三种手术方式救治基底节区高血压性脑出血148例的近期疗效分析*

李 梅,汤进伟,李 丰,陈晓鹏,彭艳红,王家雄△

(1.云南省滇南中心医院/红河州第一人民医院 a神经外科 b综合病区,云南 蒙自 661100;2.大理大学,云南 大理 671003)

脑卒中是中国居民首位死亡原因[1],出血性卒中发病率高达159/10万,其中约80%为高血压脑出血[2]。高血压脑出血具有发病急,残、死率高的特点,外科手术可以有效减轻占位效应和血肿吸收过程中的化学毒性作用。目前治疗基底节区脑出血的主要手术方法有血肿微创穿刺术,小骨窗开颅,大骨瓣开颅手术及神经内镜血肿清除术[3-6]。本文回顾分析了2020年1月-2022年12月在云南省滇南中心医院神经外科接收手术治疗的基底节区脑出血患者,比较不同手术方式的优缺点及近期疗效,为临床提供参考,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性连续纳入2020年1月-2022年12月在云南省滇南中心医院神经外科诊断为基底节区高血压脑出血并接受外科治疗的148例患者,其中穿刺组(采用硬通道穿刺引流血肿)43例,小骨窗组(骨瓣直径小于等于4cm)30例,大骨瓣组(骨瓣直径大于4cm)75例;男性105例,女性43例,年龄37～81岁,平均年龄(55.8±10)岁,术前改良Rankin评分(Modified Rankin Scale,Mrs)4～5分,平均Mrs评分(4.6±0.5)分,术前格拉斯哥昏迷评分(Glasgow coma scale,GCS)评分4～14分,平均GCS评分(9.3±3.3)分,右侧血肿70例,左侧血肿78例,血肿量28.5～102mL平均血肿量(52.5±17.9)mL,中线偏移程度0～23.6mm,平均偏移(8.5±4.5)mm。各组情况见表1。

表1 不同术式患者术前基本情况

1.2 纳入与排除标准

纳入标准:[3](1)诊断为高血压脑出血;(2)经CT证实为单侧基底节脑出血,可伴血肿破入脑室;(3)实施了外科干预的患者。排除标准:(1)考虑动脉瘤、动静脉畸形、血管淀粉样变性等血管病变出血;(2)血液系统疾病、凝血障碍、抗凝或抗血小板治疗患者;(3)血肿主体位于脑室。本研究获云南省滇南中心医院/红河州第一人民医院伦理委员会论证批准。

1.3 研究方法及评价标准

收集患者性别、年龄、术前GCS评分、术前Mrs评分、手术方式、手术耗时、术中失血量、术后残余血肿量、术后再出血、二次手术、围手术期死亡、住院时间、出院时的GCS评分和Mrs评分。查阅患者影像资料,记录出血部位,测量中线移位距离,血肿量。根据术后3～5d CT测量术后中线偏移距离和残余血肿量。

1.4 手术方法,见图1

图1 三种手术方式A～C血肿微创穿刺术,A定位体表穿刺点头皮贴标记后CT扫描确认;B采用YL-Ⅰ型穿刺针按规划穿刺点和穿刺方向穿刺;C再次CT扫描确认穿刺针位置是否满意;D～E小骨窗开颅清除血肿,D术前CT示左侧基底节区血肿;E手术切口规划,骨窗直径3～5cm;F术后CT示血肿无残留;G～I大骨瓣开颅清除血肿,G术前CT示右侧基底节及额叶血肿;H手术切口及骨瓣范围,骨窗直径6～12cm;I术后CT示血肿极少量残余。

1.4.1 穿刺组[4]

经CT定位,局麻下采用YL-Ⅰ血肿穿刺针穿刺血肿,抽吸部分血肿后留针持续引流,并通过引流管注入尿激酶促血肿液化排出,直至复查头部CT提示血肿引流满意,一 般术后3～7 d拔除穿刺针。

1.4.2 小骨窗组

根据CT定位脑皮质造瘘体表投影点,以该点为中心设计直切口或弧形切口,小骨瓣开颅,显微镜下,脑皮质造瘘,清除血肿,骨瓣复位。

1.4.3 大骨瓣组

作额颞顶部问号形或“C”形切口,大骨瓣开颅,颅内操作方法同小骨窗开颅,视脑水肿情况还纳骨瓣或去骨瓣。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 基线资料比较

3组患者性别、年龄、术前Mrs评分、术前GCS评分、出血部位的差异均无统计学意义(P>0.05)。血肿量分别为穿刺组45.3±15.8mL、小骨窗组52.4±20mL、大骨瓣组56.8±16.9mL。中线偏移程度分别为穿刺组6.7±4mm、小骨窗组8.5±4.2mm、大骨瓣组9.5±4.7mm。血肿量穿刺组小于各开颅组,中线偏移程度穿刺组小于大骨瓣组,有统计学差异(P<0.05),见表1。

2.2 手术过程指标比较

穿刺组[6]在局麻下手术,操作过程多在半小时内完成,不存在术中失血。与大骨瓣组比较,小骨窗组手术耗时更短,失血量更少。手术操作时长小骨窗组184.4±46.5min、大骨瓣组244.6±29min,有显著统计学差异(P<0.001),手术失血小骨窗组168.3±78.3mL、大骨瓣组317.5±134.1mL,有显著统计学差异(P<0.001),见表2。

表2 2种开颅方式手术过程指标比较

2.3 手术结果指标比较

术后残余血肿量分别为穿刺组13.5±6.3mL、小骨窗组5.3±3.4mL、大骨瓣组7.3±5.4mL。术后3～5 d中线偏移程度分别为穿刺组4±3mm、小骨窗组3.2±2.8mm、大骨瓣组3.5±3.1mm。围手术期死亡率分别为穿刺组4.65%、小骨窗组3.33%、大骨瓣组5.33%。非计划二次手率分别为穿刺组2.32%、小骨窗组0、大骨瓣组1.33%。平均住院日分别为穿刺组24.4±17.1 d、小骨窗组21.9±18.3 d、大骨瓣组24.1±15.3 d。出院时Mrs评分分别为穿刺组4±1.1分、小骨窗组3.5±1.2分、大骨瓣组3.8±1.2分。出院时GCS评分分别为穿刺组12.8±4.2分、小骨窗组13.2±3.3分、大骨瓣组12.1±3.9分。术后残余血肿量穿刺组较各开颅组多,有显著统计学差异(P<0.001)。术后中线偏移程度、围术期死亡率、非计划二次手术率、平均住院日、出院时Mrs评分和GCS评分,3组间均无统计学差异(P>0.05),见表3。

表3 三种术式手术结果指标比较

3 讨论

随着理念、技术的进步和医疗设备的改进,外科手术逐步成为基底节区脑出血最有前景的治疗手段。近年研究显示外科干预可以有效降低自发性脑出血的死亡率和残疾率[7-10]。

血肿穿刺术优点是不需要全麻,操作简单快捷,手术副损伤小。局限性是无法进行止血操作,血肿清除缓慢,需数天的持续引流并注入尿激酶促使血肿液化,增加了逆行感染和再出血风险。文献显示血肿穿刺术较显微镜和内镜下手术具有更高的再出血率[11]。

内镜手术创伤小,视野死角小,是目前备受推崇的基底节区血肿清除术式[4,12]。但基层医院内镜设备和技术普及率较低,内镜下的视野立体感较显微镜差,存在鱼眼效应。此外,内镜下难于再同时使用双极和吸引器,止血困难时,常需要转为显微镜下止血。因此,内镜下操作需要较长时间的学习、适应。

显微镜下手术可作为穿刺术和内镜手术术中止血困难的补救措施。与文献报道一致[9],本研究结果提示大骨瓣开颅手术耗时长,出血多,副损伤大,与小骨窗比较大骨瓣在血肿清除程度、止血可靠程度上并无优势,只有在需要去骨瓣时首选大骨瓣开颅,在不考虑去骨瓣的情况下小骨窗开颅具有明显优势。

本研究主要从影像学参数、神经功能评分两方面进行对比,评价血肿穿刺术、小骨窗开颅、大骨瓣开颅三种手术方式。结果提示三种术式对神经功能评分的改善无明显差异。与穿刺术相比,小骨窗和大骨瓣开颅均能更加及时、有效缓解占位。由于本文采取回顾性分析,且病例数较少,尤其是三种术式又有各自特定的优势适应症。因此,结果难免存在偏倚。进一步的病例匹配对照研究或前瞻性随机对照研究可以更加准确评估三种术式。

与脑外伤不同,高血压脑出血早期水肿较局限,随着脑组织受压程度加重、受压时间延长、或继发缺氧后才出现大范围弥漫性肿胀,及时手术可以有效避免去骨瓣。高血压脑出血往往发病急、进展快,手术及时性往往比舍近求远选择手术方式更重要。小骨窗开颅清除血肿效果确切,与穿刺术相比有利于更加彻底清除血肿和止血,与大骨瓣开颅相比手术手术创伤和手术耗时明显缩小,在掌握小骨窗血肿清除技术的基础上开展内镜下血肿清除术可以提高手术安全性。因此,在基层医院推广小骨窗开颅基底节区血肿清除术具有更高的实用性和可行性。