消化系统恶性肿瘤患者住院费用结构变动度分析

孙李丽 郭玲利 仲春雪 杨淑梅 毛 英

新疆医科大学第五附属医院病案统计科,830011 新疆 乌鲁木齐

随着城镇化、智能化、人口老龄化进程不断加快,加上慢性感染、环境污染、不健康生活方式、职业暴露等,癌症成为严重危害人民群众健康的公共卫生问题。2021年世界卫生组织国际癌症研究机构(IARC)发布的报告显示,2020年肿瘤新发1 929.28万例,死亡995.81万例,发病和死亡人数逐渐增加,癌症在慢性病死因顺位上已经居于高死亡率心血管疾病之后[1]。全球范围发病和死亡顺位前10的癌症中有4个是消化系统恶性肿瘤:结直肠癌、胃癌、肝癌、食管癌[2]。据报道,中国新发肝癌、食管癌和胃癌病例约占全世界的50%[3]。消化系统癌症属于慢性消耗性疾病,不仅造成患者医疗负担重,而且医保资金消耗巨大。我国每年大约2 200亿元用于癌症患者的治疗,是卫生经济领域研究控费的热点[4]。本研究分析消化系统恶性肿瘤流行病学特征,借助结构变动度和灰色关联法分析住院费用结构的变化,为新疆地区消化系统癌症的防治和医保付费方式改革提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

资料来源于新疆某三甲医院2017—2021年住院病案首页,根据ICD-10类目表筛选出诊断为C15-C26出院患者,收集其基础人口学资料、诊断、手术、住院天数和住院费用信息。

1.2 研究方法

1.2.1 使用Excel 2016和SPSS 27.0对数据整理分析,采用例数、构成比描述定性资料;应用卡方检验比较不同年龄段和性别之间肿瘤患者的构成。

1.2.2 灰色关联分析

灰色关联分析对样本量和分布规律没有特别要求,通过因素之间发展态势相似或相异程度衡量因素间关联程度。本研究以均次住院费用为评价列[X0(k)],各分项均次费用为比较列[Xi(k)](k取值1～5,分别代表2017—2021年;i代表第i项费用)。计算步骤:(1)计算绝对差值列,Δi(k)=|Xi(k)-X0(k)|,找出最大maxΔi(k)和最小minΔi(k);(2)计算各分项费用的关联系数,ξi(k)=(Δmin+ρ×Δmax)/(Δi(k)+ρ×Δmax),分辨系数ρ=0.5;(3)计算关联度,排序列,γi(k)=Σξi(k)/N(N=5,代表5个自然年)。

1.2.3 结构变动度分析

2 结果

2.1 基本信息

本研究共计消化系统恶性肿瘤4 505例,出院结局为死亡的229例,占比5.1%;民族以汉族为主3 694例(82.0%);婚姻状况以已婚为主4 275例(94.9%);平均住院日(14.91±10.75) d,住院天数以<10 d为主1 451例(32.2%);付费方式以社会基本医疗保险最多,3 937例(87.4%)。

2.2 不同年龄段分布情况

肿瘤患者年龄22～100岁,平均年龄(68.24±13.31)岁,随着年龄增长患病人数增多,肝癌和胰腺癌高峰集中在60～69岁。不同年龄段之间肿瘤的构成比差异有统计学意义(χ2=50.533,P<0.001),结直肠癌占比在各年龄段肿瘤中居首位。见表1。

表1 不同年龄段肿瘤患者分布特征

2.3 不同性别构成情况

肿瘤排位前4依次为结直肠癌、胃癌、肝癌、胆囊胆管癌。除胆囊胆管癌外,消化统恶性肿瘤男性均多于女性,肝癌和胃癌比较明显。不同性别肿瘤的构成比差异有统计学意义(χ2=47.962,P<0.001)。见表2。

表2 不同性别肿瘤患者分布特征

2.4 均次费用构成及变化情况

2017—2021年消化系统恶性肿瘤患者人均住院费用年均增长率2.2%。综合医疗服务费、耗材费和血液制品费呈逐年上升趋势,西药费逐年下降,2018—2021年诊断费占比始终位居第2位。见表3。

表3 2017—2021年肿瘤患者均次住院费用及构成分布

2.5 灰色关联分析

灰色关联分析显示,耗材费的关联系数与关联度最大,康复中医费的关联系数较小。关联度排序依次为耗材费、西药费、诊断费、治疗费、综合医疗服务费、中药费、血液制品费和康复中医费。见表4。

表4 2017—2021年肿瘤患者均次费用灰色关联分析

2.6 结构变动度分析

2017—2021年肿瘤患者均次住院费用结构变动度为36.10%,年均变动度为9.02%,2018—2019年变化幅度最大。2017—2021年西药费和耗材费的结构变动值较大,累计结构变动贡献率为60.80%,提示其对住院费用的变化起着显著影响;药费和治疗费的结构变动值为负,说明其在住院费用中的比例呈现下降趋势;耗材费和综合医疗服务费正向变动,说明耗材费和综合医疗服务费在住院费用中所占的比例呈上升趋势。从结构变动贡献率来看,不同时间段各分项费用对住院费用结构变动贡献有所不同,诊断费和西药费对2017—2018年贡献较大(累计41.85%);耗材费和西药费对2018—2019年贡献较大(累计66.69%);治疗费和西药费对2019—2020年贡献较大(累计53.15%);综合医疗服务费和治疗费对2020—2021年贡献较大(累计57.12%)。见表5。

表5 肿瘤患者均次费用结构变动度分析 单位:%

3 讨论

3.1 消化系统恶性肿瘤患者患病特点

消化系统恶性肿瘤是影响我国人民健康的恶性肿瘤之一,且具有较高的死亡率和DALY(伤残调整寿命年)[5]。样本医院恶性肿瘤患者占出院人数的1.43%,而消化系统癌症占恶性肿瘤的35.33%,死亡占消化系统癌症的5.1%。可能与新疆地区饮食和作息时间有关,如口味重,喜食烧烤、火锅、抓饭、油炸食品等,喝酒,夜间作息晚。2017—2021年消化系统癌症患病人数总体呈现上升趋势,87.4%的肿瘤患者具有社会基本医疗保险,得到充分治疗,这与曾心靛的研究一致[6]。消化系统癌症患者的平均住院日普遍较长。一方面因为肿瘤本身的特点,确诊需要等待的时间长;另一方面患者大多数为中老年人,手术耐受性差,术前准备和术后恢复所需时间长[7]。从疾病构成来看,消化系统癌症以结直肠癌、胃癌、肝癌和胆囊胆管癌为主。除胆囊胆管癌外,消化统恶性肿瘤男性均多于女性,可能与男性抽烟、喝酒、工作压力大、饮食不规律、肥胖、缺乏养生意识等行为有关[8]。有研究表明女性的雌激素可单独或联合促进胆道上皮细胞发生氧化反应以及DNA损伤和凋亡,诱导胆囊胆管癌发生[9]。消化系统癌症患者随着年龄增长发病数量增加,肝癌和胰腺癌发病隐匿,主要集中在60～69岁;结直肠癌的发生风险与动物源性食品摄入多、纤维食物摄入少、超重、饮酒和久坐等生活工作方式相关[10],因此发病居于各年龄段的首位。随着科技、医疗条件、生活水平的不断发展,目前我国已进入老龄化社会,预计≥60岁老人到2030年将达到25%[11]。因此,要重视老年群体消化道癌症的防治,普及开展癌症早诊早治项目,肿瘤标记物和胃肠镜检查作为体检的常规项目进行筛查。

3.2 消化系统恶性肿瘤住院费用基本呈增长趋势

本次研究结果表明2017—2021年消化系统癌症住院费用年均增长2.2%,患者疾病负担越来越重。大量研究表明,医保支付方式改革在公立医院控费中具有举足轻重的作用,推进医保DRGs支付方式改革是有效控制医疗费用增长的措施之一[12]。从构成比看,消化系统癌症患者住院费用占比较大的为耗材费、诊断费、西药费,而治疗费、康复中医费和血液制品费占比较小。值得关注的是,诊断费用占比始终保持基本不变,年增长率和结构变动贡献率均较小,说明消化道肿瘤诊断技术已经很成熟,诊断费的压缩空间不大。

3.3 取消药品加成控费明显,耗材费用逐年上升

西药费和耗材费是造成住院费用变化的主要因素,这与以往研究基本一致[13]。西药费对消化道癌症患者住院费用结构变化呈负贡献且最大,在与住院费用的关联度顺位中排序第2位,药占比呈逐年下降趋势。随着生物科技的不断发展,医保部门在不断更新新增肿瘤药物报销目录的同时,更有必要加大抗肿瘤类药物品种的带量集中采购,为患者直接减轻用药负担[14]。耗材费对消化道癌症患者医疗费用结构呈正向贡献,贡献率仅次于西药费,在医疗费用中的占比逐年递增,与住院费用的关联度顺位中居首位,说明耗材费用控制效果不明显,甚至可能会抵消药品控费带来的红利。因此,消化系统恶性肿瘤患者人均住院费用依然逐年在增长。消化系统癌症首选治疗以根治性手术切除为主,不排除医生为了科室业绩创收在手术过程中过量消耗必须使用的一次性手术材料导致耗材费用虚高。此外,中老年人是消化系统癌症的主要人群,手术难度更大,手术需要使用的一次性材料和辅助性治疗项目更多,导致耗材费用增加[15]。2023年国家卫健委依旧将吻合器、切割吻合器、内窥镜吻合器等用于肿瘤手术的耗材作为重点监控品种纳入公立医疗机构绩效考核评价体系。医疗机构应借助信息系统建立全流程全过程的高值耗材管理制度,加强耗材采购、使用和库存全方位监控。

3.4 体现技术劳务性价值的费用结构提高

综合医疗服务费占比逐年增加,年均增长率达40.2%,对消化道癌症患者住院费用结构变化呈正向贡献,贡献率仅次于耗材费,在与住院费用的关联度顺位中排序靠后;说明医务人员技术和劳动价值得到一定体现。治疗费、康复中医费、诊断费等都是医务人员技术和劳务价值的反映[16],但是对住院费用结构变化累计贡献仅有5.70%,三者与住院费用的关联度顺位排序最后;表明医药分开和集中带量采购部分高值耗材等政策实施后,医疗工作者的价值回归问题并未处理好。根据公立医院高质量发展要求,医院资源配置应从注重物质要素转向更加注重人才技术要素,建议相关政府部门根据经济发展水平动态调整医疗服务价格,理顺医疗服务比价关系,重点强调技术劳务,支持医院优化收入结构。结合消化系统肿瘤治疗的特点,提高医疗服务收入在医疗收入中的占比,进而实施薪酬绩效制度改革,实现医疗服务收费对医务人员工资性支出全覆盖,从而调动医务人员参与改革的积极性。

总之,消化系统肿瘤患者医疗费用与医疗卫生大方针政策、医院管理、医疗行为和医疗质量等相关,要有效控制肿瘤患者费用,建议如下:第一,常态化制度化开展药品耗材集中采购,以信息化为着力点,精细化管控卫生耗材的使用;第二,调整医疗技术劳务性价值的费用结构,提升和改善薪酬待遇,调动医务人员参与改革的主动性;第三,加强医疗卫生人才队伍建设,提升医疗服务水平,争取以高效优质的治疗水平为前提降低患者医疗费用。