基于“久病入络”理论辨治结节性痒疹撷要

万祖霖 肖战说 沈 冬 刘星汝 杨逸轩 崔炳南

（1.中国中医科学院广安门医院，北京 100053；2.北京中医药大学研究生院，北京 100029）

结节性痒疹（prurigo nodularis，PN）是一种慢性炎症性皮肤病，以剧痒和疣状结节性损害为主要特征，好发于四肢，小腿伸侧多见[1]。根据本病临床表现，可将其归于中医学“马疥”范畴，《诸病源候论·疥候》[2]165有言：“马疥者，皮肉隐嶙起，作根墌，搔之不知痛。”现代医学治疗手段主要包括外用糖皮质激素、钙调磷酸酶抑制剂，以及系统治疗如口服加巴喷丁、免疫抑制剂等[3]，这些治疗方法亦会引发皮肤感觉异常、胃肠功能紊乱、肝肾功能受损等不良反应，且停药后疾病易反复，故患者依从性差。中医药治疗结节性痒疹具有简、便、廉、验等优势，且不良反应较少，但由于医家对本病病机认识不一，故尚未形成结节性痒疹中医药诊疗专家共识。

“久病入络”理论源于《黄帝内经》（以下简称《内经》），由叶天士首次系统阐述。叶天士指出，若疾病发展至慢性阶段，病邪则会深入络脉，其在仲景“络病证治”基础上进一步完善了络病的治则治法[4]。近现代不乏对络病的研究，但大部分研究仅限于心脑血管、风湿类疾病，鲜有皮肤病的相关报道。笔者发现，结节性痒疹形成与加重的重要因素为气血凝滞络脉，其发生发展责之风湿热邪侵袭、气滞血瘀、气血亏虚。临证以活血通络为基本治法，再根据不同病机予以遣方用药，临床疗效显著。本文试从“久病入络”为切入点，探讨结节性痒疹的病机及治则，以丰富结节性痒疹的临床诊疗思路。

1 “久病入络”理论溯源

《内经》首次提出“经络”概念，《灵枢·邪气脏腑病形》言：“经络之相贯，如环无端”[5]10，“经脉十二者，伏行分肉之间深而不见……诸脉之浮而常见者，皆络脉也”[5]34，表明经脉是深入分肉的主干，络脉是经脉在外浅表的分支。《灵枢·本脏》[5]83言：“经脉者，所以行血气而营阴阳，濡筋骨，利关节者也”，提示经脉是气血运行之通道，且气血灌注全身离不开诸多细小分支即络脉的协助。张仲景在继承《内经》“经络”理念基础上发展了络病学说，其创制的鳖甲煎丸、抵当汤等方剂均应用虫类药物以活血化瘀通络为主旨，创虫类通络之先河。叶天士在《临证指南医案·积聚》[6]178明确提出“久病入络”理论：“初为气结在经，久则血伤入络”，认为多种内伤杂病随着病程发展，病邪由经入络、由气及血，并有“积伤入络，气血皆瘀，则流行失司”[6]460之说，以络脉气血流行不利来解释痛证、痹证的病因病机。

2 从“久病入络”辨治结节性痒疹的理论基础

2.1 络脉与皮肤病变关系密切 络脉广泛分布于脏腑组织之间，沟通表里内外[4]，身体浅表皮肤亦有分布。《素问·四时刺逆从论》[7]曰：“经满气溢，入孙络受血，皮肤充实”，正常状态下皮肤的濡养有赖于络脉的气血充盈。《金匮要略·中风历节脉证并治》[8]19云：“邪在于络，肌肤不仁”，揭示了络脉与皮肤的密切关系。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》[8]1亦言：“经络受邪，入藏府，为内所因也……四肢九窍，血脉相传，壅塞不通，为外皮肤所中也”，表明经络壅塞会影响气血正常的输布渗灌，进而导致相应皮肤病变。可见络脉与皮肤病的发生发展关系密切。

2.2 气血凝滞络脉是结节性痒疹的核心病机 气血凝滞络脉的病理变化主要表现为顽固性结节与瘙痒。顽固性结节的形成有诸多原因，不论是感受外来的风湿热邪，或是内生毒邪、痰湿，均可阻滞络脉；络脉受阻，则气血失畅，凝滞络脉，再与诸邪结聚，久成疮候。《灵枢·百病始生》[5]111亦言：“是故虚邪之中人也，始于皮肤……留而不去，则传舍于络脉”，外邪侵袭肌表致使营卫失和，在表则卫阳不固，在里则营阴不畅，邪气不得疏散，病久气血凝滞络脉而发病。同时，气血凝滞络脉亦影响气血环流周身，肌肤不能正常渗灌濡养，形成“因滞而虚”“因虚留滞”的恶性循环。《诸病源候论·风瘙痒候》[2]177言：“风瘙痒者，是体虚受风……邪气微，不能冲击为痛，故但瘙痒也”，瘙痒属疼痛较轻的表现，也是后世中医皮肤病学“痒为痛之渐，痛为痒之甚”[9]的理论源头。致病邪气闭阻经络，不通则痛；而痛痒同源，气血凝滞络脉亦能致痒。

2.2.1 风湿热毒，络脉阻滞 外感风湿热毒之邪侵袭肌肤，位于肌表的络脉首当其冲，邪气乘虚入里，藏匿于络，阻隔络脉，日久则气血运行不畅，皮肤失养，故而出现瘙痒、干燥、脱屑等皮肤病变，正如《诸病源候论·久恶疮候》[2]164所云：“夫体虚受风热湿毒之气，则生疮”，可知风湿热毒之邪是结节性痒疹形成与加重的重要原因。此外，内生痰湿毒邪亦可阻滞络脉，使络脉气血凝滞，进而影响结节性痒疹转归。该型结节性痒疹病程相对较短，表现为淡红色结节，抓后渗血疼痛，舌红、苔薄白，脉弦滑。

2.2.2 气滞血瘀，络脉不通 络脉是气血运行的通道，《灵枢·百病始生》[5]112有言：“内伤于忧怒，则气上逆，气上逆则六输不通，温气不行，凝血蕴里而不散。”气为血之帅，气行则血行，凡因外感、内伤各种原因导致的络气郁滞均易使体内气机运化失常，气机不畅则无力行血，日久易产生瘀血。气滞血瘀，阻滞络脉，结而为肿，最终形成结节性痒疹。“诸痛痒疮，皆属于心”，心能行血、藏神，若血脉阻塞，气血运行不畅，病久亦会因心神失养而现浮越之象，出现急躁易怒、失眠等，进一步加重瘙痒症状。该型结节性痒疹病机以气滞血瘀为主，表现为灰褐色坚实结节，舌暗红、苔薄白，脉弦滑。

2.2.3 气血亏耗，络脉虚滞 瘙痒病机除“不通则痒”外，亦有“不荣则痒”。若络中气血充沛、输布正常，则五脏六腑皆得其养。结节性痒疹病程日久，致使气血耗伤，血虚则生内风，引发“不荣则痒”。同时，络脉气血亏虚亦会导致气血凝滞，正如《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》[8]26言：“五劳虚极羸瘦……经络营卫气伤，内生干血”，气属阳而主动，血属阴而主静，气虚则无力行血，形成“因虚留滞”。此型结节性痒疹或是迁延日久，或因失治误治、应用大量破血药耗气伤血，或因年老气血俱虚，导致血虚生风作痒，其病机关键在于气血亏虚不能濡养肌肤，表现为淡色结节，皮肤干燥、脱屑，舌淡、苔薄，脉细。

3 络以通为用

3.1 疏风清热，除湿通络 《灵枢·经脉》[5]27曰：“经脉者，所以能决死生，处百病，调虚实，不可不通。”对于因外邪入里或是内伤所致痰饮、水湿等病邪阻滞络脉所致的结节性痒疹，应以祛邪通络为要。《医学真传》[10]云：“通络之法，各有不同。调气以和血，调血以和气，通也；下逆者使之上行，中结者使之旁达，亦通也。”根据不同致病因素，可采用祛风、清热、化痰、除湿等不同治法，使病邪得祛，络脉得畅。叶天士认为“络以辛为泄”，其在《临证指南医案·疟》[6]340中有言：“通血脉，攻坚垒，佐以辛香，是络病大旨。”结节性痒疹发病之初病机主要为络气郁闭，可选用辛香草木之品如荆芥、防风、细辛、白芷等，能散能行，不仅祛邪于络外，更能恢复气血通畅。若结节性痒疹日久不愈，凝痰败瘀混处络中，可选用虫类通络药如全蝎、蜈蚣、乌梢蛇、白花蛇等以搜剔伏于络脉之邪，达疏风清热、除湿通络之目的。

3.2 行气活血，通络止痒 《普济方·血荣气卫论》[11]云：“气者血之帅也，气行则血行，气止则血止……气有一息之不运，则血有一息之不行”，气机条畅方能维持血脉正常运行。络脉、经脉同为气血运行通道，若气机郁滞则络脉亦瘀滞。气滞血瘀、络脉不通者，临证可选用川芎、红花、当归、首乌藤、丝瓜络、三棱、莪术等活血通络、破血消癥之品。唐容川《血证论》[12]17有言：“载气者，血也，而运血者，气也”，故在运用活血化瘀药时，可配伍白蒺藜、香附、木香等以助行血。因邪留日久亦可致瘀，可辅以清热解毒、祛风除湿等相应之法，务求解除致瘀之因。若血络瘀阻，血不养心导致心神失养浮越，可加龙骨、牡蛎、磁石等重潜之品以收敛浮越之心神。

3.3 益气养血，息风通络 《临证指南医案·胃脘痛》[6]442言：“久泄不止，营络亦伤，古谓络虚则痛也”，而“痒为痛之渐”，气血亏虚亦可致瘙痒。气血亏耗、络脉虚滞者，临证多以益气养血法治之，首选生地黄、当归、白芍、何首乌等养血之品，取“治风先治血，血行风自灭”之意。若气虚明显，亦可加用党参、黄芪、白术、茯苓等以健脾益气，脾为后天之本，气血生化之源，应用健脾益气之法能使气充而血行，使瘀消结散、瘙痒自止。《血证论》[12]28谓：“旧血不去，则新血断然不生……瘀血之去，乃新血日生。”因此在注重益气养血的同时，适当配伍活血化瘀之品，不但有利于血脉通畅、结消痒止，更符合“祛瘀生新”之理，使新血得充以防痒疹复发。

4 验案举隅（沈冬主诊）

杨某某，男，64岁。2023年2月7日初诊。

主诉：四肢多发淡红色丘疹伴瘙痒半年。患者于半年前着凉后四肢多发淡红色丘疹、结节，质地坚实，自觉奇痒。曾外用糠酸莫米松乳膏涂抹，疗效不佳。刻下：四肢多发豌豆大小淡红色丘疹、结节，质地坚实，伴大量抓痕及血痂，平素急躁易怒，纳可，眠差，大便秘结，小便调，舌淡红、苔黄腻，脉沉滑。西医诊断：结节性痒疹；中医诊断：马疥（风湿郁毒证）。治以疏风清热，除湿通络。予乌蛇驱风汤加减。处方：

酒乌梢蛇10 g，蝉蜕6 g，荆芥10 g，防风10 g，羌活10 g，白芷6 g，黄连6 g，黄芩10 g，金银花15 g，生甘草6 g，生牡蛎30 g，珍珠母30 g。14剂。每日1剂，水煎，早晚分服。

2023年2月21日二诊：患者皮损处瘙痒较前减轻，仍有急躁易怒、眠差、大便秘结，伴口苦，舌脉同前。予初诊方加白鲜皮15 g、炒栀子10 g，黄芩用量增至12 g，14剂。

2023年3月14日三诊：患者皮损处丘疹、结节逐渐消散，瘙痒明显减轻，抓痕及血痂较前减少，大便仍秘结，舌淡、苔薄白，脉沉细。予二诊方去白鲜皮、炒栀子，加黄柏10 g、盐杜仲10 g、当归10 g，14剂。

2周后随访，患者诉服药后瘙痒已无，丘疹、结节进一步消散。后自行外用糠酸莫米松乳膏治疗，患者结节、瘙痒症状未再复发。

按：本案患者为老年男性，年过半百正气亏虚，因外感风湿之邪，犯溢肌肤，以致络脉气血凝滞，故出现丘疹、结节、瘙痒等皮损之症。患者病程相对较短，故皮损肤色为淡红色；风湿之邪入里化热，热扰心神，故而急躁易怒；热灼津液，故大便秘结；舌淡红、苔黄腻、脉沉滑均为风湿郁毒，入里化热之象。故治以疏风清热、除湿通络，予朱仁康教授经验方“乌蛇驱风汤”[13]加减。方中酒乌梢蛇善行走窜于络内，蝉蜕灵动透邪于肤外，相辅相成，以搜剔络脉隐伏之邪；荆芥、防风、白芷、羌活辛能透散，助酒乌梢蛇、蝉蜕使久郁之邪从肌表外驱；风湿入里化热，则用黄连、黄芩、金银花、生甘草清热解毒；心神躁扰，故予生牡蛎、珍珠母等介壳类重潜药物，取“重可去怯”之意。二诊患者仍有急躁易怒，伴口苦，结合舌红、苔黄腻表现，可知湿热仍重，故增黄芩用量，并佐以白鲜皮、炒栀子增清热祛湿之功。三诊患者诸症较前减轻，表明湿热已去，偶有瘙痒，舌淡、苔薄白、脉沉细提示长期用药后有气血亏虚之兆，故去白鲜皮、炒栀子，加黄柏、盐杜仲、当归补益气血，使络脉气血得充，肌肤得养。综观诊治全程，无论是疏风清热、除湿止痒，抑或补益气血，均在于使络脉气血顺畅而不凝滞，是基于“久病入络”治疗结节性痒疹辨治思路的体现。

5 结语

结节性痒疹作为一种慢性瘙痒性皮肤病，其剧痒和结节性损害严重影响患者生活质量。究其原因，主要责之于致病邪气闭阻经脉，导致气血流通不畅，久病致络脉气血凝滞，肌肤失养。临证应紧抓气血凝滞络脉之关键病机，谨守活血通络之基本治法，并根据病机之不同采取相应之法，应用时相互配合，可取得良好的疗效。