集束化护理干预对KOA患者全膝关节置换术后疼痛的影响

汪正婷 周 瑾 管 慧

膝关节骨性关节炎（knee osteoarthritis，KOA）为临床常见骨关节病，是引起残疾的主要原因之一。KOA患者经保守治疗、基础治疗后症状未改善者接受人工全膝关节置换术（TKA），可有效缓解症状并保持关节的解剖与生物力学，但手术创伤大，术后疼痛明显，对患者术后舒适度及早期康复训练造成较大影响[1]。目前，有关TKA后疼痛的镇痛方法较多，如使用阿片类药物、关节局部镇痛、患者自控镇痛等，但镇痛药物的过度使用也会伴随明显的副作用与并发症。因此，如何有效减轻KOA患者TKA术后疼痛是临床关注的重点之一，也是缩短患者住院时间、行早期康复锻炼的重要前提。集束化护理是指集合一系列有循证基础措施的护理，具有综合、针对、科学的特点。本研究以46 例KOA患者为例，观察集束化护理对KOA全膝关节置换术后疼痛的影响，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2020年3月-2022年7月收治的46 例KOA患者，按随机数表法分为观察组和对照组，每组23 例患者。观察组患者中男6 例，女17 例；年龄47～82 岁，平均年龄（61.78±9.05）岁。对照组患者中男7 例，女16 例；年龄49～77 岁，平均年龄（60.00±8.77）岁。两组患者术前的静息与运动状态的疼痛VAS评分、KSS临床与功能评分差异均无统计学意义（P＞0.05），两组患者在性别、年龄、病程等基线资料方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经我院伦理委员会审查同意且患者知情同意。

1.2 纳入及排除标准 ①纳入标准：膝关节骨性关节炎患者行人工全膝关节置换术的患者；美国麻醉学医师协会（ASA）麻醉分级为I～Ⅱ级；年龄＞18 岁。②排除标准：伴精神疾患或语言障碍者；伴严重心肺功能障碍者；伴外周性、中枢性神经肌肉缺陷者；有肝脏或凝血功能障碍者；伴传染性疾病、免疫功能障碍者；有酒精、药品或毒品滥用史者。

1.3 方法

1.3.1 对照组 实施药物镇痛及护理干预，主要基于环境护理、饮食护理、并发症监控等。根据三级止痛理念做好镇痛管理，初期应用阿司匹林、吲哚美辛等非阿片类药物；若患者疼痛无缓解，继续使用曲马多等镇痛药物；最后阶段结合哌替啶强镇痛。

1.3.2 观察组 在药物镇痛基础上联合集束化护理干预，结合循证医学理论，将近几年有关集束化护理的研究资料及临床开展集束化的护理经验进行总结分析，了解集束化护理的相关流程、注意事项等，构建以科室护士长、高资历护理人员、责任护士为主的护理工作小组，结合患者不同的病情特点、护理内容进行讨论并分析护理过程中存在的主要问题，找出问题原因并提出解决性的对策，改善护理流程，促进护理水平的提高。①疼痛宣教：重视对患者及其家属开展疼痛管理和教育讲解，主要介绍对疼痛的认知、相关疼痛的评价手段及主要的缓解方法，提高患者对疼痛的认知，并正确认识术后的常见疼痛情况，保持其良好的心理情绪，减少疼痛对患者心理产生的负面影响；纠正患者对于疼痛的误解，提高患者对止痛药物的认识并提升其疼痛干预的依从性；另一方面护理人员也可就患者的伤口情况予以告知，给予一定的心理暗示以转移其注意力。②冰袋冷敷：通过生物冰袋冷敷方式改善患肢疼痛，用毛巾将冰袋包裹放置到患者的膝盖位置，避免接触手术切口；放置时间控制在20～30 min，持续冷敷24 h以达到物理镇痛效果。③心理疏导：患者术后出现疼痛情况时，护理人员应基于患者的实际情况通过听音乐、看电视等方式缓解其紧张情绪，分散注意力；对于疼痛难耐者可通过催眠、呼吸放松法缓解疼痛，可调整其体位并结合有节奏的深呼吸，缓解痛感。④康复运动：膝关节骨性关节炎需要做好日常的防寒潮，多晒太阳，保证关节能够得到更好的休息；锻炼股四头肌功能，增强股四头肌的肌肉力量以减轻骨性关节炎的疼痛。⑤药物治疗：对于疼痛无法明显缓解的，存在明显疼痛且患者无法耐受可结合非甾体抗炎药物口服治疗，同时结合软骨营养药物，促进膝关节内部软骨、半月板的功能恢复。⑥饮食指导：饮食方面禁食辛辣刺激类食物，戒除抽烟、饮酒等不良生活习惯，减轻骨关节炎术后的疼痛。

1.4 观察指标

1.4.1 疼痛程度 于术前、术后24 h、术后72 h、术后1 周视觉模拟评分法（VAS）评估两组患者的疼痛程度，VAS评分在0～10 分，0 分为无痛；1～3 分为轻度疼痛；4～6 分为中度疼痛；7～10 分为重度疼痛。记录两组患者静息状态与运动状态的疼痛VAS评分。

1.4.2 膝关节功能评分（KSS） 记录两组患者术前及术后1 个月的KSS评分。KSS评分包括临床评分和功能评分，满分均为100 分，评分越高表示膝关节功能越好。

1.5 统计学方法 数据应用SPSS 22.0 统学软件进行分析，计数资料采用例（%）表示，采用χ2检验；计量资料采用（±s）表示，采用独立样本t检验，P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者静息疼痛VAS评分比较 术前两组患者静息状态疼痛VAS评分差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者术后静息状态疼痛均得到改善，其中观察组患者术后24 h、术后72 h、术后1 周的静息状态疼痛VAS评分均低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者静息状态疼痛VAS评分的比较（±s，分）

表1 两组患者静息状态疼痛VAS评分的比较（±s，分）

组别 n术前术后24 h 术后72 h 术后1周观察组23 1.13±0.31 3.57±0.61 3.19±0.54 2.24±0.31对照组23 1.23±0.34 4.05±0.70 3.66±0.63 2.50±0.40 t-1.042-2.479-2.717-2.464 P0.3030.0170.0090.018

2.2 两组患者运动疼痛VAS评分比较 两组患者术前的运动状态疼痛VAS评分差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者术后运动状态疼痛均改善，其中观察组患者术后24 h、术后72 h、术后1 周的运动状态疼痛VAS评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者运动疼痛VAS评分的比较（±s，分）

表2 两组患者运动疼痛VAS评分的比较（±s，分）

组别 n术前术后24 h 术后72 h 术后1周观察组23 1.27±0.25 3.72±0.69 3.35±0.63 2.45±0.43对照组23 1.34±0.28 4.26±0.78 3.89±0.76 2.74±0.45 t-0.894-2.487-2.623-2.235 P 0.3760.0170.0120.031

2.3 两组患者KSS评分比较 两组患者术前KSS临床评分、功能评分均无统计学意义（P＞0.05）；两组患者术后1 个月的KSS临床评分与功能评分均较术前升高（P＜0.05）。其中，观察组患者术后1 个月的KSS临床评分与功能评分显著高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者KSS评分的比较（±s，分）

表3 两组患者KSS评分的比较（±s，分）

注：与术前比较，★P＜0.05

组别 n临床评分功能评分术前术后1个月术前术后1个月观察组23 54.23±8.31 91.66±4.12★ 42.14±6.58 72.55±5.09★对照组23 52.89±7.86 84.42±4.33★ 40.98±6.17 60.73±5.35★t0.5622.6000.6173.364 P0.5770.0130.5410.002

3 讨 论

与其他骨科手术相比，TKA手术由于对皮肤及软组织损伤较大、膝关节假体的植入、止血带引起的缺血再灌注损伤、应激反应等各方面因素影响，术后膝关节疼痛明显，使得患者无法在早期阶段开展相关的功能训练，可能对于膝关节的恢复产生不利的影响，对此，减轻患者术后疼痛是帮助患者尽早开始康复训练、恢复膝关节功能的关键[2-3]。

本研究观察组患者采取集束化护理干预，结果显示与对照组常规护理相比，观察组患者术后24 h、72 h及术后1 周的静息状态疼痛VAS评分及运动状态疼痛VAS评分均低于对照组（P＜0.05），提示集束化护理干预在减轻患者术后疼痛方面更有优势。膝关节置换术后的疼痛主要与截骨面、髓腔出血、应激反应、高张力血肿及关节周围神经末梢聚集等有关[4]。良好的疼痛知识宣教有助于帮助患者提高对疼痛机制的认知，并提高对护理干预的依从性。生物冰袋冷敷是有效的物理镇痛方式，能够提高血管收缩能力，降低微血管出血症状，改善血管张力，并实现消肿与止痛作用，用于膝关节置换术患者也可完美贴合膝关节形状，强化冷敷效果[5-6]。曾令烽等[7]研究认为，生物冰袋冷敷可造成机体局部低温，从而减少白细胞迁移，减缓神经信号传递，产生局部、短期镇痛作用。此外，生物冰袋能够反复使用，直接采用冰箱冷冻方式，操作简单，节约医疗资源。本研究中观察组患者通过听音乐、看电视、催眠、呼吸放松法等多种方式帮助患者转移注意力，从而达到控制疼痛的效果，此研究重视了心理护理方式的作用和效果。而有研究表明[8-9]，心理状态可影响机体植物神经机能，调控神经递质释放，从而影响机体疼痛。心理干预可提高患者对疼痛的耐受程度，但多次相同的干预内容和手段可能会对患者的情绪、心理产生不良影响，削弱心理干预的效能，与本次研究结果基本一致。

关节运动时疼痛会使主动运动和肌肉力量保持平衡与预防跌倒的能力都受到影响，增加了患者术后康复训练的难度。本研究观察组患者经集束化护理干预后疼痛减轻，膝关节康复训练时间更早，训练强度也相对更大，并提高了患者康复依从性，保证康复计划的落实，有利于膝关节功能恢复，因此观察组患者术后1 个月的KSS临床评分与功能评分均高于对照组（P＜0.05）。

综上所述，集束化护理干预可以显著缓解全膝关节置换术后疼痛，使患者尽早开展康复训练，从而促进膝关节功能恢复。