手部骨折患者远期预后的影响因素及不同固定方法的效果比较

刘传志 温丽珍 冯小英

手部骨折或者关节周围骨折是外科较为常见的疾病，通常会造成局部压痛、疼痛、骨擦伤以及肿胀等情况，部分患者甚至会出现畸形的情况，这也是引起手功能障碍的主要原因[1]。在确诊后可根据影像学结果制定治疗方案，其中最为常见的是复位后传统石膏固定，但该方法并发症较多，包括关节僵硬、关节囊挛缩以及创伤性关节炎等，严重影响患者的预后恢复[2]。近些年随着医学技术的进步，已有多种手术方案运用在手部骨折的治疗中，其中克氏针内固定和有限内固定结合微型外固定架是最为多见的，均具有较高的治疗效果，可以促进患者的手部功能恢复。但目前两种术式的疗效对比仍不明确，且部分患者远期预后不理想[3]。基于此，本研究探讨两种术式治疗手部骨折的临床疗效，并对影响患者的手功能因素进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2018年4月-2021年3月收治的70 例手部骨折患者作为研究对象，通过随机数字表法分为A组（35 例）和B组（35 例）。A组患者给予有限内固定结合微型外固定架治疗，男性26 例，女性9 例；年龄21～49 岁，平均年龄（31.36±5.41）岁。B组患者给予克氏针结合石膏固定治疗，男性25 例，女性10 例；年龄21～49 岁，平均年龄（31.29±5.37）岁。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本次研究已通过医院医学伦理委员会审核。①纳入标准：患者均符合手部关节内以及关节周围骨折诊断标准[4]；患者均通过影像学明确诊断。②排除标准：患者存在凝血功能障碍；患者合并全身免疫性疾病；患者合并严重精神障碍。

1.2 方法

1.2.1 A组 患者通过有限内固定结合微型外固定进行治疗。常规给予麻醉处理，如果患者为开放性骨折则需要首先处理创伤以及坏死的组织。将切口设置在关节背侧，以切口部解剖并复位和固定骨折的手指关节，随后通过X线下确认骨折部位有效复位。内固定后将微型外固定支架进行安装。对于存在严重的手指关节骨折患者，需要先进行外固定再内固定。复位后再对损伤软组织以及肌腱进行处理。

1.2.2 B组 患者给予克氏针结合石膏固定治疗。患者于平卧位进行手术，常规臂丛神经阻滞麻醉、皮肤消毒和铺巾。对患者骨折情况进行分析，以骨折方向为基准，向对抗方向进行牵引。若粉碎较为严重，并存在关节移位，需对采用克氏针撬拨复位法进行复位，将克氏针由背面插入，对其关节面进行撬拨使骨折块复位，同时，使用细克氏针固定；检查复位情况，若无异常使用石膏进行固定，克氏针的拔除需根据骨折情况进行确定，通常固定时间为2 周。对于粉碎严重的患者，应该通过克氏针复位，将克氏针插到手背面并将骨折块撬拨并复位，再通过克氏针进行固定。

1.3 观察指标 ①手部关节总活动度功能评分：观察干预前后患者的手部关节总活动度(TAM)功能进行评估，TAM=患指屈曲度（远侧指间关节+掌指关节+近侧指间关节）-伸直受限（远侧指间关节+掌指关节+近侧指间关节），和健侧指进行对比。②疼痛程度：观察干预前后视觉模拟评分法（VAS）评估患者疼痛程度，最高分为10 分，评分越低也说明患者疼痛程度越低。③生活质量：观察干预前后生活质量（SF-36）量表评估生活质量，该量表有社会功能、躯体疼痛、生理职能、生理机能等8 个项目，量表的总分为100 分，得分越低代表患者的生活质量越低；生活质量评分表一致性（加权Kappa值）为0.84，信效度为0.87。④预后影响因素：以到院复诊或电话随访的形式。对患者展开为期2年随访，每3 个月一次，将随访结束时TAM等级为优和良的列入预后良好组，中和差的列入预后不良组，分析两组患者的临床资料。

1.4 统计学方法 数据采用SPSS 22.0 统计软件进行分析，符合正态分布的计量资料采用（±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验，治疗前后比较采用配对t检验；不符合正态分布的资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用非参数检验，治疗前后比较采用配对秩和检验。计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验。等级资料的比较采用秩和检验，进行多因素logistic回归分析。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者TAM活动度比较 A组患者TAM活动度均显著高于B组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者TAM活动度比较（±s，°）

表1 两组患者TAM活动度比较（±s，°）

组别nTAM活动度干预前干预后A组3598.52±3.27209.36±5.14 B组3597.18±3.16152.69±5.25 t 1.74345.631 P 0.086＜0.001

2.2 两组患者疼痛程度和生活质量比较 相较于B组患者，A组患者VAS评分更低，SF-36 评分更高，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者疼痛程度和生活质量比较（±s，分）

表2 两组患者疼痛程度和生活质量比较（±s，分）

组别 nVAS评分SF-36评分干预前干预后干预前干预后A组 35 6.35±1.87 1.36±0.21 56.36±3.87 82.39±5.43 B组 35 6.29±1.81 1.89±0.17 55.25±3.76 77.36±5.11 t0.13611.6050.1143.991 P0.892＜0.0010.228＜0.001

2.3 不同预后患者的临床资料比较 不同预后患者的受伤到救治时间、年龄以及性别对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；相较于预后良好组患者，预后不良组患者AO分型为C型、存在同侧其余骨折和术中骨折复位评估不满意占比明显更高，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 不同预后患者的临床资料比较 例(%)

2.4 手部骨折患者的远期手部功能预后的多因素分析 将患者的远期手部关节功能预后作为因变量，将P＜0.05 的项目代入，AO分型：AB型=0，C型=1；合并同侧其余骨折：不存在=1，存在=0；术中骨折复位评估：满意=0，不满意=1，Logistic回归分析结果显示，AO分型为C型、存在同侧其余骨折和术中骨折复位评估不满意均是患者远期手部功能独立预后危险因素（P＜0.05）。见表4。

表4 手部骨折患者的远期手部功能预后的多因素分析

3 讨 论

手部骨折是临床上较为多见的骨折类型之一，可对患者的手部功能造成严重的影响，给家庭和社会造成严重的困扰。骨折后需要及时进行治疗，临床上以往多采用复位石膏固定治疗，但其效果并不理想[5]。有限内固定结合微型外固定架和克氏针结合石膏固定均是新型治疗方法，但预后的影响因素较多，目前临床上尚无系统性的研究。本研究为此展开研究，以期为临床上手部骨折术式选择以及预后改善提供更多理论支持。

克氏针结合石膏固定可改善患肢的解剖结构，创伤较小。虽然克氏针内固定的操作简单，但通常情况下难以达到最稳定的效果，并且术后结合石膏固定也容易阻挡肌腱，对患者的早期功能训练造成影响，不利于患者术后功能的恢复。通常手指关节内骨折严重的时候难以进行内固定复位，微型外固定架的先使用可缓解骨折端受到的压力，有利于患者内固定[6]。本研究结果显示，A组患者TAM活动度显著高于B组患者，差异具有统计学意义（P＜0.05），提示有限内固定结合微型外固定架对于手骨折患者手功能的改善效果明显优于克氏针结合石膏固定。微型外固定架能够协助术者对部分存在关节脱位以及稳定性较差的患者进行复位，同时也能够发挥维持复位的功能。运用克氏针内固定虽然术后伸肌腱滑动装置的占位较小，但由于内固定物的稳定性和坚固性较差，导致术后也容易发生骨折移位和畸形愈合的情况。本研究结果显示，相较于B组患者，A组患者VAS评分显著更低，SF-36评分显著更高，差异具有统计学意义（P＜0.05），这与既往梁丽霞等[7]研究结果一致，表明微型外固定架结合内固定的治疗效果更高，能够明显改善患者的生活质量和疼痛程度。

手骨折的预后影响因素较多，本次研究的两种术式均存在部分患者远期预后不良，进一步展开研究发现，AO分型为C型、存在同侧其余骨折和术中骨折复位评估不满意均是影响患者远期手部功能预后的独立危险因素。究其原因：C型对应患者为完全关节内骨折，涉及的范围和严重程度也更大，使得手术难度明显提高，延长手术时间和恢复时间，这样进一步影响到了术后的恢复；合并同侧骨折的患者通常需要增加多个点位力学影响骨骼稳定的因素，这会导致手术难度提高，固定钢板的维持力不足会影响病侧骨愈合；复位不满意的患者，通常关节面不平整，也会导致术后关节炎的发生率较高，影响预后的恢复[8]。

综上所述，对于手部骨折患者，有限内固定结合微型外固定架的治疗效果优于克氏针与石膏固定治疗，同时发现AO分型、同侧其余骨折和术中骨折复位评估均是患者远期手部功能预后的影响因素，需要关注。