经辅助生殖技术的妊娠丢失与年龄、孕周、流产次数以及染色体异常关系的研究①

石国西,翟俊英,钮红丽

(南阳市第一人民医院生殖医学科, 河南 南阳 473000)

辅助生殖技术(assisted reproductive technology,ART)是由人工授精、体外受精-胚胎移植(invitro fertilization-embryo transfer,IVF-ET)及其衍生技术组成的治疗不孕不育的有效方式,近年来ART在超促排卵方案以及胚胎技术等方面得以快速发展,同时随着用药及冷冻技术的进步,ART妊娠率也随之提升[1,2],美国疾病预防与控制中心数据显示,ART临床妊娠率为52.4%[3]。但是妊娠丢失仍是导致受孕失败的主要原因,且妊娠丢失率是评价ART治疗不孕症成功率的一个重要指标,在一项研究结果中表明[4]ART妊娠丢失发生率为22%～63%,致使部分患者需进行多次ART,不仅增加患者的经济支出,同时增加患者的痛苦。因此对于导致妊娠丢失相关因素的探索成为临床研究的热点。故本研究以2020年7月至2022年7月于本院进行ART的152例孕妇为研究对象进行一项回顾性分析,从而为临床的治疗提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

分析选取2020年7月至2022年7月于本院接受ART的152例孕妇的周期资料。(1)纳入标准:①首次接受ART;②孕妇年龄为20～45岁。(2)排除标准:①伴有认知功能障碍者;②临床资料缺失者;③依从性差者。根据是否发生妊娠丢失分为丢失组(n=54)和未丢失组(n=98)。

1.2 方法

1.2.1 辅助生殖技术

患者所有检查完善后采用适当的方式进行促排卵。对存在≥2个卵泡的患者于当晚注射5000～10000U人绒毛膜性腺激素(hCG),注射34～36h内完成取卵。取卵成功后根据精液情况选用合适的方式进行受精,胚胎培养3d后进行移植。然后予以患者黄体酮联合戊酸雌二醇片口服,支持黄体功能。

1.2.2 辅助生殖技术早期流产影响因子分析

根据是否发生妊娠丢失分为丢失组和未丢失组,对比两组患者的一般资料,将一般资料中差异有统计学意义的因素采用多因素Logistic分析。

1.3 染色体数目检测

采用NIPA技术进行染色体数目检测:(1)患者发生妊娠丢失后及时行清宫术,并将清宫术中吸出的绒毛组织浸泡于生理盐水中进行检测。用生理盐水将绒毛组织洗涤3次后完成分选,将蜕膜以及血管等组织去除,收集5～10mg绒毛组织备用。(2)检测方法:采用细胞遗传学、MLPA方法完成染色体检测,试剂盒购置于荷兰 MRC-Holland公司。

1.4 妊娠丢失定义

胚胎移植后14d内检测血β-hCG,若β-hCG≥10mU/mL,未见妊娠囊视为生化妊娠;可见孕囊但妊娠不足28周或体质量不足1kg为自然流产。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者一般资料对比

丢失组年龄大于未丢失组不孕年限、流产次数多于未丢失组,染色体异常率高于未丢失组(P<0.05),见表1。

表1 两组患者一般资料情况比较

2.2 影响妊娠丢失的多因素Logistic分析

多因素Logistic分析显示:年龄、流产次数以及不孕年限(OR值分别为0.777、0.273、0.215)为发生妊娠丢失的危险因素,染色体异常率为患者发生妊娠丢失的保护因素(OR=3.673),见表2。

表2 影响妊娠丢失的多因素Logistic分析

3 讨论

不孕已成为社会性问题,在一项统计结果中发现我国不孕患者占育龄总数的12.5%,一方面影响患者的身心健康,另一方面影响其家庭和睦[5,6]。随着促排卵技术以及胚胎培养技术的发展,ART成为越来越多不孕患者的治疗手段,并且每年接受ART进行受孕的患者妊娠也呈上升趋势,但是ART高妊娠丢失发生率也是临床目前面临的难题[7]。作为评价ART治疗成功率的重要指标降低,妊娠丢失在接受ART患者中居高不下,不仅增加患者的经济负担,还增加社会医疗压力[8],因此寻找影响妊娠丢失的相关因素具有重要意义。

本研究结果发现不孕年限是早期妊娠丢失发生的独立危险因素。胚胎不孕是一个多因素共同作用的过程,在此过程中影响不孕的因素也逐渐增加,其中不孕年限越长,患者接受ART的次数也相应增加,成功率则随之下降,同时不可控次数也逐渐增加,另外不孕年限越长患者的年龄也随之增加,进一步增加不良因素的影响,如染色体异常的发生率更高,进而增加妊娠丢失的发生率[9]。ART患者中非整倍体是常见的染色体异常,占所有染色体异常发生率的30%,在ART操作过程中体外操作引入的氧化、热以及机械应力等多种因素可对胚胎的正常发育造成影响,增加妊娠丢失的发生率[10]。同时本研究结果显示染色体异常是妊娠丢失发生的独立危险因素。当前诸多研究[11,12]染色体异常和妊娠丢失,染色体异常是早期妊娠丢失发生的独立危险因素,本研究结果同其结果一致,支持本研究结果。

女性年龄在妊娠丢失的相关研究中一直备受研究者的青睐,尤其是二胎生育政策的开放,产妇年龄呈整体上升趋势。随着年龄的增长,机体各项机能呈下降趋势,同时卵巢储备功能也不断减退,使得卵母细胞质量降低,继而影响卵子的质量,线粒体DNA、蛋白质等物质在ROS等多种氧自由基的破坏下降低ATP含量,从而对微管微丝运动造成影响,增加染色体分离以及非整倍体的发生率,加快细胞凋亡,增加妊娠丢失的发生率。胚胎染色体核型异常发生率在>35岁女性群体中可高达70.4%,而在30～40岁女性群体中发生率为30%～35%[13]。另外随着年龄的增加,机体常伴有子宫肌瘤等多种基础疾病,一方面使得患者难以耐受妊娠,另一方面机体对激素以及子宫的容受性降低,而血管性疾病的发生降低子宫供血可进一步增加妊娠丢失的发生率[14]。年龄是胚胎染色体核型异常的重要因素,而染色体异常也是妊娠丢失发生的独立危险因素。本研究结果发现女性年龄>35岁是妊娠丢失发生的独立危险因素。

宫腔操作次数多少是流产发生的危险因素,反复的宫腔操作可影响子宫内膜,降低内膜的作用,进而导致妊娠丢失的发生,并且流产次数增加≥3次连续自然流产史者再次妊娠后胚胎丢失率为40%～80%。另外流产次数越多对血小板的聚集功能的影响也更加明显,提高了凝血功能,因此反复流产患者血液高凝状态较无流产患者更为明显,进而降低纤溶系统,促使胎盘发生微循环障碍,降低胎盘血流灌注量,减少胎儿供氧量,从而导致流产或生化妊娠,而本研究结果也发现流产次数是妊娠丢失发生的独立危险因素。此结果提示对育龄期女性应给予合理的健康教育,告知反复流产的危害性,降低妊娠丢失发生率。

综上所述,年龄、流产次数以及不孕年限为发生妊娠丢失的独立危险因素,染色体异常率为发生妊娠丢失的独立保护因素。