全乳晕入路腔镜甲状腺手术的临床应用

(山东医学高等专科学校附属医院,山东 临沂 276000)

目前,甲状腺患者对术后切口美观性的要求越来越高。传统开放性甲状腺手术切口多取于颈前,切口长且易于暴露,特别对于瘢痕体质者,术后切口瘢痕明显,极易带来长期心理压力,更有甚者无法接受暴露于颈前的切口瘢痕而拒绝手术。Hüscher等最早于1997年报道胸壁入路腔镜甲状腺切除术[1],随后腔镜技术在甲状腺手术中得到快速推广应用。本研究回顾性总结了近年来两种术式在手术安全性、治疗效果及美容效果等方面的情况,为临床手术方案的选择提供依据。

1 资料和方法

1.1一般资料 回顾性收集本院2019年1月—2021年6月收治的113例甲状腺肿瘤患者临床资料。纳入标准:术前彩超示肿瘤位于单侧叶,且肿瘤直径≤3 cm;具手术指征;术前甲功正常。排除标准:颈部淋巴结转移;食管、气管及神经血管等相邻组织器官浸润;合并甲状腺炎、胸骨后甲状腺肿;既往甲状腺射频消融史、放疗史或其他颈部手术史。根据手术方式不同将纳入患者分为观察组和对照组,两组一般资料见表1。

表1 两组相关指标比较

1.2方法 两组手术均由高年资副主任医师及以上完成,患者均为气管插管全麻,体位取垫肩仰卧位。对照组:采用传统开放式入路,颈前弧形切口(Kocher切口),取胸骨切迹上方1～2 cm沿皮纹行弧形切口,长度约5～6 cm;先行患侧叶全切,术中快速病理,恶性肿瘤者追加峡部切除并患侧中央区淋巴结清扫;术末严密止血,创腔放置引流管接负压引流球,引流管自切口中央处引出,3-0可吸收线间断缝合颈白线后间断内翻缝合颈阔肌和皮下组织,最后连续皮内缝合颈部皮肤,外留线尾,术后1周拆线。观察组:采用腔镜全乳晕入路,患者双腿分开60°,术者站于患者两腿之间,助手站于患者右侧扶镜;先取右乳晕边缘内侧(3点位置)长约1 cm切口,后置入10 mm Trocar作为观察孔,再分别于左右乳晕(11点位置)取长约0.5 cm切口,后置入5 mm Trocar作为操作孔,术中气压维持在6～8 mmHg;切除范围同对照组,3-0可吸收线连续缝合颈白线,创腔引流管自右乳晕5 mm Trocar孔处引出,乳晕切口均予3-0可吸收线间断缝合皮下后予连续皮内缝合乳晕皮肤,外留线尾,术后1周拆线。术后胸带加压包扎。

1.3指标评定 围术期指标:包括术中出血量、手术时间、术后住院时间、术后1d引流量、总引流量、引流管留置时间、住院费用。并发症:包括声音嘶哑、喝水呛咳、手足及口唇麻木、切口感染等。术后疼痛:术后1d及术后1个月采用视觉模拟量表(VAS)评定,总分10分,分数越高疼痛感越重。切口美容满意度:采用Kiyak满意度评分,1～5分依次表示非常不满意、不满意、一般、满意、非常满意。随访:术后3个月、6个月、1年、2年门诊随诊并行彩超复查。

2 结果

2.1两组相关指标比较 两组体重指数、肿瘤大小及性质、术中出血量等比较差异无统计学意义,其他指标比较均有统计学意义。两组术中快速病理与术后常规病理结果均一致,恶性肿瘤性质包括乳头状癌与滤泡性癌两种类型。见表1。

2.2并发症情况 观察组:52例患者中,发生声音嘶哑、喝水呛咳各1例,手足及口唇麻木3例,并发症发生率为9.62%(5/52);对照组:61例患者中,发生声音嘶哑、喝水呛咳各2例,手足及口唇麻木3例,并发症发生率为11.48%(7/61)。两组比较无统计学意义(χ2=0.10,P=0.749)。两组并发症均为暂时性,予激素、营养神经及钙剂等对症处理,术后1月随访症状均已消失,均无永久性喉返神经损伤及甲状旁腺功能低下表现。术后随访彩超检查两组均未见肿瘤复发。

3 讨论

目前,腔镜甲状腺常规入路包括经口、腋下、胸乳、全乳晕等,另有注气和非注气之分,每种手术方式在美容、微创性及手术安全性上各有优势[2-3]。有学者认为,在对神经和甲状旁腺的解剖暴露及保护上,腔镜手术较传统开放性手术在有效性和安全性方面更有优势[4],主要考虑腔镜下对视野具有放大功能,且高清腔镜对细节展示更为清晰,利于术者精细观察和解剖,同样也更有效发现和增加淋巴结的检出。本研究中,两组肿瘤性质及大小均无显著差异,术后随诊复查两组患者均未见肿瘤复发,治疗效果相同。安全性方面,常见甲状腺术后并发症多为声音嘶哑、喝水呛咳、手足及口唇麻木等,多与术中喉上神经、喉返神经及甲状旁腺的损伤相关。本研究中,两组均出现上述表现,予激素、营养神经及钙剂等对症处理后多于术后2周左右症状改善,术后1月随访时,两组均未出现神经及甲状旁腺永久性损伤表现。说明两种术式的安全性均较好。笔者认为:全乳晕和胸乳入路对甲状腺上极的解剖更为方便直接,对避免喉上神经损伤具有优势;超声刀离断甲状腺下极后,顺行背内侧自下由上分离解剖喉返神经,因其对细节放大展现,较开放式手术也具有较大优势。对于腔镜其他入路,有学者认为经腋入路最为直观寻找喉返神经,也更为便捷清扫中央区淋巴结[3]。但因手臂外展体位,存在臂丛神经损伤风险[5];在发现和保护甲状旁腺上,经口入路更有优势,也更有利于先在入喉处解剖喉返神经[6],但最难暴露上极[7]。

美容效果方面,本研究结果显示,观察组明显优于对照组,这突出展现了腔镜手术的微创性。术后的剧烈疼痛会增加患者应激性反应,延长恢复时间,进而影响整个手术效果和降低患者术后生活质量。因此,术后疼痛亦是一项评价手术效果的重要指标。全乳晕入路腔镜手术切口选取利于避开第3～5肋间神经外侧皮支的深支,并且切口长度短和隧道式穿刺分离皮瓣,未显著影响肋间神经外侧皮支的浅支及前皮支;胸颈部的浅深筋膜间为疏松结缔组织,在此间隙内进行隧道式穿刺,易于推进和分离,出血少且创伤小[8]。对比传统颈部长切口,全乳晕入路腔镜手术切口小,术后疼痛轻,且位置隐匿,术后2～3周切口愈合基本达到无痕,极大减轻患者心理负担[2],备受年轻女性患者认可。但笔者仍要强调,在建立全乳晕入路时,注意Trocar穿刺通道的解剖层次,避免过深增加出血,也避免过浅损伤表层皮肤。笔者建议:通过顺行Trocar走形,在皮下浅深筋膜间注入2∶500 mL肾上腺素生理盐水作为膨胀液后再予Trocar穿刺置入;同样,在建立颈前腔隙时避免过于贴近表面皮肤,以免引起皮层灼伤或者缺血坏死。虽然全乳晕腔镜术后引流量较多,并增加患者留置引流管时间和出院时间,主要考虑为Trocar穿刺通道长,增加了皮下与脂肪层创伤,引起患者术后短期不适,但术后注意通过胸带加压,对长期生活质量并无影响。

综上所述,全乳晕腔镜甲状腺手术效果及安全性等同传统开放手术,虽然手术、住院、引流留置时间稍长且总费用稍多,但因其术后疼痛小,切口美容性强,仍具有广泛的临床应用价值。