肾移植术后微小病毒B19 复发感染诊疗分析

代林睿，王晓辉，陈松，邹志宇，侯轶博，张伟杰，昌盛

（1.华中科技大学同济医学院附属同济医院器官移植研究所，器官移植教育部重点实验室，国家卫生健康委员会器官移植重点实验室，中国医学科学院器官移植重点实验室，湖北 武汉430030；2.河南科技大学第一附属医院泌尿外科，河南 洛阳 471003）

肾移植受者由于免疫力低下，容易伴发各种感染。受者感染微小病毒B19（human parvovirus B19，HPV-B19）后主要的临床表现为纯红细胞再生障碍性贫血（pure red cell aplasia，PRCA），若不加以重视将会引起严重的贫血，甚至移植肾功能的丢失［1-2］。近些年，国内外关于HPV-B19 的报道逐渐增多，其传染性强、易复发的临床特点也逐渐得到重视，但国内外鲜有关于复发病例的报道。本研究回顾性分析了华中科技大学同济医学院附属同济医院器官移植中心自2020 年6 月至2022 年5 月期间8 例肾移植术后感染HPV-B19 且复发的病例，并对其诊疗方案及疗效进行总结。

1 资料与方法

1.1 临床资料：华中科技大学同济医学院附属同济医院器官移植中心自2020 年6 月到2022 年5 月期间接受同种异体肾移植术受者中，有37 例受者出现HPV-B19 感染且有8 例受者出现感染复发，复发率为21.6%（8 例/37 例）。8 例受者中有男性7 例，女性1 例，平均年龄为（38.9±10.6）岁，术前诊断均为慢性肾功能不全尿毒症期，且均为接受尸体肾移植受者。8 例受者初次感染HPV-B19 平均时间为移植术后（36±19）d，复发平均时间为移植术后（135±67）d，相邻两次复发时间间隔中位数为〔62（39，83.5）〕d。

8 例受者均为首次接受同种异体肾移植术，术前群体反应性抗体（penal reactive antibody，PRA）阴性，供受体血型相同，受者术前无发热及严重贫血状况。8 例受者中5 例术后移植肾功能恢复良好，3 例发生移植肾功能延迟恢复（delayed graft function，DGF）。诱导治疗使用抗人T 细胞兔免疫球蛋白（anti-human T lymphocyte rabbit immunoglobulinfresenius，ATG-F）者5 例，使用巴利昔单抗、兔抗人胸腺细胞免疫球蛋白和抗人T 细胞猪免疫球蛋白（anti-human T lymphocyte porcine immunoglobulin，p-ALG）者各1 例。所有受者初始免疫抑制维持方案均为他克莫司（tacrolimus，Tac）+吗替麦考酚酯（mycophenolate mofetil，MMF）+醋酸泼尼松（prednisone，Pred），根据血药浓度调整他克莫司剂量（表1）。

表1 8 例肾移植术后HPV-B19 感染且复发受者临床资料

1.2 临床症状：8 例受者首次感染及复发时均表现为无明显诱因的进行性血红蛋白（hemoglobin，Hb）下降，伴有不同程度乏力、疲惫、头晕、恶心、面色苍白，以及无明显诱因的发热，热型及发热温度不固定（体温波动为38.2 ～ 39.4℃）。所有受者均未出现关节痛、皮疹、器官侵入性损害等其他特异性症状及体征。

1.3 HPV-B19 感染诊断标准：肾移植受者出现进行性Hb 下降时，排除出血、缺铁、溶血、药物性骨髓抑制等原因，常规治疗后效果不佳，经酶联免疫吸附试验（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）方法检测血清特异性IgM 为阳性及实时定量聚合酶链反应（polymerase chain reaction，PCR）检测HPV-B19 DNA 为阳性时，可诊断为HPV-B19感染。若高度怀疑HPV-B19 感染而血清学和血清PCR 检验阴性时，应进行骨髓组织学检查及骨髓细胞学检查（原位杂交或免疫组化染色等），结果提示为PRCA 时确诊感染［3］。也可辅助检查叶酸、维生素B12、血清铁代谢水平、铁蛋白、直接Coombs实验及外周血网织红细胞计数、分类、比例等来观察受者整体贫血情况。本组病例以治疗后观察2 周Hb 趋于稳定或检测HPV-B19 DNA 为阴性后，再次出现无明显诱因Hb 进行下降伴复查HPV-B19 DNA为阳性作为复发诊断标准。8 例受者中有5 例出现1 次复发，2 例出现2 次复发，1 例出现4 次复发。

1.4 治疗方案：如表2 所示，在确诊为HPV-B19感染后首先采取单独隔离病房治疗并做好消毒措施［4］。早期转换免疫抑制剂治疗方案，其中3 例在首发或复发后早期将Tac 转换成环孢素（cyclosporin A，CsA），5 例在首发或复发后早期将MMF 转换成雷帕鸣（rapamune，Rapa）或咪唑立宾（mizoribine，MZR），2 例在复发后直接停用MMF，并降低免疫抑制剂剂量。贫血严重者〔血红蛋白（hemoglobin，Hb）＜70 g/L〕及时给予静脉输注悬浮红细胞治疗，以缓解受者贫血症状，保证生命体征平稳。在给予上述治疗措施的同时补充铁剂、叶酸、促红素等造血原料或口服罗沙司他、升血调元颗粒、健脾生血片等治疗贫血的药物。所有受者确诊后均及时给予静脉注射丙种球蛋白（intravenous immunoglobulin G，IVIG）抗病毒治疗。在首发及复发使用IVIG 治疗过程中，IVIG 平均使用剂量分别为（327.7±60.5）mg/（kg·d），持续6 ～ 11 d 与（345.0±43.2）mg/（kg·d）， 持续8 ～15 d，IVIG 的使用总剂量平均值分别为（158.6±34.4）g 与（231.8±50.0）g。治疗过程中7 d 复查1 次HPV-B19 DNA 及HPV-B19 IgM，若HPV-B19 DNA 依旧为阳性且Hb 不回升，适当增加IVIG 给药天数［5］。停用IVIG 治疗暂无统一标准，因为存在持续性HPV-B19 DNA 阳性的情况，所以PCR 检测对IVIG 疗效评估暂无法评估，但在未输血或使用改善贫血药物等情况下Hb 稳定回升至稳定且接近正常水平时，可被考虑为停止使用IVIG 的标准［6］。1 例受者在复查HPV-B19 DNA 时其结果提示为阳性，但其Hb 并没有明显降低趋势，因此未做特殊处理，定期复查。2 例受者分别在首次感染和复发感染时仅给予输血、改善贫血药物（口服铁剂、叶酸片或罗沙司他）、更换免疫抑制方案的治疗方法，贫血也得到改善，复查HPV-B19 DNA 转阴。所有受者在复发时的治疗措施与初发时基本一致。值得注意的是，复发时再次使用静脉注射IVIG，对HPV-B19 感染依然有效，并可以巩固治疗效果［7］。

表2 8 例肾移植术后HPV-B19 感染且复发受者治疗情况

1.5 统计学处理：应用SPSS 26.0 软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（±s）或百分比（%）表示，不符合正态分布采用中位数（四分位数）〔M （QL，QU）〕 表示。计数资料统计描述采用频数表示。

2 结 果

2.1 实验室检查结果及预后：所有8 例受者在术前检查未发现严重贫血，网织红细胞及铁蛋白、铁代谢水平正常。在感染时实验室检查结果提示，Hb呈进行性下降，治疗前Hb 最低值平均为（62.2±21.1）g/L，网织红细胞计数严重偏低，血清铁、铁蛋白水平高于正常，不饱和铁结合力、总铁结合力及转铁蛋白低于正常水平。在经历2 周以上治疗后，Hb 水平均恢复到100 g/L 以上，网织红细胞计数及百分比高于正常水平，最后一次复发治疗后3 个月、6 个月及1 年的Hb 平均值分别为 （143.9±19.6） g/L、（139.4±23.3）g/L 及（136.8±12.0）g/L（表2）。所有受者移植肾功能均未受明显影响，血清肌酐维持在稳定水平（图1）。

2.2 HPV-B19 血清学及血清PCR 检测：8 例受者均在Hb 进行性下降时期急查血清HPV-B19 抗体及核酸检测。初次感染及复发时均提示IgM 抗体与HPV-B19 DNA 阳性。病例2 在第2 次及第3 次复发治疗后复查HPV-B19 DNA 为阳性，但检测IgM 抗体均转为阴性。其余受者在治疗后2 周复查HPV-B19 DNA 均转为阴性。

2.3 骨髓组织学检查及骨髓细胞学检查：2 例受者接受骨髓穿刺活检，明确诊断为PRCA。骨髓细胞学检查提示：骨髓增生明显活跃，中性粒细胞部分胞浆内有毒性颗粒。红系统增生，巨核系统成熟障碍（图2A、图2B）。骨髓组织学检查提示：骨髓增生明显活跃（70%），粒红比偏低，红系统比例偏高，以中晚幼红细胞为主（图2C、图2D）。

3 讨 论

HPV-B19 对人体红系细胞具有特殊亲和力和嗜性。HPV-B19 主要感染肾移植术后受者骨髓中的红系祖细胞，并在其中复制增殖，最终导致红系祖细胞破坏，引起PRCA［8］。PRCA 为肾移植术后受者感染HPV-B19 的主要临床表现，且在复发时依旧作为主要临床表现。若肾移植术后受者出现无明显诱因的Hb 进行性下降，网织红细胞计数降低，伴有不规律发热，且排除溶血、出血、药物性骨髓抑制等原因，通过常规对症治疗但贫血症状未见明显改善时，可高度怀疑HPV-B19 感染导致的PRCA。

目前尚无肾移植术后HPV-B19 感染导致PRCA确诊的金标准。本中心以肾移植术后受者出现无明显诱因的Hb 进行性下降，并结合ELISA 法检测血清特异性IgG、IgM，以及PCR 定量检测HPV-B19 DNA 等方法诊断HPV-B19 感染。有条件者可结合骨髓穿刺活检以进一步确诊HPV-B19 感染导致的PRCA。HPV-B19 感染致PRCA 的特异性骨髓象为胞浆内有毒性颗粒且红系抑制［9］。当感染HPV-B19受者Hb 逐渐回升并趋于稳定时，可认为治疗有效并结束此次疗程。当结束疗程后再次出现Hb 进行性下降或检测HPV-B19 DNA 为阳性时考虑感染复发。通过对本组8 例受者网织红细胞长期监测发现，在HPV-B19 早期急性感染阶段，网织红细胞计数和比例明显降低，在通过一个疗程IVIG 治疗后其网织红细胞多高于正常水平。

虽然HPV-B19 被认为是在初次感染治疗后可被清除，但研究表明，HPV-B19 DNA 可能在肾移植术后受者体内保持潜伏状态，或以低水平复制方式持续存在。而且，难以区分持续性感染的再激活和再感染。需要强调的是，这两种情况在免疫功能低下的个体中均是可能的［10］。HPV-B19 DNA 阳性并不代表病毒具有复制能力，也不能证明该受者处于急性感染阶段。检测到HPV-B19 DNA 可能代表残余DNA 被动地从组织释放到血液中，此时并没有发生主动的病毒复制过程［11］。病例3 受者在首次复发时，Hb 逐渐升高并趋于稳定（最高达172 g/L），但复查HPV-B19 DNA 持续阳性，因此考虑可能为HPV-B19 DNA 被降解释放入血而非急性感染期。但关于在肾移植受者重度免疫抑制时，究竟是感染的再激活，还是再次感染，目前尚无统一的判断标准［10］。有研究表明，肾移植受者在移植后接受T 细胞耗竭抗体诱导时，体液免疫反应不足，持续性HPV-B19 病毒血症可能持续存在，复发感染也更为常见［8，12-13］。

移植术后HPV-B19 感染的治疗目前尚无统一方案，亦未发现靶向HPV-B19 的特效抗病毒药物［13］， 多以IVIG 治疗〔400 mg/（kg·d），5 d〕，并辅以调整免疫抑制方案，降低免疫抑制强度为主。本中心以静脉注射IVIG 〔400 mg/（kg·d）〕，连续（7 ～ 14）d 作为主要对症治疗措施，依据病情变化调整用药天数及剂量。本组8 例复发感染受者对该治疗方案依旧有效。采用转换为骨髓抑制作用弱的免疫抑制方案，以及降低免疫抑制强度也成为配合IVIG 治疗的有效方法之一［14］。对于合并严重贫血受者，我们采取输血并配合其他改善贫血药物治疗方案，以使受者Hb 尽早恢复至接近正常水平并趋于稳定。对于HPV-B19 感染复发的移植受者，建议以足量的IVIG 初始剂量进行治疗，虽然治疗费用会增加，但这将有助于限制复发［15］。如果对第1 个IVIG 疗程后无反应或者复发的受者可以增加IVIG 使用天数。尽管按着标准流程治疗HPV-B19 感染，但其复发率依旧很高，有研究表明在接受总剂量≤2 g/kg或＞ 2 g/kg 的IVIG 治疗后，HPV-B19 的复发率并没有差异且目前还没有研究表明预防性地额外的使用IVIG 疗程来预防复发［8］。研究表明，HPV-B19感染阶段应避免使用促红细胞生成素类药物，主要原因与其可能参与HPV-B19 复制过程并引起IVIG抵抗有关［16-17］。

对于肾移植术后感染HPV-B19 受者来说，将IVIG 作为基本治疗方法的同时采取转换免疫抑制剂或降低免疫抑制强度的治疗方法可以提高整体治疗效果，甚至减少复发可能。Tac 的使用可能会增加HPV-B19 的感染且导致骨髓功能减弱，将Tac 转换为CsA 后不仅能提高受者免疫功能同时也有助于骨髓功能恢复，所以常推荐出现感染时将Tac 转换为CsA［18-19］。因为MMF 有骨髓抑制作用，而MZR 不仅具有抗病毒作用，且与MMF 相比，其在抗排斥反应与对受者长期生存率方面并无明显差异，所以常规推荐减少MMF 使用或将其转换为MZR［20-21］。此外，本研究中有受者将MMF 转换为Rapa，同时联合半量Tac 方案，从而降低Tac 及MMF 所导致的不良反应及毒不良反应。本中心在转换及减量免疫抑制剂的同时检测受者淋巴细胞功能，上述将Tac 转换为CsA、或将MMF 转换为Rapa 或MZR 的受者均未发生排斥反应，甚至有2 例受者直至停用MMF 后HPV-B19 的复发才停止。上述病例中首次发病时未转换免疫抑制剂、仅降低免疫抑制剂强度，可能是导致复发及疗效不佳的原因之一，受者复发后及时进行免疫抑制剂的转换以避免复发。

肾移植受者因早期大量应用免疫抑制剂，免疫功能缺陷或低下，不能产生有效的免疫应答，使得其成为HPV-B19 易感且容易复发的人群。有文献指出，在静脉注射免疫球蛋白治疗的受者中，复发率为23.2%。复发率定义为治疗结束后症状和体征的再现［22］。研究表明，肾移植术后感染HPV-B19导致PRCA 受者的HPV-B19 DNA 拷贝数在高剂量IVIG 治疗1 ～2 周后下降，伴随着Hb 水平恢复到正常。然而HPV-B19 DNA 拷贝数可在治疗下降后出现再次升高，伴随PRCA 症状出现时考虑HPV-B19 感染复发，若不及时诊疗，甚至会发展为HPV-B19 DNA 持续阳性，转为病毒持续状态进而表现为慢性贫血。因此，应延长对这些受者的治疗并密切监测HPV-B19 DNA 拷贝数，重视对有HPV-B19 感染病史受者的术后随访［23］。建议HPV-B19 感染结束治疗后，1 周测定1 次血常规及网织红细胞及HPV-B19 DNA，后续根据Hb 情况来调整监测时间间隔以预防HPV-B19 复发。另外，HPV-B19 主要通过呼吸道、飞沫传播，治疗结束后应格外注意发生再次感染，戴口罩、勤洗手便是预防感染和复发的有效途径之一［24］。因此，对感染HPV-B19 的受者及其家属的宣教指导显得尤为重要。目前抗HPV-B19 疫苗已在研究，对肾移植受者来说有较大意义［25］。总的来说，HPV-B19 反复感染时既往治疗方案依旧有效，且对移植肾功能影响较弱，总体预后表现良好。