经三角肌微创入路治疗肱骨近端骨折腋神经相关解剖学研究*

王岩松，王晓东，李宏斌，韩 笑，应 朗

（1 南通市第三人民医院/南通大学附属南通第三医院骨科，江苏 226006；2 南通大学医学院；3 南通大学第六附属医院/盐城市第三人民医院骨科）

在肱骨近端骨折钢板内固定手术中胸大肌三角肌间隙入路应用最广泛，但此入路对肱骨近端后外侧的显露有限，可能使移位大结节的复位、固定以及钢板的正确放置困难[1-2]。经三角肌微创入路通过较小的软组织剥离，可以直接显露移位的肱骨大结节及钢板放置部位[3]，但会增加腋神经损伤的风险[4]。解剖学研究为三角肌微创入路确定从肩峰远端3～7 cm为安全区域[5]，然而不同个体腋神经走行存在较大变异。本研究通过尸体解剖测量肩峰-腋神经距离及其与肱骨长度的关系，旨在预测肱骨近端骨折接受钢板内固定治疗患者腋神经的位置，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取成年国人上肢福尔马林浸泡尸体标本10 具共20 肩，尸体标本来源于南通大学医学院人体解剖学实验室，其中男性12 肩，女性8 肩，年龄45～75 岁，平均62 岁，身高155～177 cm，平均162 cm。所有入选的肩关节标本无肱骨头坏死及其他骨性结构破坏或先天发育异常。内固定材料选择5孔PHILOS 钢板及配套螺钉（3.5 mm）（Synthes公司）。

1.2 手术方法 解剖及手术操作均由同一位经验丰富的创伤骨科医生完成，采用经三角肌微创入路方法。肩放置在沙滩椅位，标出骨性标志。从肩峰前外侧缘作一纵向切口，沿着肱骨长轴向远处延伸，在三角肌纤维前中三分之一间进行解剖，触摸并仔细观察腋神经。在充分保护腋神经后，继续解剖显露腋神经以远部分。肩部暴露区域被腋神经分为两部分，上部用于复位骨折，远端用于钢板固定在肱骨上。自切口近端向远端插入肱骨近端解剖钢板，确保放置在腋神经下，钢板上缘距肱骨大结节定点5 mm，钢板前缘距结节间沟5 mm。

1.3 测量参数 在手臂处于45°内旋和30°外展情况下，测量以下参数：（1）肩峰-腋神经距离（acromioaxillary nerve distance，AAND）：腋神经至肩峰前外侧缘距离；（2）臂长（arm length，AL）：从肩峰前外侧缘至肱骨外髁的距离；（3）从内固定上缘至腋神经下缘的距离。计算腋神经指数（axillary nerve index，ANI）：AAND 与AL 之比。分析AAND 和AL 的相关性，并根据性别进行亚组分析。

1.4 统计学处理 应用SPSS 25.0 统计学软件进行数据分析。经正态性检验和方差齐性检验后，符合正态分布的计量资料以表示，组间差异性比较采用独立样本t检验；AAND 和AL 之间的相关性采用Spearman 相关分析。用线性回归分析获得预测AAND 的公式（AAND=3.32+0.08×AL）。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

20 肩测量显示，AAND 5.50～6.60 cm，平均6.00±0.33 cm；AL 24.00～38.10 cm，平均32.20±3.55 cm；内固定上缘到腋神经下缘距离3.10～4.30 cm，平均3.60±0.38 cm。ANI 0.17～0.23，平均0.19±0.01。AL 和AAND 之间存在明显正相关（r=0.894，P=0.006）。见图1。线性回归分析获得预测AAND 的公式，AAND=3.32+0.08×AL，能预测79%肩部的腋神经位置。男性和女性比较，AAND、AL、ANI、内固定上缘至腋神经下缘距离的差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 男性和女性肩部测量参数比较

图1 AAND 与AL 线性关系

3 讨论

在处理肱骨近端骨折时经三角肌微创入路能直接显露并很好地观察到大结节区域的骨折及钢板位置，但腋神经损伤的风险增加，这是肱骨近端骨折手术最常见的神经并发症[6]，因此，确定腋神经的安全区域对避免手术副损伤至关重要。由于腋神经走向存在广泛的解剖学变异，本文通过解剖测量研究AAND 及其与AL 的关系，为术中预测腋神经的位置提供帮助。

本文研究结果显示，AAND 平均6.00±0.33 cm，与AL 高度相关，可以根据AL 预测79%肩部的AAND。SUNG 等[7]发现除了AAND 与AL 有很强的相关性外，ANI 和AL 可最有效预测AAND，安全概率为97.8%。

众多解剖学研究测量的AAND 范围4.5～7.5 cm，差异很大[8-10]。KONGCHAROENSOMBAT 等[8]计算出AAND 平均为6.39 cm（4.6～8.2 cm），而CETIK 等[10]测量的AAND 平均为6.08 cm（5.20～6.90 cm）。这两项研究结果都提示AAND 与AL 之间存在显著的相关性。然而，KONGCHAROENSOMBAT 等[8]测量数据中，约13%的尸体标本AAND 值＜5 cm，如果单独使用AAND 值预测腋神经位置，会使这部分患者的腋神经处于危险之中。我们的研究结果表明AAND 与AL 间存在线性回归关系，可根据AL 预测79%肩部的AAND，通过计算ANI 同时结合AAND 的最小距离可更好预测腋神经的安全范围。

经三角肌微创入路治疗肱骨近端骨折应将钢板自肱骨近端插入腋神经下方，术中仔细解剖，同时考虑腋神经到肩峰前外侧缘的最短距离，可以减少腋神经损伤风险。本文研究结果显示，AAND 最小距离为5.50 cm，与CETIK 等[10]测量的AAND 最小距离5.20 cm 相近，但与KONGCHAROENSOMBAT 等[8]的研究结果不完全相符。我们认为在经三角肌微创入路治疗肱骨近端骨折术中，可以通过臂长来预测腋神经位置，距肩峰前外侧缘5.50 cm 是一个安全区域，可防止可能的腋神经损伤。

综上所述，在肩关节经三角肌微创入路术中，距肩峰前外侧缘5.50 cm 以内为腋神经的安全区域，同时可以通过臂长预测腋神经的位置。本研究存在一定局限性。首先，研究所用的标本数量有限；第二，手动卡尺测量可能出现人为误差；第三，尸体标本可能与正常人活体结构不尽一致。