国医大师韩明向治疗“癥瘕”经验探赜

董 婷 侯志峰 韩 辉 杨文明 韩明向

安徽中医药大学第一附属医院，安徽 合肥 230001

当代社会女性工作、生活压力锐涨，甲状腺和乳腺结节呈现高发，且二者往往合并存在，西医学认为其发生与内分泌紊乱有关。甲状腺结节古人名曰“瘿病”，首见于《诸病源候论》，其位“喜当颈下”，宽“似樱桃”，形“垂捶捶然”[1]631-632，常“累累连接”，乳腺结节古名“乳癖”，古人喜用“梅李之状”“丸卵”[2]来描述之，二者均为有形之块，推之可动，皮色如常，二者虽病位不同，但外形类似，都由阴阳不调、气血不通所致，故均属“癥瘕”范畴。“癥瘕病者，……按之不能转动为癥；推之浮移为瘕”[1]62对于此类结节的诊治，西医往往采用定期随访或者手术处理，治疗单一。时间久之，患者的生理及心理均受到一定影响。韩明向教授杏林耕耘60载，临证经验丰富、思路清晰，认为甲状腺结节、良性乳腺结节归属于中医学“癥瘕”范畴，肝失疏泄为其共同主要病机，气郁、瘀血、痰浊为其主要病理产物，治疗可从“肝主疏泄”理论入手，以疏肝为基础，兼顾消癥散结、化痰活血、扶正补虚，临床疗效颇丰。

1 病因病机

《诸病源候论》谓“瘿者，由忧恚气结所生”。[1]631《景岳全书》云:“聚多在气分。”[3]《素问·举病论》又载：“百病生于气也。”[4]356追其共同始发因素为“气机”不和。肝居于中焦，乃气升、降、出、入之要塞，《读医随笔》曰“肝者，……升降之枢也”[5]。韩明向教授认为肝乃条畅气机之关键，其主疏泄的核心即对气机的调畅。如肝气条达，气机方能舒畅，人体脏腑经络才能运行自如；反之，疏泄失常，则气之升、降、出、入紊乱。肝气一乱，气机不和，血行不畅，诸病乃生。癥瘕作为情志病，与肝失疏泄有密切联系，情绪、压力会引发甲状腺结节。久“郁”可致肝失疏泄，影响乳腺结节演化，其中之“郁”多指气郁，而气郁多责于肝。叶氏“女科之疾，男之多倍也”，二种结节均属意女性，与妇女以“肝为天”息息相关；妇女阴柔，阴者，凝聚，易郁也，郁久易滞，引发诸病[6]。妇女多愁善感、瞻前顾后，如肝疏泄不及，可致肝气郁结，正如《圣济总录》所载：“女子多有之，缘忧多于男。”[7]由此可见，两者的始发因素为肝失疏泄，气机郁结(气郁)，在此基础上导致血行不畅(瘀血)，津行障碍(痰浊)，进而演变成血液瘀滞，痰气交阻，气血搏结，发为“癥瘕”。

韩明向教授同时指出，甲状腺、乳腺在西医上同为内分泌器官，富集了雌激素受体(estrogen receptor，ER)，雌激素(estrogen，E2)在ER催化下可促进妇女生殖、内分泌调节，甲状腺主要分泌甲状腺激素(TH)，关乎能量代谢及生长发育，二者同时受到下丘脑—垂体—性腺(HPG)轴的调控，基于此，推测二者互相关联，TH刺激乳腺发育及分化，E2也能激发甲状腺代谢[8]。下丘脑作为分泌各种激素的起点和中转站，围绕HPG轴正负反馈调节激素分泌与代谢，保证体内良性循环[9]。反之，HPG轴任何环节出现异常，就会引发HPG轴相关的腺体发生紊乱，如局部E2异常堆积，乳腺结节就会发生，甲状腺结节也会随之而来[10]。女性易受E2和TH干扰，有着共同的致病因子，这种生理特点决定两种结节均易青睐女性[11]。《灵枢·经脉》提到“肝足厥阴之脉，布胁肋，循喉”[12]，在经络上二者同属足厥阴肝经，有着共同的病位循经。HPG轴分泌的激素属于精微物质，而肝主腺体疏泄，刚好与“肝主疏泄”的理论相契合[13]。情志不畅，气机不顺而滋生的病理产物如气郁、瘀血、痰浊等正好呼应了肝失疏泄导致的脏腑功能失调。治疗上要以“肝主疏泄”理论为核心来辨证论治。

2 临证经验

韩明向教授在数十载的行医生涯中，结合临床实际进行拓展，考虑甲状腺结节与乳腺结节在病位上共居“足厥阴肝经”流驻之所，在病因上共存“情志内损，气机不调”，病机上均有“肝失疏泄”；且“癥瘕”三尺，非一日之“寒”，过程迁延、连绵，诸多病理因素均可诱发，可一种在前，波及后者，也可彼此交着。气滞乃万病之源头，而人之根本，基于气血，气畅则血行、津布。故调气乃行郁之基本，仰之于肝。两种结节发病均与肝失疏泄有关，始发病机是肝气郁结，故基础治疗宜疏肝解郁为主[14]。肝气调，气血充，则诸症消。治瘿，“顺气为先”，兼用泄痰、散结。乳癖更要“疏肝理气”，调和冲任，以求标本兼治[15]。“木郁达之”“结者散之”，基于此临证谴方，以逍遥散合消瘰丸为基础方加味，审时、辨因、度机，兼顾疏肝、理气、化痰、散结，同治瘿瘤、乳癖，体现中医“异病同治”的观点。用药上喜用多个药对诊治，如柴胡、陈皮，柴胡主“散”，疏肝郁、调肝气，陈皮能行能散，二者连对，理气滞、畅肝经；当归、芍药，归补血活血、芍养血敛阴，连对共养肝体、涵肝阴；丹皮、栀子，既泻血中伏火，又泻三焦郁火；夏枯草、鱼腥草，二草清肝火、散郁结；玄参、牡蛎、浙贝、半夏，共奏清润化痰之功，软坚散结之功；薏苡仁、莪术联用可使血行顺畅，结节散开，加强破血散结之效。以及黄芪、酒黄精、仙鹤草配伍以补气养阴，脾肾双补；黄芪善补脾气，为“补气诸药之最”，畅行表里；黄精入肺、脾、肾经，既顾先天之本肾，又顾后天之本脾胃味甘，性平具有补气养阴、养气血、益精髓的作用，仙鹤草虽为收敛药，但也可“治瘰疬、下气活血、散痞满”，韩明向教授常用之治疗癌瘤中之正气不足者，配黄芪取补中益气之用；芪、精、草三者配伍联用，取其补气、补阴、补虚之效；正气足，邪寇出，气行通，血运畅，则痰凝可除，“扶正”应贯穿治疗始终。

3 验案举隅

彭某，女，48岁，2022年6月1日初诊。主诉：11月前自觉有咽异物感。病程中咽中异物难以咯出，胸闷心烦易怒，纳可，夜寐欠佳。舌质微红，苔薄腻，脉弦。查体：颈前部左侧可触及结节，质中等，无压迫性疼痛，表面光滑，皮色如常，可随吞咽动作上下移动，右侧乳房有包块，但不明显，不易扪及。辅助检查：FT3 6.42 PMol/L，FT4 7.67 PMol/L，TSH 0.18 MIU/L。甲状腺彩超表现：多发实性结节，左侧3.6 cm×1.5 cm，右侧1.5 cm×0.4 cm，边界清楚，血流信号正常。乳房彩超：右乳左上可见一实性结节，1.1 cm×1.0 cm。西医诊断：甲状腺结节；乳腺结节。中医辨病：癥瘕，辨证为肝气郁结，痰血凝滞证。治疗疏肝解郁，理气化痰，软坚散结。处方：柴胡10 g，陈皮10 g，丹皮10 g，炒栀子10 g，夏枯草20 g，当归10 g，芍药10 g，玄参10 g，浙贝母10 g，牡蛎20 g，薏苡仁20 g，莪术10 g，生黄芪30 g，酒黄精20 g，仙鹤草30 g，酸枣仁20 g，合欢皮30 g，炙甘草10 g。水煎服，每日1剂，早晚分服，共14剂。

二诊：2022年6月15日，患者感咽部异物感明显减轻，烦躁不安减轻，夜眠改善，但偶有胁肋刺痛，纳可，大便偶有稀溏，舌质红润，苔薄白，脉弦数，见病人一脸焦虑，被告知工作压力很大，常常通宵加班。初诊方去柴胡，加延胡索10 g、川芎10 g，连服14剂。并嘱其节律生活，张弛有度，适当运动，达到情志调和。

三诊：2022年6月30日，患者诸症不同程度缓解，二便调，胸闷刺痛减轻，效不更方，予二诊方再继续巩固治疗14 剂，后一直微信电话随访，自诉中药调理后无咽部异物感，胸闷心烦明显减轻易怒，纳可，夜寐尚可，5个月复查甲状腺激素水平正常，甲状腺彩超、乳腺彩超结节大小、分级未再加重。

按：本案患者平素性格急躁，凡事要求面面俱到，对自己和家人要求很高，一直处于“高压”状态，近3年劳倦过度，脏腑虚亏，且长期郁怒得不到宣泄，众多因素导致其肝失疏泄。肝为女子之本，若气机不畅，先致“气郁”；横逆犯脾，郁木克土，土运失健，则“痰湿”随之而来；气机不利，血行受制，脉络瘀阻，滋生瘀血，引致痰瘀搏结；若滞于颈前，为瘿瘤；隆聚乳络，则为乳癖。《素问·至真要大论》云“结者散之”[4]800，韩明向教授谨审病机，疏肝为先，以逍遥散合消瘰丸为化裁诊治癥瘕。“逍遥散”效如其名，服之可顺肝性，调不郁。肝属木脏，顺达需水土滋涵，此方中，柴胡主“散”，引药入肝经；当归“血中圣药”，补血兼活血，血行则气畅，气行则滞消；白芍养血力强，古人云“白补、白收”，起滋阴柔肝，缓急止痛之效；柴、芍、归联用，共养肝体、涵肝阴。一味薄荷起良效，搜肝泻肺，解肝气，清肝火；消瘰丸含玄、贝、牡，玄参能“散颈下核”，浙贝母“最降痰气，善开郁结”，牡蛎可“解毒利痰，开宣肺气”，三药合璧，共奏清润化痰之功，软坚散结之功。更加破结之效，莪术、薏苡仁，可使血行顺畅，结节散开；肝气郁久“肝经血燥有火”，妙用夏枯草清肝火、散郁结，《本草求真》记载之“能愈一切瘰疬”[16]，《本经逢原》言其“善泻肝胆木火之郁滞”[17]。牡丹皮泻血中伏火，炒栀子泻三焦郁火；火郁伤阴，耗气伤血，阴津亏耗，诸脏渐亏，标、本宜兼顾。木旺“乘”土，脾虚生痰，韩明向教授针对此年龄段该类患者，尤其侧重脾本的养护，“脾胃不足，多有积聚”，土弱则痰盛，反致气郁、血瘀。癥瘕始发，正气尚存，虚亏不显，邪位在浅，仅需佐以少许扶正之品以纠其本；若日久，则易迁延难愈，胶结多种因素，耗竭正气，本案患者年近5旬，诸脏亏也，正气亏虚，邪气入侵，此外久用峻烈之药，易损正气，正气一虚，邪气序贯，则病程加速，故治病需求源，祛邪更需扶正。韩明向教授尤其强调“黄芪、黄精、仙鹤草”的配伍使用，三者补气养阴，脾肾双补。同时，以酸枣仁和“合欢而散，萱草忘忧”的合欢皮，进行心肝阴血同补的调养，起到调节情绪的作用；二诊时，患者咽部不适症状明显改善，脾气急躁减轻，避免柴胡久用截阴，故去柴胡，睡眠改善，去酸枣仁、合欢皮。胁肋疼痛，加上行血行气之延胡索、川芎，可缓解疼痛。三诊时症状多减轻，其颈部结节触觉变软变小，复查甲状腺功能也无异常。该病治疗时间长，可半年甚至更长，故仍守上方续服。全方共奏补肝体，助肝用，理气滞，消痰凝之效。

4 结语

随着影像学检测的普及，甲状腺结节和乳腺结节的发生率呈现高发趋势，西医治疗手段较为单一。从中医来算，二者虽分属“瘿瘤”“乳癖”，但依据经络循行、共同病机又同归为“癥瘕”范畴，其始动病机为肝失疏泄、肝郁气滞。中医在“癥瘕”治疗上有一定的优势。韩明向教授依据其多年临床心得，指出肝、血对妇女的重要性，对于围绝经期女性，更要紧扣其生理特点(诸脏始衰)来辨之，治疗此类疾病当“疏肝先行”，兼顾消癥散结、化痰活血，扶正补虚。因此，癥瘕的调护，畅情志的基础上，在“实”需疏肝气、解肝郁、在“虚”适补冲任、益气血、补脾肾。