术前营养干预联合心理辅导对肝胆肿瘤患者术后营养状况的影响*

施海燕，顾海燕

（南通大学第二附属医院/南通市第一人民医院1 肝胆外科；2 护理部，江苏 226014）

肝胆肿瘤在临床上较为常见，外科手术是主要治疗方法。肝胆系统参与机体营养物质的吸收和代谢，肝胆肿瘤会影响营养物质的吸收，患者术前可能存在营养风险，术后患者因营养摄入不足以及腹腔引流引起营养物质的流失，营养不良的风险进一步升高[1-2]。肝胆肿瘤患者心理压力大，导致术前、术后食欲差，营养物质摄入减少，也是造成营养不良的重要因素。本文选取我院2020 年1 月—2021 年12 月住院治疗的肝胆肿瘤手术患者109 例，分析个性化术前营养干预联合心理辅导的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 肝胆肿瘤手术患者109 例，随机分成对照组和观察组。对照组52 例中男性36 例，女性16 例，平均年龄57.2±7.3 岁；观察组57 例中男性40例，女性17 例，平均年龄60.1±6.5 岁。对照组中肝细胞肝癌39 例，胆管细胞癌2 例，胆囊癌5 例，胆管癌6 例。观察组中肝细胞肝癌41 例，胆管细胞癌3 例，胆囊癌5 例，胆管癌8 例。两组患者性别、年龄比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。纳入标准：（1）确诊为肝胆肿瘤，拟行手术治疗；（2）年龄≥18 岁；（3）无麻醉及手术禁忌证。排除标准：（1）进食困难或消化道梗阻、出血；（2）合并其他系统恶性肿瘤；（3）糖尿病患者。本研究经我院伦理委员会批准，患者及家属签署知情同意书。

1.2 方法 对照组：予以常规入院指导、饮食宣教、术前及术后护理。观察组：（1）由3 名肝胆外科专职护士和1 名营养专科护士组成营养小组，术前对患者进行营养风险筛查和营养评定，制定营养计划，根据患者饮食喜好和进食能力制定食谱，每日评估进食情况。如患者食物摄入热量、蛋白质含量达不到需求，予以口服营养补充（oral nutritional supplements，ONS），并评价患者ONS 依从性。不能经口进食患者给予管饲肠内营养或肠外营养。（2）由床位护士与心理咨询师对患者术前精神、心理状态进行评估，并根据评估结果给予相应的心理干预措施。床位护士每天与患者交流，掌握其心理情况，如有异常及时向床位医师、心理咨询师反馈，由床位医师向患者解释疾病相关知识，心理治疗师根据患者的顾虑进行疏导，鼓励患者家属给予关心和支持。

1.3 观察指标 （1）生化指标：术前及术后1 周检测患者血清白蛋白（albumin，ALB）、血清前白蛋白（pre-albumin，PALB）、血红蛋白（hemoglobin，HB）水平。（2）躯体指标：术前及术后1 周测量患者身高和体质量，计算体质量指数（body mass index，BMI）；测量肱三头肌皮褶厚度（triceps skinfold thickness，TSF）、上臂中点肌围（mid-arm muscle circumference，MAMC）。（3）术后并发症：记录两组患者住院期间术后并发症发生情况，包括切口脂肪液化、切口感染、肺部感染、肠梗阻等。（4）心理韧性：术前和术后1 周采用心理韧性量表（connor-davidson resilience scale，CD-RISC）中文版[3]对患者进行评分，该量表包含3个维度，坚韧（tenacity）维度包含13 个条目，自强维度（self-strengthening）包含8 个条目，乐观（optimism）维度包含4 个条目。采用Likert5 级评判法，由“完全不符合”至“完全符合”依次计0～4 分，总分0～100分，分数越高，表明受测者的心理韧性越好。0～56 分为低水平，57～70 分为中等水平，71～100 分为高水平。CD-RISC 中文版内部一致性系数为0.91，各维度Cronbach's α 系数为0.60～0.88，具有良好的信效度。

1.4 统计学处理 应用SPSS 20.0 统计学软件对数据进行分析。计量资料以表示，组间差异性比较采用t检验；计数资料以频数和率（%）表示，组间差异性比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术前后生化指标比较 两组术前ALB、PALB、HB 水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），对照组术后1 周ALB（t=14.09）、PALB（t=13.292）、HB（t=15.626）较术前下降，差异均有统计学意义（P＜0.001）。观察组术后1 周ALB（t=1.940，P=0.058）、HB（t=1.190，P=0.242）较术前略下降，差异均无统计学意义，PALB 较术前上升，差异有统计学意义（t=3.186，P=0.003）。观察组术后1 周ALB、PALB、HB 高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.001）。见表1。

表1 两组手术前后生化指标比较

2.2 两组手术前后躯体指标比较 两组术前BMI、TSF、MAMC 差异均无统计学意义（P＞0.05），对照组术后1 周BMI（t=10.368）、TSF（t=11.532）、MAMC（t=10.575）较术前下降，差异均有统计学意义（P＜0.001）。观察组术后1 周BMI（t=1.920，P=0.061）、TSF（t=1.493，P=0.142）较术前略上升，MAMC 较术前略下降（t=1.643，P=0.107），差异均无统计学意义。观察组术后1 周BMI、TSF、MAMC 高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组手术前后躯体指标比较

2.3 两组术后并发症比较 对照组发生并发症11例（21.15%），其中切口脂肪液化2 例、切口感染3例、肺部感染4 例、肠梗阻2 例；观察组发生并发症4 例（7.02%），其中切口感染1 例、肺部感染3 例，观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（χ2=6.061，P=0.014）。

2.4 两组手术前后CD-RISC 评分比较 术前CDRISC 评分观察组51.54±9.28 分，对照组52.76±10.33 分，两组差异无统计学意义（t=0.762，P=0.341），均处于低水平。术后1 周CD-RISC 评分观察组68.76±10.12 分，对照组59.92±11.98 分，均较术前提高，心理韧性处于中等水平。术后1 周观察组CDRISC 评分高于对照组，差异有统计学意义（t=3.714，P=0.003）。

3 讨论

肝胆肿瘤患者大多存在营养风险，手术又会加重营养不良[4]。肿瘤相关因素、患者术前营养、心理状况是影响肿瘤患者长期生存的重要因素[5]。术前有效的营养干预能明显改善患者营养状态，提高手术耐受性，降低术后并发症的发生率，促进康复[6]。本研究由营养筛查小组对肝胆肿瘤患者入院后即进行营养风险筛查，如存在营养风险给予个性化营养支持，分析患者饮食结构，指导营养物质摄入。同时，与心理医师共同对患者进行术前心理疏导，减轻心理负担，缓解术前恐惧，促进患者配合术前营养支持。

肝脏是合成蛋白质的重要场所，发生肝胆肿瘤后肝细胞受到破坏，同时患者食欲下降，营养物质摄入不足，蛋白质水平下降[7]。血清ALB 和PALB 水平可以用来评估蛋白质的代谢状态[8]，HB 是运输氧的特定蛋白，也可反映机体营养状况[9]。本研究结果显示，对照组术后1 周ALB、PALB、HB 水平均较术前下降，差异均有统计学意义（P＜0.001），观察组术后ALB、HB 较术前略下降，但差异均无统计学意义（P＞0.05），PALB 较术前略上升，差异有统计学意义（P=0.003），观察组术后1 周ALB、PALB、HB 高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.001）。提示术前个性化营养干预，辅以心理疏导，能改善患者术后营养状况。

BMI 是国际上评估营养状况的常用指标，TSF和MAMC 可反映机体肌肉情况[10]。本研究结果显示，对照组术后1 周BMI、TSF、MAMC 均较术前下降，差异均有统计学意义（P＜0.001），观察组术后1 周BMI、TSF 较术前略上升，MAMC 较术前略下降，差异均无统计学意义（P＞0.05）。观察组术后1 周BMI、TSF、MAMC 高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。提示对照组患者术后营养状况下降，而观察组无营养不良发生。

营养状况与肿瘤患者的术后恢复、并发症、住院时间、经济压力密切相关[11]。本研究结果显示，观察组并发症发生率7.02%，低于对照组的21.15%，差异有统计学意义（P=0.014）。提示术前改善患者的营养状态有利于降低术后并发症的发生。术后1 周CD-RISC 评分观察组68.76±10.12 分，高于对照组的59.92±11.98 分，差异有统计学意义（P=0.003），与相关报道[12]基本一致。提示对肝胆肿瘤患者进行疾病知识宣教和心理干预，有助于患者建立良好的心理韧性，增强治疗疾病信心。

总之，营养干预联合心理辅导可改善肝胆肿瘤患者营养状态，降低术后并发症的发生，值得临床推广。