不同指征宫颈环扎术治疗宫颈机能不全的疗效分析

钟 静 蓝柳冰

宫颈机能不全是指妊娠中期宫颈出现进行性、无痛性缩短扩张，最终造成羊膜囊膨出、胎膜过早破裂、妊娠中期流产等不良妊娠事件[1]。宫颈机能不全的病因目前未明确，可能与既往宫颈锥切术、机械性宫颈扩张、宫颈弹性纤维与胶原纤维缺乏、先天性生殖管道发育异常等有关[2]。目前临床上对宫颈机能不全的诊断无统一规范标准，主要依赖病史、超声检查、体格检查[3]。宫颈环扎术是治疗宫颈机能不全唯一有效的方法。临床中根据手术时机的不同，分预防性宫颈环扎、超声指征宫颈环扎及紧急宫颈环扎。本次研究着重探究不同指征下宫颈环扎术治疗宫颈机能不全的疗效，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2016年3月1日-2023年4月30日期间在我院行McDonald术的143例单胎妊娠孕妇的临床资料，包括年龄、体质指数（BMI）、孕次、早产及流产次数、环扎孕周、分娩孕周、妊娠结局以及新生儿的结局。孕妇均接受电话随访至围产期结束。根据不同的指征，分为预防性环扎组（59 例）、超声指征环扎组（50 例）、紧急环扎组（34 例）。①纳入标准：符合宫颈机能不全的诊断标准[4]；均为单胎妊娠；均行McDonald术；患者对本研究知情同意。②排除标准：宫内感染；多胎妊娠；规律宫缩；活动性出血；胎儿畸形；失访者。本研究经本院医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法

1.2.1 手术时机 ①预防性环扎术：既往有≥2次孕中期无痛性流产或早产史，或孕前已确诊宫颈机能不全者。②超声指征环扎术：孕中期阴超示宫颈进行性缩短，长度≤2.5 cm。③紧急环扎术：无宫缩时宫颈缩短、扩张（≤4 cm）和（或）羊膜囊凸出宫颈外口，排除绒毛膜羊膜炎征象。

1.2.2 术前准备 入院后监测孕妇生命体征，进行血常规、降钙素原、C-反应蛋白、白带常规等感染指标检测，以排除生殖道感染可能；同时监测宫缩情况，若有宫缩，则给予宫缩抑制剂，待宫缩缓解后施术，术前30 min使用抗生素防感染。

1.2.3 手术方式 本研究均采用McDonald术式，具体操作步骤：麻醉成功后，取头低臀高膀胱截石位，常规消毒、铺巾，充分暴露宫颈用聚丙烯环扎带在尽可能靠近宫颈内口水平处，自宫颈1 点进针，11 点出针；10 点进针，8 点出针；7 点进针，5 点出针；4 点进针，2 点出针；在前穹窿处打结，松紧度以容1 尾指尖为宜（若为羊膜囊外凸者施术，术者在收紧环扎带时，助手用湿纱块保护外凸羊膜囊，将其轻柔回纳）。

1.2.4 手术成功与失败的标准 施术后若分娩孕周≥28 周，定为手术成功；若分娩孕周＜28 周，定为手术失败。

1.2.5 术后管理及拆线时机 术后注意休息，保持大便通畅，术后根据宫缩情况，酌情使用宫缩抑制剂，宫缩缓解后24 h停药；术后予抗生素预防感染治疗，在术后24～72 h内复查血常规、C-反应蛋白、降钙素原，如无特殊情况术后24 h停用抗生素。出院后定期复查白带常规以及感染指标等。若孕期出现胎膜破裂、宫内感染、宫缩难以抑制等情况，则及时拆线；若晚孕时拟阴道试产者在孕37周扎线；若拟剖宫产，在剖宫产术中拆线[5]。

1.3 观察指标 ①比较3 组妊娠结局及手术成功率。包含手术孕周、分娩孕周、延长孕周、分娩情况（足月、早产、流产）、手术成功率等。②比较3 组手术成功者新生儿结局。包含新生儿1 分钟 Apgar评分、出生体质量、转NICU率、产后42 天新生儿存活率等。

1.4 统计学方法 建立数据库，利用SPSS 22.0 统计软件分析数据，正态分布的计量资料以（±s）表示，组间行Wilcoxon秩和检验或t检验，分类计数资料以n或（%）表示，组间行χ2检验或者Fisher确切概率法，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 3 组孕妇的临床一般资料比较 3 组孕妇的平均年龄、孕次、BMI、既往早产史比例比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。预防性环扎组孕妇中既往中孕流产史比例高于超声指征环扎组及紧急环扎组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 3组孕妇的临床一般资料比较

2.2 3 组孕妇妊娠结局及手术成功率比较 紧急环扎组孕妇的分娩孕周、延长孕周、足月分娩率、手术成功率均低于预防环扎组及超声指征环扎组（P＜0.05），其手术孕周、流产率高于预防性环扎组及超声指征环扎组（P＜0.05）。超声指征环扎组孕妇的分娩孕周、延长孕周低于预防性环扎组（P＜0.05），而两者间足月分娩率、早产率、流产率及手术成功率差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 3组孕妇妊娠结局及手术成功率比较

2.3 3 组手术成功者新生儿结局比较 三组手术成功者中产后42 天新生儿存活率均为100.00%。紧急环扎组的新生儿1 分钟 Apgar评分、新生儿出生体质量低于预防性环扎及超声指征环扎组（P＜0.05），且超声指征环扎组的新生儿出生体质量低于预防性环扎组（P＜0.05）；紧急环扎组及超声指征环扎组的转NICU率均高于预防性环扎组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 3组手术成功者新生儿结局比较

3 讨 论

既往认为孕中期无痛性宫颈扩张、羊膜囊外凸至宫颈外口是难免流产。目前的观点认为，经过临床检查，排除宫缩、感染、胎盘早剥等，若技术上可行时实行紧急环扎术是可获益的，但其难度大，手术成功率低。本文回顾性分析显示，对于行预防性宫颈环扎术的孕妇，其手术成功率最高，达89.83%，与李玉静等[6]报道的预防性宫颈环扎手术成功率达81%～86%相当，因此需重视孕产史。超声指征下宫颈环扎术的手术成功率为88.00%，略低于预防性宫颈环扎术，考虑与宫颈缩短或宫颈呈漏斗状改变相关。目前阴道超声成为测量宫颈长度的金标准，对于有早产高危因素者，在孕16～24 周时通过阴道超声定期监测宫颈情况，避免不必要的手术。本研究手术成功率仅55.88%，相比于曾佳等[7]研究的手术成功率（66.67%）低，分析失败的原因主要有：宫口扩张，羊膜囊外凸，潜在感染风险高。本研究紧急环扎组15 例流产，7例绒毛膜羊膜炎，故围术期感染的控制对手术成败十分重要，应重视抗生素的合理规范应用；术中羊膜囊回纳时易发生胎膜破裂、手术应激或感染诱发宫缩最终流产。本研究发现预防性环扎组延长孕周最长，新生儿出生体质量最好，转NICU率最低，与既往文献报道一致[8]，且随着医疗水平的进步，极早产儿救治成功率逐步提高。本研究中3组围产儿存活率均达100%，故紧急环扎成功率虽不高，但同样意义重大，在技术可行时仍可以争取手术治疗。

综上所述，宫颈环扎术能有效延长孕周，改善妊娠结局，降低流产率，且预防性宫颈环扎产妇的妊娠结局最佳。