超声引导下细针穿刺在甲状腺结节患者诊断中的应用价值评估

胡 娜 余林英 周乙华

近年来，甲状腺结节发病率持续增加，及早发现、鉴别甲状腺结节良恶性对后续临床治疗方式制定、提高预后具有重要临床价值。鉴别诊断甲状腺结节良恶性方式多样，包括常规超声检查、超声弹性成像、超声引导下细针穿刺细胞学、颈部CT、甲状腺核素检查等。超声引导下细针穿刺细胞学是近几年来新兴检查技术，具有易操作、定位精准、微创及并发症少等优势，在甲状腺结节良恶性诊断中应用较好，还能排除不必要手术干预。一项回顾性分析显示，超声引导下细针穿刺细胞学诊断甲状腺微小乳头状癌准确率为95.24%，敏感度为96.03%，特异度为93.65%[1]。国内多项研究报道指出[2-3]，超声引导下细针穿刺细胞学对鉴别诊断甲状腺结节良恶性价值较高，能提升术前诊断准确性。但临床上对于不同直径甲状腺结节采用超声引导下细针穿刺争议较大。本研究重点分析超声引导下细针穿刺在甲状腺结节患者诊断中的应用价值，以期为提高甲状腺恶性结节检出率提供理论依据和技术支持。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2021年7月-2022年12月本医院收治的甲状腺结节患者70 例（138 个结节）为研究对象。男36 例，女34 例；年龄43～72 岁，平均年龄（58.23±4.22）岁。患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会审核并通过。①纳入标准：符合2020年《甲状腺结节超声恶性危险分层中国指南：C-TIRADS》[4]中3 类以上，且超声提示甲状腺结节；结节存在且逐渐变大变硬；结节直径＜1.0 cm，经术后病理确诊；经常规超声检查无法检出恶性；均接受超声引导下细针穿刺；患者知情、自愿参与，签署知情同意书。②排除标准：急/慢性感染者；凝血功能异常者；心、肝等重要脏器功能失常；妊娠/哺乳期女性。

1.2 方法 经彩色多普勒超声（飞利浦，IU22 MATRIX）检查，探头为L12-5，叮嘱患者仰卧，肩下垫枕，保持颈部后仰30°，充分显露甲状腺后，采用高频探头常规定位结节，获取结节大小、位置、边界内部回声、钙化等情况；再进行彩色、能量多普勒检查，获取结节血流充填情况、血管走向等，规划穿刺部位及穿刺路径，采用标记笔标记好穿刺点位置，参照超声影像和数据报告系统[4]分类。常规消毒后行局部浸润麻醉（1%利多卡因），基于甲状腺结节横断面监视使用23G 50 mm穿刺针长轴斜向穿刺入目标结节内，注意避免病灶附近血管、神经阻滞等位置，超声图像可见针尖、针干位于病灶，常规抽动、旋转，穿刺次数2～3 针，取少量穿刺抽出组织细胞常规涂在载玻片表面，在巴氏染色后送至病理检查，穿刺完毕压迫止血采用经无菌纱布。同一结节选取3 处不同位置取组织，保证细胞标本充足。

1.3 细针穿刺细胞学分类诊断标准[5]C1 表示获取细胞标本不足，镜下提示未有充足细胞成分不能进行细胞学诊断（需要再次穿刺）；C2 表示良性，镜下提示正常细胞形态，无恶性依据；C3 表示不确定，镜下提示滤泡性病变（AUS/FLUS），或滤泡性肿瘤或怀疑滤泡性肿瘤（FN）；C4 表示可疑恶性（SUSP），镜下提示细胞形态异常，需要进行病理组织活检查证；C5 表示恶性，镜下提示细胞形态呈恶性。C4 和C5 阳性预测值范围为75.6%～95.8%，甲状腺结节超声恶性危险分层中国指南：C-TIRADS》[4]推荐进行手术治疗；C3 中AUS/FLUS恶性倾向概率为10%～30%，FN恶性倾向概率为25%～40%，需进行再次穿刺和另外分子生物学检查；故C2 和C3 判定为良性，C4 和C5 判定为恶性，并以术后病理结果为金标准。

1.4 统计学方法 数据均采用SPSS 24.0 统计软件进行分析，计量资料用均数和标准差（±s）表示，组间比较用t检验，计数资料用相对数表示，组间比较采用χ2检验，将超声引导下细针穿刺结果与金标准比较，计算敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、准确度，一致性分析采用Kappa检验，Kappa值＜0.4 为一致性差、0.4～0.7 为一致性中等、＞0.7 为一致性良好，绘制受试者工作特征曲线（ROC）及曲线下面积（AUC）分析诊断价值。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 超声引导下细针穿刺结果分析 138 个甲状腺结节的穿刺成功率为86.23%，其中C1 占13.77%，C2 占5.07%，C3 占8.70%，C4 占37.68%，C5 占34.78%，见表1。

表1 超声引导下细针穿刺结果分析 个(%)

2.2 超声引导下细针穿刺结果与病理结果比较 超声引导下细针穿刺检出良性36 例、恶性102 例，其中假阴性17 例，假阳性2 例；病理结果检出良性21 例、恶性117 例，见表2。

表2 超声引导下细针穿刺结果与病理结果比较

2.3 超声引导下细针穿刺诊断价值 超声引导下细针穿刺准确度为86.23%，敏感度85.47%，特异度90.48%，阳性预测98.04%，阴性预测52.78%，与病理诊断一致性（Kappa值）为0.802，见表3。

表3 超声引导下细针穿刺诊断价值分析

3 讨 论

201 2年《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊疗指南》推荐超声引导下细针穿刺为鉴别诊断甲状腺结节良恶性A级方法，因其操作简便及高安全性等优势已被发达国家用于甲状腺结节良恶性鉴别、临床治疗指导的主要方式[6]。然而在甲状腺小结节鉴别诊断中具有一定难度，加之穿刺后并发症发生风险较大，如血肿、感染、出血、神经损伤等，故建议穿刺后观察60 min，确保异常情况出现能及时干预。

本研究选择甲状腺结节直径＜1.0 cm患者，138 个结节穿刺成功率为86.23%，提示超声引导下细针穿刺细胞学取样成功率高。目前全球对符合超声引导下细针穿刺细胞学的指征未有明确标准规定，对于囊性变增多、结节较小或质地较硬的甲状腺结节会影响超声引导下细针穿刺细胞学诊断准确率、敏感度、特异度，导致假阴性、假阳性过高。杨增娣等[7]研究报道，超声引导下细针穿刺诊断≤0.5 cm甲状腺结节，其假阳性和假阴性升高，准确率下降。超声引导下细针穿刺结果为C1 占13.77%、C2 占5.07%、C3 占8.70%、C4 占37.68%、C5 占34.78%，并检出假阴性17 个，经术后病理查证是滤泡增生性病变，原因可能与结节囊性成分关系密切，因结节中含有囊性成分，故在取样时吸出组织为囊性组织而不是恶性成分，也可能是穿刺时穿刺针抽吸为结节边界部分细胞未取到中央部分细胞相关。因此在行超声引导下细针穿刺操做过程中，穿刺针应最大限度吸取结节不同区域细胞，防止误诊、漏诊等现象。除此之外，在进行评估时还应与超声图像特征联合分析，进而提高诊断准确率[8-9]。同时超声引导下细针穿刺还检出假阳性2 个，呈上皮样细胞增生异常，小片退变并且胶质厚度增加出现钙化，呈沙粒体样结构，最后确诊为乳头状癌。推测是部分良性结节涂片产生了恶性细胞学病理变化，比如结节性甲状腺肿、滤泡性腺瘤、慢性淋巴细胞甲状腺炎等。

鲁江斌等[10]研究报道显示，在甲状腺瘤患者中行彩色多普勒超声引导下细针穿刺，具有特异度高、安全性高、操作便捷等特点，对恶性风险预测价值较好。郑向欣等[11]对65 例甲状腺结节患者行超声引导下短轴穿刺，结果得到均顺利完成穿刺，并且与病理检查比较灵敏度、特异度、假阳性率、假阴性率分别为91.1%、95.0%、5.0%、8.9%。本研究经ROC分析得出，超声引导下细针穿刺准确度为86.23%、敏感度85.47%、特异度90.48%、阳性预测98.04%、阴性预测52.78%，与病理诊断一致性（Kappa值）为0.802，与程琳等[9]研究结果相符。因此，超声引导下细针穿刺能有效鉴别诊断甲状腺结节良恶性，具有较高的准确率、敏感度、特异度、阴性和阳性预测值，值得注意的是在实施穿刺时应充分选择取样结节，以便于充分获得细胞标本，提高诊断准确率，避免仅取得囊性组织未有恶性部分所提高的假阴性率[12]。

总之，超声引导下细针穿刺诊断＜1.0 cm的甲状腺恶性结节与病理结果一致性好，诊断水平较高。