临床护士核心自我评价与共情疲劳的关系*
——自我概念清晰度的中介作用与职称差异

王其恩，樊若琳，张 杰，程丽秀，陈 敏，范 琴

(1.昆明医科大学附属曲靖医院 麻醉科，云南 曲靖 655000；2.曲靖市妇幼保健院 皮肤科，云南 曲靖 655000 )

医学模式的转变推动临床护士的角色进一步转变，临床护士从单纯的疾病照顾者或护理者向计划者、管理者、咨询者、协调者、教育者、研究者、保护者等多种角色进行转变.医学模式的转变和角色的多元化给临床护士的成长带来了更高的要求和挑战，同时给他们的身心带来了巨大考验，因而关注临床护士的身心健康格外重要[1，2].

共情疲劳由Josinson 研究急诊护士工作倦怠时首次提出，是指护士向患者提供救助的过程中，以对病患的同情为前提，间接遭受救助对象的二次创伤，降低了对患者的共情心，产生工作倦怠感，同时伴随工作激情丧失、行为退缩、情感麻木、失眠等一系列身心不适感[3，4].研究[5]显示，共情疲劳已经成为医务工作者中较普遍的心理问题，临床护士与病人的接触最直接、最密切、最广泛，是共情疲劳的高危人群.核心自我评价这一概念由 Judge 等人提出，是指个体对自我能力和价值的基本评估，包括神经质、自尊、心理控制和自我效能感4个特质[6，7].研究[8]发现，高核心自我评价的员工自信、乐观、富有激情，拥有良好的工作表现并愿意接受具有挑战性的任务.自我概念清晰度指个体对自我概念清晰、明确界定的程度，也反映这种界定内部一致性和时间稳定性的程度[9].自我概念清晰度是一种积极和稳定的自我感知，也是一种积极的个体资源[10].Campbell等[11，12]指出，高自我概念清晰度个体可更灵活地应对外界环境，较少依赖外界线索，很少被与自我概念不一致的外界负性态度影响.核心自我评价是个体对自我价值、能力和胜任能力所衍生出的根本评价，作为一种人格特质，会通过认知图式对外界信息加工产生指向作用[13].国内外研究表明核心自我评价会对临床护士的共情疲劳产生作用，核心自我评价水平越高，任务完成动机水平越高，核心自我评价与共情疲劳及之间均存在显著负相关关系，自我概念清晰度与核心自我评价存在着显著正相关，核心自我评价高的个体会影响其匹配与自我一致的目标，从而获得更高的工作满意度[14-17].Xiamu等[18]对西部民族地区农村中学教师的研究发现，核心自我评价在社会支持与工作压力之间起完全中介作用，教师获得的社会支持越多，其核心自我评价越高，工作压力越低.Homayuni Atefeh等[19]研究发现聘请共情疲劳低、核心自我评价高的护士，对提高护士的自尊和自我效能感，改变工作环境，减少角色冲突具有重要作用.

总体来说，国内外对于共情疲劳、核心自我评价与自我概念清晰度三者主要以结构验证性研究为主，而对三者之间关系机制的研究鲜有文献报道.本研究调查了临床护士共情疲劳现状，探究临床护士核心自我评价与共情疲劳的关系，提出了一个可调节的中介模型(图1)，并提出以下假设：自我概念清晰度在核心自我评价和共情疲劳之间起到中介作用.

图1 研究模型示意图

1 方法

1.1 研究对象

本研究选取3所综合医院276名临床护士作为研究对象，共回收问卷269份，问卷回收率97.4%，根据作答时间过短、明显规律作答剔除无效问卷8份，最终有效问卷261份，有效率94.6%.

1.2 研究工具

1.2.1 一般资料调查问卷

结合研究内容和文献资料，自行编制一般资料调查问卷，内容涵盖研究对象的性别、年龄、学历等一般人口学资料，还包括自评睡眠质量、科室、工作时间等共18项内容.

1.2.2 核心自我评价量表

采用杜建政等(2012)修订的核心自我评价量表[12]，共10道题目，采用5级计分，第2、3、5、7、8、10这6道题目为反向计分题目，其余4个题目为正向计分题，得分越高表示受访者对自己评价越高.本研究中该量表的 Cronbach’s α系数为 0.873，χ2/df=2.340，RMSEA=0.072，CFI=0.947，TLI=0.932，SRMR=0.044，量表的信效度良好.

1.2.3 中文版共情疲劳简短量表

该量表由孙炳海、楼宝娜等在Adams共情疲劳简短量表翻译后编制，共包含13道题目，采用10级计分，全部为正向计分题，得分越高表示受访者的共情疲劳现象越严重.本研究中该量表的 Cronbach’s α系数为 0.928，χ2/df=2.050，RMSEA=0.063，CFI=0.961，TLI=0.953，SRMR=0.037，量表的信效度良好，是目前使用最广泛的共情疲劳评估工具之一.

1.2.4 自我概念清晰度清晰量表

采用Campbell[14]编制、冯泽雨修订的自我概念清晰度量表，共包含12道题目，采用5级计分，其中6、11为正向计分题，其余10道题目为反向计分，得分越高表明受访者对自我概念清晰度认识越明确.本研究中该量表的 Cronbach’s α系数为 0.903，χ2/df=2.097，RMSEA=0.065，CFI=0.955，TLI=0.945，SRMR=0.039，量表的信效度良好.

1.3 统计学处理

采用SPSS 22.0和Mplus 8.3软件进行统计分析.以SPSS 22.0进行描述统计、信度分析和相关分析；以Mplus 8.3进行效度检验与中介效应和调节效应检验.以P<0.05为具有统计学意义.

2 结果

2.1 受访者资料统计

本次问卷调查共获得261份有效样本数据，受访者学历以本科为主，其中男性16人，女性245人，年龄主要分布于26～35岁之间(59.8%).调查显示39.4%的研究对象平均每天睡眠时间小于 7 h，62.8%的受访者近 7 d 体育锻炼天数为0，其余各受访者资料变量统计结果见表1.

表1 受访者资料结果统计

2.2 本研究共同方法偏差效应检验

采用Harman 单因素法进行共同方法偏差检验.结果显示，第一因子的方差解释率为27.327%，远低于40%的临界标准要求.另外，采用单一的共同方法因子控制法对共同方法偏差进行检验，结果见表2.与基准模型相比，在加入方法因子后，模型拟合效度变差，即问卷调查结果不存在一个共同的解释因子，因此本研究不存在严重的共同方法偏差效应.

表2 本研究共同方法偏差检验结果

2.3 各变量的平均数、标准差和相关系数矩阵计算

各变量的平均数、标准差和相关系数结果见表3.其中，共情疲劳与核心自我评价以及自我概念清晰度呈显著负相关，而核心自我评价与自我概念清晰度之间呈显著正相关，检验结果P<0.01.

表3 各变量的平均数、标准差和相关性

2.4 模型检验

2.4.1 自我概念清晰度的中介效应检验

采用结构方程模型方法，以核心自我评价为自变量、自我概念清晰度为中介变量、共情疲劳为因变量进行中介效应检验.采用Bootstrap法重复抽样 1 000 次计，若置信区间不包含0则中介效应显著.结果显示，模型χ2/df=1.416，RMSEA=0.040，CFI=0.943，TLI= 0.939，SRMR=0.050，模型拟合指标均符合要求，数据与模型适配良好.回归系数检验结果表明，核心自我评价对自我概念清晰度存在显著正向预测作用(β=0.345，P<0.001)；自我概念清晰度对共情疲劳存在显著负向预测作用(β=-0.256，P=0.001)；核心自我评价对共情疲劳存在显著的负向预测作用(β=-0.204，P=0.008)，χ2/df=1.416<3，中介模型具有较好的结构效度(表4).回归系数计算及检验结果表明，自我概念清晰度对共情疲劳存在显著的负向回归影响，β=-0.256，显著性检验结果P=0.001<0.01，中介模型后半段路径成立.核心自我评价对共情疲劳存在显著的负向回归影响，β=-0.204，显著性检验结果P=0.008<0.01，中介模型中直接效应路径成立.而核心自我评价对自我概念清晰度存在显著的正向回归影响，β=0.345，显著性检验结果P<0.001，中介模型中前半段路径成立，因此可以认为中介模型成立(图2)，且为部分中介效应.

表4 各变量之间路径分析结果

图2 路径分析示意图

根据Bootstrap法计算结果，核心自我评价对共情疲劳的总效应大小为-0.293，95%置信区间[-0.411，-0.163]不包含0，总效应成立.其中直接效应量-0.204，95%置信区间[-0.343，-0.065]不包含0，直接效应成立，自我概念清晰度的中介效应量为-0.088，95%置信区间[-0.162，-0.042]不包含0，中介效应成立.核心自我评价对共情疲劳的影响一部分通过直接影响实现，而另一部分则通过对自我概念清晰度的影响间接实现，详见表5.

表5 bootstrap法总效应、中介效应和直接效应分析

2.4.2 职称因素在中介模型3条路径中的调节作用

在职称因素的调节效应检验中，通过构建职称与核心自我评价、自我概念清晰度的潜变量交互项，检验各交互项的回归系数显著性，结果见表6.由于模型中包含了潜变量交互项，因此模型不存在RMSEA等拟合度参数及标准化值，因此仅需查看交互项对自我概念清晰度、共情疲劳的回归系数.由表中数据可知，核心自我评价×职称交互项对共情疲劳存在显著的负向回归影响，P=0.001<0.01，对自我概念清晰度存在显著的正向回归影响，P<0.001，而自我概念清晰度×职称对共情疲劳存在显著的负向回归影响，P<0.001，因此职称因素在中介模型3条路径中均存在显著的调节作用.

表6 职称因素的调节效应检验结果

为了更清晰地比较不同职称被试各变量之间影响关系，采用多组分析方法计算不同职称下各变量影响水平，具体计算结果见表7.随着职称的提高，核心自我评价对自我概念清晰度的正向影响关系以及核心自我评价、自我概念清晰度对共情疲劳的负向影响关系均得到明显增强.

表7 多组分析方法不同职称下各变量影响水平计算结果

综合比较各职称条件下中介效应量大小，其中，在护士群体中，中介效应未达到显著性水平，95%置信区间[-0.347，0.120]包含0，而在护师群体中，中介效应显著，95%置信区间[-0.121，-0.006]不包含0，但效应量取值较小，而对于职称在主管护师及以上的被试来说，中介效应量为-0.671，且95%置信区间[-0.957，-0.481]不包含0，即随着职称的提高，中介效应量逐渐增大，有调节的中介效应模型成立(表8).

表8 各职称条件下中介效应量比较

3 讨论与结论

3.1 核心自我评价与共情疲劳：自我概念清晰度的中介作用

鉴于共情疲劳的普遍性与危害性，以及共情疲劳可能导致护理不良事件的后果，本研究探讨了核心自我评价对共情疲劳的影响.探讨结果显示，共情疲劳与核心自我评价以及自我概念清晰度存在显著负相关关系，而核心自我评价与自我概念清晰度呈显著正相关，自我概念清晰度起到部分中介的作用.

本研究显示核心自我评价水平越高的护士，越不容易产生共情疲劳，在核心自我评价对共情疲劳作用的过程中，自我概念清晰度起到部分中介的作用.核心自我评价不仅能够直接预测共情疲劳，还可以通过自我概念清晰度对共情疲劳产生作用.

培养临床护士自我概念清晰度并提升核心自我评价能力，是降低临床护士共情疲劳的重要内容.高核心自我评价和自我概念清晰度的临床护士对自我认识更为肯定，在决定时更加确信自己的力量，这种良性的赋能会让护士在工作时产生良性的感受.因此，本研究认为护理管理者在采取管理措施降低护士共情疲劳时，应不仅仅从提高护士核心自我评价入手，还应该关注自我概念清晰度在二者间的中介作用，通过培训、引导等方法提高护士核心自我评价，进而提高护士自我概念清晰度，进而降低共情疲劳.

3.2 自我概念清晰度中介作用的职称差异

本研究发现，临床护士核心自我评价对共情疲劳起到负向预测作用，而自我概念清晰度在二者之间起到中介作用.因而对于不同职称的护士而言，这一调节机制可能存在差异.为此，本研究通过构建模型，分别探讨了职称对“核心自我评价-共情疲劳-自我概念清晰度”这一中介过程的调节作用.结果显示，随着职称的提高，核心自我评价对自我概念清晰度的正向影响关系以及核心自我评价、自我概念清晰度对共情疲劳的负向影响关系均得到明显增强，且随着职称的提高，中介效应量逐渐增大.可以看出，职称对这一中介过程的3条路径中均有显著的调节效应.由此可知，对于临床护士来说，职称的提高，可以加强核心自我评价对自我概念清晰度的正向影响关系以及核心自我评价、自我概念清晰度对共情疲劳的负向影响关系.原因可能与护士的工作经历等因素有关.有研究认为[19，20]认为与初级职称护士相比，主管护师及以上职称的护士临床工作时间更长，处理医患关系和护患关系经验更丰富，可更好地胜任护理岗位，利于形成更好地情感控制能力.因此，护理管理部门更要重视核心自我评价和自我概念清晰度较低而共情疲劳较高的低职称护士，一方面应加强对低职称护士稳定的人格培养，帮助他们更好地控制自我的情绪和情感，降低共情疲劳，另一方面应引导高职称护士帮助低职称护士积极主动面对临床工作中遇到的问题，减少共情疲劳.

本研究存在一些局限性.首先，研究对象来自各个科室，工作压力和强度高的科室的样本量较少，在一定程度上影响了总体样本的代表性.其次，本研究基于理论构建了自我概念清晰度在核心自我评价和共情疲劳间的中介作用，但数据收集在一次调查中完成，并非追踪调查的纵向数据，因此基于横断面研究所得到的因果结论具有一定局限性，未来可做纵向追踪研究.再次，所有数据均由问卷调查法得到，可能造成变量间的虚假相关，未来可采用不同方法对变量进行测量.