深圳市居民医疗卫生服务利用和满意度分析
——基于两次卫生服务调查的比较

林铠浩, 蔡伟聪, 梁诗言, 雷林, 彭绩

卫生服务利用是卫生服务需求者利用卫生服务的数量,主要受一定区域内人群卫生服务供给量和需求量两个方面的制约,可以直接反映卫生系统为人群健康提供卫生服务的数量,是检验卫生服务效率和潜力的常用指标[1-3]。居民对卫生服务的评价能客观地反映卫生服务发展现状及问题,为政府制定卫生事业发展规划,评价医改实施效果提供参考依据[4-5]。随着社会的经济发展与转型,卫生服务供给总体不足与需求不断增长之间的矛盾依然突出。深圳作为经济中心城市之一,是我国典型的移民城市,其样本具有典型性和代表性。本文基于2013年和2018年卫生服务调查数据进行分析与比较,旨在了解深圳市居民医疗卫生服务利用和满意度的变化情况,为卫生行政部门制定区域卫生规划、合理配置卫生资源、有效调控卫生服务供求关系提供数据支持,也对移民城市医疗卫生服务的发展起到借鉴作用。

1 资料与方法

1.1 资料来源

资料来源于深圳市2013年(第五次)和2018年(第六次)国家卫生服务调查数据。采用多阶段分层整群随机抽样的方法[6],在深圳市10个行政区(新区)中随机抽取2个样本区,然后从选定的每个区各随机抽取5个街道,再从每个街道中随机抽取2个居委会,最后从每个居委会中随机抽取60户家庭。以随机抽取的各户家庭中全部常住人口作为研究对象进行入户问卷调查。2013年和2018年均抽取1 200户家庭,分别有3 400人与3 367人参与调查。

1.2 研究方法

由经过统一培训的调查员入户进行问卷调查。两次调查均基于《家庭健康询问调查表》收集相关信息,包括一般人口学特征(年龄、性别、婚姻状况、文化程度、就业状况等)、健康相关信息(医疗保险购买情况、卫生服务可及性等)、服务需求及利用情况(两周患病率、首诊医疗机构、住院医疗机构、医疗费用情况等)和居民满意度(对候诊所花时间、医护人员态度、就诊环境及门诊医疗花费评价、住院医护人员解释问题的态度、解释治疗方案清晰程度、倾听病情认真程度、住院环境及住院医疗花费)等。

1.3 质量控制

质量控制贯穿整个调查研究。调查内容保持连贯性和可比性,调查员均进行统一的严格培训;设立考核小组,负责在调查过程中质量控制及调查后复核。2013年与2018年的玛叶指数(Myer's Index)分别为42.44和5.54,表明样本质量良好(<60);第五次卫生服务调查以深圳市2010年第六次人口普查常住人口数据作为设计总体,第六次卫生服务调查以深圳市2015年全国1%人口抽样调查人口作为设计总体,两次抽样样本在年龄分布上与总体频数差异无统计学意义(2013年χ2=27.721,P=0.073;2018年χ2=9.22,P=0.16),表明两次调查样本对深圳市总体常住人口有较好的代表性。

1.4 统计分析

采用“国家卫生服务调查录入系统”对调查问卷进行录入,通过SPSS 22.0统计软件对数据进行统计分析,采用卡方检验对2013年和2018年的情况进行比较分析;假设检验的检验水准α=0.05,双侧P<0.05被认为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

2.1.1 调查对象基本情况2013年与2018年两次被调查的居民中,男女比例分别为0.98∶1和1.03∶1,均以中青年人口为主,平均年龄分别为(31.13±17.44)岁和(32.86±18.48)岁。两次调查15岁以上人群均以已婚、初中文化程度、就业者居多。人均年收入从2013年的43 930元增加到2018年的64 692元,增幅为47.26%;人均年支出从2013年的27 779元增加到2018年的46 095元,增幅为65.93%。见表1。

2.1.2 健康相关信息2018年相比2013年医保覆盖大幅提高,受调查的居民参加不同形式社会医疗保险的比例分别为88.32%和95.31%(χ2=109.594,P<0.001)。在卫生服务可及性的调查结果中,2013年和2018年所调查的家庭与最近医疗机构的距离在1 km以内的占比分别为79.58%和65.67%(χ2=58.450,P<0.001);2018年较2013年,时间小于15 min的比例有所提高(2013年为86.33%,2018年为90.67%,χ2=11.070,P=0.001)。见表1。

2.2 医疗卫生服务需求及利用情况

2.2.1 两周患病治疗情况调查结果显示,2013年和2018年的两周患病率分别为27.85%和28.60%;两周患病者到医疗机构就诊的比例大幅提升(2013年为40.38%,2018年为64.80%,χ2=118.425,P<0.001)。两次调查显示两周患病居民均以社区卫生服务中心作为主要的首诊医疗机构,占比分别为42.04%和46.72%。见表2。

2.2.2 近一年住院情况调查结果表明,2013年和2018年的住院人数分别为254人次和234人次,住院率分别为7.47%与6.95%。在住院医疗机构类别上,2013年与2018年居民在区级医院住院的比例均最高,占比分别为68.90%和64.10%,其次为市级医院(占比分别为10.63%和24.36%)。2018年居民选择市级医院住院的比例上升明显(χ2=23.524,P<0.001),较2013年相比提高129.16%;而选择街道医院比例则从9.84%下降到3.42%,降幅达65.24%。见表2。

表1 两次调查的深圳市居民一般情况比较 单位:例(构成比/%)

表2 两次调查的深圳市居民医疗卫生服务需求、利用与费用情况比较 单位:例(构成比/%)

2.2.3 医疗服务费用调查结果显示,居民次均门诊和住院直接医疗费用中位数分别从2013年的60(5～210)元与5 000(3 000～8 500)元增加到2018年的90(20～250)元与8 000(4 000～11 000)元,年平均增长率为8.45%和9.86%,2018年相较2013年的增幅分别为50.00%与60.00%。见表2。

2.2.4 门诊满意度情况2018年调查数据表明,9.86%的居民认为医院候诊所花时间“长/很长”,与2013年(22.51%)相比显著下降(χ2=27.242,P<0.001);认为医护人员态度“很好/好”的比例为78.87%,较2013年有所提高(χ2=23.658,P<0.001);两次调查的结果中,对就诊环境的评价差异不具统计学意义(χ2=1.964,P=0.375);36.62%的就诊患者认为门诊医疗花费“不贵”,与2013年(26.96%)相比明显增加(χ2=9.304,P=0.010)。此外,2018年居民对门诊就诊服务的总体满意度为“满意”的比例为69.72%,与2013年相比提高了8.99%(χ2=9.704,P=0.008)。见表3。

表3 两次调查的深圳市居民门诊服务满意度情况比较 单位:例(构成比/%)

2.2.5 住院服务反应性2018年的调查结果显示,79.49%的住院患者认为医护人员解释问题的态度“很好/好”,与2013年(66.54%)相比明显提高(χ2=11.283,P=0.004);认为医护人员解释治疗方案清晰程度和倾听病情认真程度“很好/好”的比例分别为80.77%和83.76%,均较2013年显著提高(χ2=919.663,P<0.001;χ2=14.147,P=0.001);56.84%的住院患者认为住院环境“很好/好”,较2013年(44.88%)有所提高(χ2=7.202,P=0.027);16.14%的住院患者认为住院医疗花费“不贵”,与2013年(25.21%)相比有所下降(χ2=9.394,P=0.009)。此外,2018年住院患者表示对住院服务的总体满意度为“满意”的比例为69.66%,与2013年相比提高了9.82%(χ2=9.116,P=0.011)。见表4。

表4 两次调查的深圳市居民住院服务反应性评价比较 单位:例(构成比/%)

3 讨论

3.1 卫生服务利用和可及性明显提高

基于两次调查研究结果可知,深圳市居民的医疗卫生服务利用明显提高,这提示居民卫生服务需求得到了更好的满足。居民因患病到医疗机构就诊的比例显著增加,仅采取自我治疗和未采取任何治疗措施的比例显著降低,“看病难”的问题得到了进一步的缓解。一方面可能与医疗卫生服务的可及性[7-8]和便利性[9]有关。通过比较两次调查结果,家庭与最近医疗机构的距离虽有所增加,但可能是因为交通便利提升等因素使居民前往医疗机构所花时间较短的比例有所提高,这与全国总体水平一致[10]。另一方面可能与医保覆盖有关[7],且有研究发现,医保一体化后的城市居民对卫生服务利用程度相较农村好[11]。与2013年相比,2018年深圳市居民社会医疗保险覆盖面进一步扩大,且类型得到有效整合,在经济上对医疗服务的可及性有所提高。建议卫生部门以社区为依托,加大开展健康教育、用药指导、饮食指导、定期体检等服务的力度,减少盲目的自我治疗对健康带来的影响,进一步促进卫生服务可及性和利用率的提升。

3.2 居民就医流向发生改变

通过比较分析发现,居民就医流向发生了改变。有研究指出,社区卫生服务机构的便利性等原因是居民选择其就诊的主要原因[12]。2018年的调查结果显示,有近一半的居民患病时选择社区健康服务中心作为首诊医疗机构,说明其所提供的便捷可及的基本医疗服务已经赢得了居民一定的信任,但仍有进一步提升的空间。卫生部门需加大对社区卫生服务机构的支持,定期选派市级医院骨干到社区卫生服务机构开展医疗活动,同时通过培训、进修等方式提高社区医务人员的医疗技术服务水平[8],围绕分级诊疗体系建设的中心目标,推动形成有序就医格局[13]。有研究显示,在完全自愿的情况下,居民对社区卫生服务机构的了解程度越深,就越愿意选择社区就诊[14]。社区医疗机构可通过健康知识科普、随诊和上门服务等方式与居民加强联系,得到其认可和参与,提高居民就诊意愿,从而促进社区卫生资源的有效利用。此外,与2013年相比,2018年患者前往市级医疗机构就诊和住院的比例明显增加,说明市级医疗机构的卫生服务得到居民的进一步认可,居民选择优质医疗资源的比例有所提高;但住院选择街道医院的比例相对降低,建议应加强对街道医院的建设,提高医护人员的专业技术水平,从而提升街道医院的医疗服务能力。

3.3 卫生服务反应性有所提升

2018年的调查结果显示,门诊费用增幅(50.00%)与居民收入增幅(47.26%)基本持平,住院费用增幅(60.00%)略高于居民收入增幅(47.26%),居民评价候诊所花时间“很短/短”和门诊花费“不贵”的比例上升、花费“贵”的比例下降等,提示“看病难” “看病贵”的问题得到进一步缓解。无论是门诊卫生服务,还是住院卫生服务,居民的“总体满意度”为“满意”的比例均明显增加。门诊满意度与广东省第六次卫生服务调查水平(71.5%)相近,而住院满意度高于全省平均水平(62.7%)[7]。提示深圳市门诊和住院医疗卫生服务水平显著提升,同时也得到了广大群众的认可。与此同时,调查结果也表明,仍有部分居民对门诊和住院诊疗服务不满意。患者对医疗机构的满意度可对就医依从意愿产生影响[15],建议医疗机构定期对就诊居民开展满意度调查,了解具体原因进而改善医疗服务过程中存在的问题,不断提升医疗服务水平,提高居民对医疗机构的满意度。

虽然本研究两次调查样本来源仅为深圳市两个区的居民,但通过多阶段分层整群随机抽样的方法,且玛叶指数低于60,获得的样本仍具有一定的代表性。与2013年相比,2018年深圳市第六次卫生服务调查结果显示,居民的基本医疗卫生服务得到了更完善的保障,卫生服务的利用进一步提高,居民卫生服务需求得到了更好的满足,但也存在住院选择街道医院的比例较低等问题。建议今后进一步加大对社区卫生服务机构、街道医院的投入,定期开展患者对医疗机构的满意度调查,进一步推动卫生改革与发展,建立卫生资源配置和卫生服务供给指标体系,形成“深圳样板”,逐步实现人人享有基本医疗卫生服务的目标。