图特征获得高血压病程发展变化过程成为可能。

对于高血压患者寸口脉的变化与血压昼夜节律之间的关系，目前尚无相关研究。本研究拟通过比较高血压不同昼夜节律患者的脉图参数差异，探讨高血压患者脉象与血压昼夜节律的相关性，为揭示原发性高血压脉象形成机制提供客观依据。

1 资料和方法

1.1 临床资料

选取2016年11月—2021年3月在上海中医药大学附属上海市中医医院心内科住院患者133例，其中男性37例、女性96例；另选择同期血压正常的健康体检者61例作为健康对照组。原发性高血压诊断依据参考《中国高血压防治指南（2018年修订版）》，按照血压情况分为杓型血压患者20例（杓型组），非杓型血压患者65例（非杓型组），反杓型高血压患者48例（反杓型组）。高血压杓型组、非杓型组、反杓型组及健康对照组比较，各组间基线资料差异无统计学意义（P＞0.05）。结果见表1。

表1 各组患者基线资料比较（±s）

表1 各组患者基线资料比较（±s）

组别健康对照组杓型组非杓型组反杓型组例数61 20 65 48性别男18 9 18 10女43 11 47 38年龄/岁75.79±4.94 68.40±10.86 75.00±9.74 74.48±9.09身高/cm 161.20±4.39 164.10±7.89 160.74±7.05 159.63±7.54体重/kg 61.59±12.13 63.85±11.58 60.43±9.73 61.81±11.03

1.2 纳入标准

1.2.1 病例组

①符合原发性高血压诊断标准，即在未使用降压药物的情况下，非同日三次测量诊室血压，收缩压（SBP） ≥ 140 mm Hg和（或）舒张压（DBP） ≥ 90 mm Hg。SBP ≥ 140 mm Hg和DBP ＜ 90 mm Hg为单纯收缩期高血压；患者既往有高血压史，目前正在使用降压药物，血压虽然低于140/90 mm Hg，仍应诊断为高血压。②年龄 ＞ 40岁。③能配合签订知情同意书。

1.2.2 对照组

①全身体检无器质性病变；②安静状态下，SBP ＜140 mm Hg且DBP ＜ 90 mm Hg；③年龄 ＞ 40岁；④同意签订知情同意书。

1.3 排除标准

①继发性高血压；②半年内发生除外心脏的近期活动性病变，如脑血管、血液系统疾病，消化道出血等；③有严重的器质性疾病和精神类疾病；④不予配合签订知情同意书者。

1.4 动态血压测量

病例组均行24 h动态血压监测，采用DMS-ABP型动态血压监测仪。检测方法如下：①将合适的袖带置于受试者肘关节上约10 cm处，袖带指示点置于肱动脉搏动处，袖带松紧度以能插入两个手指为宜；②确认动态血压监测仪工作正常后，嘱受试者在每次启动测量期间保持被测手臂自然下垂，避免活动，直至一次测量完毕；③监测期间受试者可日常活动，避免饮酒、咖啡等，不服用影响血压的药物；④日间（08：00—21：59）测量间隔为30 min，夜间（22：00—07：59）测量间隔为60 min，共测量38次，有效监测数据个数需 ＞ 80%。

监测完毕收集以下参数：24 h平均收缩压（24 hSBP）、24 h平均舒张压（24 hDBP）、白天平均收缩压（dSBP）、白天平均舒张压（dDBP）、夜间平均收缩压（nSBP）、夜间平均舒张压（nDBP）、白天收缩压标准差（dSSD）、白天舒张压标准差（dDSD）、夜间收缩压标准差（nSSD）、夜间舒张压标准差（nDSD），计算夜间血压下降百分率。

夜间血压下降百分率（%） = （白天血压平均值-夜间血压平均值）/白天血压平均值

根据夜间SBP下降百分率（ΔSBP%）可将血压昼夜节律分为：①杓型：10% ≤ ΔSBP% ＜ 20%；②非杓型：0% ≤ ΔSBP% ＜ 10%；③反杓型：ΔSBP% ＜ 0%。

1.5 脉诊信息采集

应用SMART-Ⅰ型中医数字化脉象分析仪采集患者脉象信息。测量方法如下：观察对象取正坐或仰卧位，嘱保持安静及平稳呼吸。左前臂自然平展，与心脏置于同一水平，暴露手腕，掌心向上，放松手臂，将一松软脉枕垫于左腕关节下进行关部脉象采集，选择最佳压力脉图进行参数分析，采样时间为60 s。

选取脉图时域参数进行分析。主要的脉图参数包括h1、h3、h4、t1、t4、t5、h3/h1、h4/h1、w/t，具体见图1。

图1 脉图的幅值和时值

1.6 统计学方法

采用SPSS21.0统计软件。符合正态分布的计量资料以±s表示，运用t检验；不符合正态分布的计量资料用［M（Q25，Q75）］表示，运用多独立样本Kruskal-Wallis检验（H检验）进行组间比较，组间两两比较采用非参检验方法中的Nemenyi秩和检验。P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

脉图参数采用Kruskal-Wallis检验（H检验），结果显示，h1、h3、t1、t4、t5、h3/h1、h4/h1、w/t的P值均小于0.05，故可认为四组间的上述脉图参数不同或不全相同。组间两两比较采用Nemenyi秩和检验。杓型组患者脉图参数t1、h3/h1较健康对照组显著升高（P＜0.05）；非杓型组患者脉图参数h3、t1、t4、t5、h3/h1较健康对照组显著升高，h4/h1较健康对照组显著降低（P＜0.05）；反杓型组患者脉图参数t1、t4、t5、h3/h1、w/t较健康对照组显著升高（P＜ 0.05）；反杓型组患者脉图参数h4/h1显著高于非杓型组。结果见表2。

表2 各组脉图参数比较［M（Q25，Q75）］

3 讨论

原发性高血压已成为重大的公共卫生问题［7］，属“头痛”“眩晕”等范畴。“眩晕”最早见于《黄帝内经》，载其：“诸风掉眩，皆属于肝”“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒”“上气不足……目为之所眩”，认为眩晕与肝风内动及虚证有关。后世医家将高血压病所涉及的病理因素归纳为风、火、痰、虚、瘀等。《中医临床诊疗术语·疾病部分》中的“风眩”与高血压病相应，病因病机为肝肾阴虚、风阳上扰、气血失和等［8］。中医药治疗高血压在改善症状、延缓靶器官损害进程方面有独特优势［9］。

健康人的血压在24 h内呈现规律性波动状态，动态血压曲线呈现“两峰一谷”的形状，即白天较高，夜晚较低。中医学中天人相应的理论强调自然环境的变化可影响人体的生命活动。一日之内的昼夜晨昏变化对人体生理有不同影响，如人体阳气白天较盛，趋于体表，夜间阳气偏衰，潜于体内，反映了人体随昼夜阴阳二气的盛衰及流转变化而出现适应性调节，血压亦呈现相应变化。大部分的高血压患者血压呈昼高夜低的节律变化，夜间血压比昼间血压低10%～20%，动态血压曲线为杓型。研究表明，高血压患者神经-内分泌系统调节异常时，昼夜血压的“杓型”规律出现异常，非杓型和超杓型血压的发生会加剧内皮功能受损、炎症反应及心肌细胞凋亡，引起心血管重构，造成心、脑、肾等靶器官损害［10］。研究发现，短时收缩压变异性增大时，cfPWV升高，动脉硬化越明显［11］。高血压患者血压长期升高往往会引起动脉硬化，血管弹性降低，且非杓型及反杓型高血压患者血压在夜间下降情况不佳，对血管及心脏等其他靶器官的损伤会更明显。吴雪怡等［12］研究发现，年轻高血压患者中非杓型血压患者心肾靶器官损伤更加严重，夜间血压下降率与左心室肥厚程度及尿微量白蛋白肌酐比独立相关，是发生左心室肥厚的显著影响因素。王亚娟等［13］研究发现，原发性高血压病合并亚临床靶器官损伤患者的24 h血压昼夜节律受损，表现为非杓型血压模式，同时伴有短期血压变异性增高。武爱萍等［14］研究发现，长时血压变异性可能导致动脉硬化的发生，是动脉硬化的危险因素。

高血压患者血压节律异常引起的动脉硬化可能是其加剧靶器官损害的病理基础。血压变异指标在有效降压及保护靶器官损害临床治疗中的地位不容忽视［15］。脉象的形成与心、气血以及脉道关系密切。脉象能一定程度上反映血管功能状态，与心血管疾病的联系尤为密切［16］。本研究发现，非杓型、反杓型组的脉图参数t1、h3/h1较健康对照组显著升高，当外周阻力增加，血管弹性低时，脉图表现为重搏前波提早出现，靠近主波，甚至与主波波峰融合，h3、h3/h1增高，动脉内高压力状态持续时间较久，w值升高，脉图特征越接近弦脉特征，表明原发性高血压患者血压昼夜节律出现异常时，弦脉出现概率较高。此外，反杓型组脉图参数t4、t5、w/t较健康对照组显著升高；非杓型组脉图参数h3、t4、t5较健康对照组显著升高，h4/h1较健康对照组显著降低。反杓型组脉图参数h4/h1显著高于非杓型组。脉图参数h4/h1为阻力系数，表征动脉血管的外周阻力，由此可见，与非杓型组、杓型组比较，反杓型组患者外周阻力增高、血管顺应性下降更为明显。研究表明，血压昼夜节律特征与发生心脏事件的风险密切相关，夜间血压下降幅度减小或无明显下降者发生心脑血管并发症的几率增加［17］。研究显示，非杓型高血压患者发生心血管疾病的病死率显著上升，并有更严重的靶器官损害倾向［18-19］。石蓓等［20］研究发现，非杓型高血压会增加身体脂质氧化程度，促进动脉硬化形成。另有研究发现，老年高血压患者动脉硬化程度与非杓型高血压呈现正相关［21-22］。非杓型血压可以作为不良终点事件预测因素，是独立于血压值之外的靶器官损害的相关指标［23］。非杓型高血压患者的夜间收缩压的变化比日间血压更能预测患者心血管终点事件的发生［24］。控制夜间血压，恢复正常的昼夜节律有助于避免靶器官损害，减少心脑血管事件［25-26］。李静等［27］研究发现，老年高血压患者血压昼夜节律与颈动脉粥样硬化具有密切关系，异常血压昼夜节律对靶器官的损伤更大；非杓型和反杓型患者的异常血压昼夜节律对左侧颈动脉内膜的损害程度较右侧更加明显。本研究结果与已有报道一致，提示脉图参数的变化能反映血压昼夜节律异常的高血压患者血管功能状态。通过脉图参数检测，能为高血压患者血压节律异常诊断提供无创、便捷、有中医特色的参考依据。

有研究报道，高血压患者阴虚阳亢证居多［28］，白昼体内阳气增长，与体内虚阳相搏，血压波动相对增大，夜晚阴气渐盛，但机体阴亏，“午时阴长”规律消失，阴阳无力制约，故虚阳外越，血压波动较大［29］。清晨辰时为胃经所主，土虚木乘，亢而为害，加之痰浊阻络，致使晨起血压明显升高。《黄帝内经》云：“肝主藏血，人卧则血归于肝”，入夜后阴虚而肝血不涵，阴不敛阳，阳气外窜而不入阴，阳亢于上，血液无法内藏，经脉气血如白昼旺盛，夜间血压升高，所以失去正常血压的“杓型”昼夜节律。阴虚阳亢，肝失疏泄，气血敛束不伸，脉道失于柔和，弹性降低，紧张度增高，脉来弦硬，因此脉图以弦脉波形较多。

综上，脉图参数能一定程度上反映原发性高血压患者血压节律的变化情况。脉诊客观化研究日益深入，采用智能电子设备作为终端管理血压已成为趋势［30］，未来可以通过脉象的动态采集，实时、动态预测血压波动及动脉功能，以期为原发性高血压靶器官损害、心血管风险预警和中医诊治提供简便、有效的中医诊断依据。