两种胰液引流术式的胰肾联合移植临床效果比较

蓝柳根，李美思，高照，董建辉，秦科，黄莹，曹嵩，李海滨，雷志影，孙煦勇

（广西医科大学第二附属医院移植医学中心，广西器官移植临床医学研究中心，广西器官捐献与移植研究重点实验室，广西 南宁 530007）

2010 年5 月至2019 年12 月广西医科大学第二附属医院移植医学中心完成了53 例同期胰肾联合移植手术，在胰液膀胱引流（bladder drainage，BD）术式22 例的基础上，完成胰液空肠引流（enteric drainage，ED）术式31 例，取得较好的临床疗效。特分析以上两组不同术式患者的临床资料，探讨同期胰肾同期联合移植的空肠内胰液引流术式临床安全性及有效性。

1 资料与方法

1.1 基本资料：2010 年5 月至2019 年12 月，有53 例糖尿病终末期肾病患者在本中心实施了同期胰肾联合移植手术，分别是BD 术式组和ED 术式组。在22 例BD 术式组中，男性17 例，女性5 例，年龄为（41.20±9.03）岁。其中1 型糖尿病7 例，2 型糖尿病15 例，患糖尿病时间为（13.50±6.53）年，移植前透析治疗时间为（11.21±8.21）个月。5 例患者有冠状动脉狭窄。供、受者人类白细胞抗原（human leukocyte antigen，HLA）配型， 2 个位点错配5 例，3 个位点错配17 例。在31 例ED 术式组中，男性27 例，女性4 例，年龄为（39.80±8.62）岁。其中1 型糖尿病12 例，2 型糖尿病19 例，患糖尿病时间为（11.63±7.21）年，移植术前透析治疗时间为（10.21±9.47）个月。6 例患者存在冠状动脉狭窄。受体群体反应性抗体阴性，淋巴细胞毒交叉试验＜10%，供、受者HLA 配型， 2 个位点错配8 例，3 个位点错配23 例。两组受者一般资料见表1。

表1 两组受者一般资料

1.2 供体一般资料和维护：53 例供者中均为为脑死亡器官捐献。BD 术式供者，男性16 例，女性6 例，平均年龄为 （34.2±8.17） 岁。脑外伤15 例，脑血管意外7 例。ED 术式供者，男性24 例，女性9 例，平均年龄为（39.2±7.36）岁。脑外伤9 例，脑血管意外24 例，均无高热，感染等病史，均符合Ⅰ类器官捐献［1］。两组供者一般资料见表2。

表2 两组供者的临床资料

1.3 胰腺肾脏的联合切取和修整：腹腔器官联合获取法将肝脏，胰腺，十二指肠，脾脏及双侧肾脏整块切取，再分离修整［2］。22 例BD 术式供者肌酐获取前为（113.1±28.3）μmol/L，热缺血时间为（4.21±3.52）min，供体肾、胰腺冷缺血时间为（8.4±4.18）h、（10.37±4.35）h。31 例ED 术式供者肌酐获取前为（125.4±27.4）μmol/L，热缺血时间为（3.56±1.42）min，供肾、胰腺的冷缺血时间分别为（7.6±3.23）h、（8.75±4.23）h。两组比较差异具有统计学意义（P ＜0.05）。

胰腺的修整：将肠系膜上动脉和腹腔动脉干开口周围血管壁修整成圆形的Carrel 片。供体胰腺的胃十二指肠动脉采用间置血管的方式重建。在胰腺水平上横断门静脉后用供者静脉端端吻合延长3 ～4 cm。关闭十二指肠两端。供肾修整同肾移植术。

1.4 受体手术：ED 术式［3］：胰腺放在右下腹腔内，胰头向上，十二指肠和受体空肠侧侧吻合。BD术式：胰腺安放于右髂窝，胰头向下近膀胱，十二指肠和受体膀胱侧侧吻合。两种术式中，供肾均移植放入左髂窝腹膜外。

1.5 术后处理

1.5.1 术后监护：中心静脉压（central venous pressure，CVP）维持在8 ～10 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）等。每日监测血尿常规、凝血四项、肝肾功能、血糖电解质、血尿淀粉酶、糖耐量试验、血清C 肽及胰岛素释放试验。

1.5.2 围术期免疫抑制方案：免疫诱导：抗CD25抗体诱导38 例，抗T 细胞免疫球蛋白（anti-human T-lymphocyte globulin，ATG）15 例，他克莫司+吗替麦考酚酯+泼尼松龙的三联方案。根据血药浓度调整用量。

1.5.3 防治血栓并发症：采用低分子右旋糖苷和肝素抗凝，剂量根据血栓弹力图（thromboela-stogram，TEG）结果及凝血功能检查调整。13 例受者TEG结果显示体内肝素残留，故采用无肝素方案。

1.5.4 预防移植胰腺炎：围术期静脉微泵使用生长抑素6000 μg/d，共7 ～14 d。

1.5.5 抗感染治疗：静脉注射第三代头孢抗菌药物5 ～7 d，有感染高危因素供体延长至2 周，以及更昔洛韦250 mg/d，14 d。

1.5.6 防治代谢性酸中毒：BD 组术式的患者术后需长期补充碳酸氢钠。

1.6 统计学分析：用SPSS 22.0 进行处理，成组资料的比较使用t 检验，P ＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 患者存活及移植物功能恢复情况（表3）：BD组术后空腹血糖恢复正常的时间为（14.2±5.1）d，术后停用胰岛素的时间为（9.5±4.2）d，ED 组术后空腹血糖恢复正常的时间为（12.5±4.5）d，术后停用胰岛素的时间为（7.8±3.2）d，差异无统计学意义。BD 组出现4 例肾功能恢复延迟， 术后血肌酐恢复正常的时间为 （10.4±6.5）d。患者的住院时间为（27.7±14.2）d。ED 组出现5 例肾功能恢复延迟，术后血肌酐恢复正常的时间为（11.2±5.7）d。患者的住院时间为（29.8±16.5）d，两组差异无统计学意义。BD 组有1 例受者出现膀胱黏膜出血，栓塞治疗，后并发肺部感染而死亡，2 例患者出现坏死性胰腺炎，切除胰腺。1 例患者术后2 年出现移植肾失去功能，再次肾移植，1 个月后因移植肾动脉破裂出血，切除移植肾。21 例患者术后随访（2 ～89）个月，患者1 年生存率为91.6%（20/21），胰腺1 年存活率为83.3%（19/21），肾脏1 年存活率为100%（22/22）。ED 组有3 例受者发生移植肾功能延迟恢复，2 例患者术后出现移植胰腺静脉血栓形成，切除胰腺。2 例患者出现坏死性胰腺炎，切除胰腺。31 例患者术后随访（2 ～ 62）个月，患者1 年生存率为100.0% （31/31），胰腺1 年存活率为87.09%（27/31），肾脏1 年存活率为100%（31/31）。差异无统计学意义。

2.2 围术期并发症：BD 组术后并发症：移植胰腺侧切口感染3 例，淋巴漏1 例，泌尿系统感染2 例，2 例移植胰腺静脉血栓形成，切除胰腺，1 例受者术后出现移植肾功能延迟恢复，后出现膀胱黏膜出血，介入栓塞治疗，后并发肺部感染而死亡，1 例出现他克莫司药物中毒，减少他克莫司用量后血肌酐降至正常。3 例移植肾急性排斥反应，吻合口漏1 例，无腹腔感染等其他外科科并发症。ED 术式并发症：移植胰腺侧切口感染4 例，淋巴漏2 例，2 例移植胰腺静脉血栓形成，切除胰腺，2 例患者出现坏死性胰腺炎，切除胰腺。4 例移植肾功能延迟恢复，2 例出现他克莫司药物中毒，将他克莫司减量后，此后血肌酐逐渐恢复至正常。4 例发生移植肾急性排斥反应，无吻合口漏、腹腔感染、吻合口漏等其他并发症。差异无统计学意义。52 例患者胰腺肾脏功能恢复出院。

3 讨 论

3.1 同期胰肾联合移植的临床效果：同期胰肾联合移植是治疗糖尿病终末期肾病的一种比较有效的方法［4］。据美国器官移植共享网络（United Network for Organ Sharing，UNOS）的数据［5］，在过去的30 多年，全球完成了胰肾联合移植约46000 例，其中美国完成31000 多例。UNOS 数据显示，美国SPK 移植胰腺的5 年存活率为73%，患者可以长期存活，且脱离胰岛素注射而获得较好的生活质量［6］，同期胰肾联合移植受者，术后10 年移植肾存活率为66%，高于只接受肾移植的糖尿病合并终末期肾病受者的44%［7］。我国胰肾联合移植近年来发展较快，越来越多的病例长期存活［8-9］。本组53 例胰肾联合移植除了，1 例患者术后因肺部感染死亡，3 例出现发生血栓阻塞性坏死性胰腺炎，切除胰腺。大部分病例停止使用胰岛素治疗。移植胰1 年生存率达91.3%，5 年生存率达86.2%，疗效满意。

3.2 供体的评估与维护：随着器官捐献事业的发展，供胰腺功能评估和维护经验越来越多，形成一个综合体系，包括供体器官评估维护获取保存运输、机械灌注、移植技术、围术期个体化管理等，提高受体中远长期生存率和质量。在完成了10 余例胰肾联合移植胰液膀胱引流术式的基础上，完成了30 余例胰肾联合移植胰液空肠引流术式，临床效果满意，为胰液空肠引流手术开展提供了非常好的经验。通常理想的供者是死于颅脑外伤的小于40 岁的青壮年。肥胖供体（BMI ＞28 kg/m2）的胰腺常会有胰腺脂肪变性，容易诱发血栓形成，术后胰腺炎和感染［5］，也较少应用。对供者的临床资料全面评估，感染尤其是多重耐药菌和不明病原体的感染，低血压持续的时间，心肺复苏的时间。在成功施行了10 余例胰肾联合移植胰液膀胱引流术式的基础上，开展胰液空肠引流术式，获得成功，不断积累经验，并未出现严重并发症，并获得长期存活。

3.3 胰液术引流式选择：根据同期胰肾联合移植的胰腺外分泌引流方式不同可分为胰液膀胱引流术式和胰液空肠引流术式。胰液膀胱引流术式术式，可以监测尿液中的淀粉酶变化，及时发现急性排斥反应，如果出现静脉血栓、胰腺坏死、吻合口漏等并发症，可以及时切除，避免危及生命。中远期并发症，通常有顽固性尿路感染、代谢性碱中毒、出血性膀胱炎等，部分患者常需二次手术改为空肠引流术式。随着胰腺功能评估和维护技术进步和经验积累，越来越多中心应用符合生理的胰液空肠引流术式。2003 年，Fridell 等［10］首次报道了使用供体“Y”形髂动脉搭桥，供体肾脏和胰腺放置于腹腔同一侧的手术方式。该术式经过国内外中心应用，逐渐成熟。这种术式有较多优点：如胰腺和肾脏共用动脉血管搭桥，减少了动脉的吻合时间，受者可以保留另外一侧髂血管。缺点是供体胰腺和肾脏在同一侧，一旦出现胰漏或吻合口漏，会波及肾脏，导致严重并发症。本中心21 例受者应用胰液膀胱引流术式，32 例应用胰液空肠引流术式，2 例胰液膀胱引流术式受者发生了泌尿系并发症，1 例受者移植后发生移植肾功能延迟恢复，然后膀胱出血，3 次介入栓塞治疗，好转后发生肺部感染而死亡。另外1 例为尿路感染，经过膀胱冲洗和抗感染等治疗后好转，本中心早期多采用胰液膀胱引流术式，积累相关经验后顺利开展胰液空肠引流术式。本中心使用肾移植在左侧，胰腺移植在右侧，考虑一旦胰腺出现问题，单纯处理胰腺较容易，不会波及对侧的肾脏。

3.4 免疫方案选择：Viglietti 等［11］证实胰肾同期联合移植中胰腺对肾脏有保护作用，具体机制不明。大部分受者使用抗IL-2 受体单克隆抗体，少部分配型不好，供者特异性抗体（donor specific antibody，DSA）高受者使用rATG，临床效果满意。胰液膀胱引流组有1 例胰肾联合移植受者发生经活检证实的T 细胞介导的移植肾急性排斥反应结合尿淀粉酶明显降低，出现了排斥反应，经治疗后排斥反应逆转，所以根据受者年龄、性别、HLA 组织配型、术前PRA、HLA 特异性抗体滴度情况、T细胞亚群、CYP3A5 基因型，用不同的生物制剂免疫诱导，采用他克莫司+吗替麦考酚酯+泼尼松龙三联抗排斥反应治疗，方案个体化、精细化，降低排斥反应的发生率。

3.5 外科并发症：移植胰腺外分泌引流手术容易出现胰漏，处理困难，胰腺灌注压力低，容易出现静脉血栓，因此，胰肾联合移植术后外科并发症的发生率高于其他脏器移植，而各中心报道的各种外科并发症的发生率不尽相同， Campos 等［12］报道的胰腺移植外科并发症发生率为44.3%，包括血栓形成（9.8%）、出血（26.2%）、腹腔感染（6.6%）等。Grochowiecki 等［13］报道的外科并发症发生率为38%，包括腹腔感染（10%）、血栓形成（13%）、和腹腔出血（8%），本组胰液膀胱外引流术组外科并发症发生率为12.28%（3/21），胰液空肠外引流术组的外科并发症为12.9%（4/31），较欧美一些中心发生率低，这与本中心排除了肥胖供体和年龄＞40 岁的供体，且供体器官功能维护较好有关。国外很多中心胰腺联合移植术后血栓形成的发生率约为3%～13%［12］。Sollinger 等［14］报道的，施行的100 例同期胰肾联合移植后的血栓形成发生率为3.1%，而他们仅用阿司匹林预防血栓形成，不使用肝素，出血发生率仅为0.8%。本组胰液膀胱外引流术式组出现膀胱出血1 例，血栓并发症1 例，本组受者在术后使用低分子右旋糖酐、肝素、阿司匹林预防血栓形成，根据血栓弹力图决定是否使用肝素，在出血和血栓形成之间保持平衡［15］。

本中心同期胰肾联合同期移植临床效果较好，在更倾向于采用胰腺空肠引流术式，也未出现更多更严重的并发症。与选择年轻、质量较好、无严重感染的供体、精准的供体评估维护体系、注意对胰腺血管及组织的保护、个体化制定围术期抗感染和免疫诱导和维持方案有关，为同期胰肾联合移植手术的推广提供有益的临床经验。