鼻胃管插管致肺穿孔1 例

王莎莎 方国栋

鼻胃管指从鼻腔经食管留置于胃的导管，临床常用于给药、胃肠减压或营养支持等[1]。鼻胃管插管过程中，除常见鼻咽黏膜损伤及误入气管外，可能会发生一些少见严重并发症，如咽壁穿孔、胃穿孔、肺穿孔等[2-4]。本文报道1 例鼻胃管插管致肺穿孔案例，并组织专家分析讨论如下。

1 病历摘要

患者，男，86 岁，因“运动障碍伴认知功能下降1月余”于2020 年1 月23 日入院。入院诊断：胸椎骨折（术后），动脉硬化性痴呆，脑梗死恢复期，运动障碍，吸入性肺炎，功能性吞咽困难，胃恶性肿瘤（术后）。既往史：入院前16 年行胆囊切除术，入院前3 年因胃恶性肿瘤行“胃大部切除术”，入院前1 个月因胸椎骨折行“胸椎骨折成形术”，具体不详。住院期间患者肺部反复感染，考虑与误吸有关，给予留置鼻胃管治疗。5 月8 日更换鼻胃管，留置深度55 cm，床边胸部X 线摄片显示胃内置管中，头端置于胃腔内（图1）。

图1 鼻胃管头端在胃腔内

5 月27 日患者自行拔出鼻胃管，医嘱予重置鼻胃管。护士操作，选用型号4.67 mm（CH14-110）鼻胃管，带引导钢丝，置入深度65 cm 后，三种方法进行位置确认：抽吸见少量透明液；导管末端放入水杯内无气泡逸出；听诊器闻及气过水声。确认鼻胃管在“正确”位置后，泵注营养液，速度40 mL/h。8 min 后患者出现右腹疼痛，疼痛数字评分（NRS）3 分，查体：神志清，两肺呼吸音清，可闻及少量干湿性啰音；腹平软，右下腹压痛，右上腹轻压痛，反跳痛可疑阳性。医嘱予暂停泵注营养液，全腹部CT 平扫检查显示：胃术后，见线状致密影留置，胃壁未见明显增厚；结肠、直肠扩张，内见大量内容物留置。影像学诊断：胃、胆囊术后改变，右肾盏小结石，膀胱结石，前列腺增生伴钙化。约1 h 后，患者疼痛好转，NRS 评分2 分，再次泵注营养液，遵医嘱予丁溴东莨菪碱注射液解痉止痛、芒硝敷脐通便及补液等治疗，邀请泌尿外科会诊：患者现无明显不适，导尿管固定稳妥，引流畅，复查CT 示泌尿系结石，建议患者病情稳定后膀胱镜检查；肝胆外科会诊：建议完善磁共振胰胆管成像检查，暂予禁食、灌肠、抗感染护肝治疗，及时处理泌尿系结石，观察腹部体征，随诊。

5 月28 日07:00 左右，患者出现嗜睡，血压、血氧饱和度下降，主管医师评估后认为患者感染严重，循环不稳，存在感染性休克，予立即转入重症医学科进一步治疗。查床边卧位胸部X 线摄片示：左肺肺气肿，右肺野密度增高，鼻胃管置管中，头端置于胸腔内（图2）；胸腹腔B 超示：右侧胸腔积液，较大，前后径约6.7 cm，余未见明显积液。予气管插管机械通气、右侧胸腔闭式引流、纤维支气管镜下肺泡灌洗、连续肾脏替代疗法及抗感染等对症支持治疗。6 月3 日患者死亡。死亡原因：重症肺炎；脓气胸；脓毒血症；感染性休克；多脏器功能衰竭。

图2 鼻胃管头端在胸腔内

2 讨论

作为Ⅰ类Ⅰ级医疗质量安全不良事件[5]，医院组织专家对此案例进行讨论。专家甲：常规鼻胃管插入方法为经鼻盲插操作，而气管与食管的开口在咽部前后毗邻，实践中偶有鼻胃管误入气管进入下呼吸道的情况[6]。临床鼻胃管插管后首要任务是明确位置。本案中判断鼻胃管位置使用的三种方法，由于准确度较低，国内外指南均已不再推荐使用[7]。其他插管后检测方法主要包括pH 值检测法、二氧化碳检测、弹簧压力测量仪、X 线及超声检查等[7]。其中X 线作为判断鼻胃管位置的金标准，已被推荐作为盲插鼻胃管后首次喂养或首次给药前的重要检查，以确保鼻胃管位置正确[8]。本例患者后期影像学证实鼻胃管插管进入气管并穿透肺脏破入胸腔，由此推断操作护士用来判断鼻胃管位置的三种方法出现“假阴性”。其中抽吸所见的少量透明液可能为黏液或少量的胸腔积液；导管末端放入水杯内无气泡逸出，可能因鼻胃管头端及侧孔部分已进入负压的胸腔，确无气体可以逸出；听诊器闻及气过水声，可能由于其他部位的声音传导或听诊器摆放的位置有误。

专家乙：精准的放射诊断报告是临床医生准确诊断的基础。影像精准技术先行，技术精准规范先行。全腹部CT 扫描范围是从膈顶至耻骨联合下缘，但正常情况下膈肌运动，一般要求扫描时将肺和腹部交界的膈肌包上，即包括膈肌上缘2 ～3 cm。所见部分肺脏，无论有无病理改变，须描述到报告内[9]。本案中放射科未对患者肺部及胸腔内的高密度影进行描述，原因除漏诊外，可能与申请单上临床资料不足及诊断医生专业技能不过硬等因素有关。

专家丙：在紧急情况下，大多需要医生通过团体决策确定治疗方案，院内专家会诊即为常规手段。院内会诊的突击性较强，会诊质量取决于会诊医师的个体能力和责任心[10]。故医院一般要求会诊医师为副主任医师或高年资主治医师。本案中两名医师在会诊期间未能发现患者全腹CT 图像异常，可能与他们过分关注本专科疾病，只查看局部影像，未整体阅片有关，或因阅片水平不足以发现图像中的异位鼻胃管。此外，主管医师误认为胃内致密影是鼻胃管，未仔细阅片，且未将腹痛根源与鼻胃管留置相联系，也未将该情况及时汇报上级医师或科主任，以致患者腹痛原因被延误诊断，最终导致患者治疗无效死亡。

专家丁：导丝对于鼻胃管起到良好支撑作用，导丝辅助的鼻胃管插管成功率明显高于常规插管，尤其对于昏迷或吞咽功能障碍的患者具有不可替代的作用[11]。由于导丝的作用，使得插管时鼻胃管变相“坚硬”，且该型鼻胃管头端中空圆形，以致插管时其头端较某些钝形鼻胃管头端更易损伤黏膜。已有相关案例报道该型鼻胃管插管致胃穿孔发生[12]。如有必要，可将该医疗耗材送去专业机构进行鉴定，以判断产品设计是否存在问题。

主持人：本案暴露了诊疗上多个环节的问题，从鼻胃管插管异位到放射科诊断报告漏诊，以及会诊医师专科思维局限，最后还有主管医师整体思辨能力不足，环环“失误”，最后导致患者死亡的严重后果。因此，希望全体医护人员能够从中汲取经验，避免类似的不良事件发生。