艾司氯胺酮对儿童内镜下腺样体切除术后苏醒的影响

陈恺铮 谢亚明 薛期能 沈 霞△

（1复旦大学附属眼耳鼻喉科医院麻醉科 上海 200031； 2上海交通大学附属上海市第六人民医院麻醉科 上海 200233）

腺样体肥大是儿童常见的耳鼻喉科疾病，可导致上呼吸道感染迁延不愈和分泌性中耳炎［1］。内镜下手术切除术是有效的治疗手段。该手术具有快速、准确切除腺样体及创伤小的优点，但需在全身麻醉气管插管下完成［2］。由于手术的位置牵涉到咽喉部，手术创面的不适以及疼痛可能导致患儿在苏醒期出现躁动，从而导致不良反应。因此，合理的麻醉药物选择和镇痛非常关键。

氢吗啡酮是常用的阿片类药物，适用于术后镇痛，但是较大剂量可能会抑制呼吸，甚至导致呼吸暂停。对于合并有阻塞性呼吸睡眠暂停，阿片类药物将增加围术期呼吸功能损害的风险［3］。艾司氯胺酮是外消旋氯胺酮的右旋光学异构体，也广泛用于麻醉和镇痛，其优势在于无呼吸抑制作用［4］，但其用作儿童腺样体术后镇痛的研究较少。故本研究拟在内镜下行腺样体切除的患儿中观察艾司氯胺酮用于内镜下腺样体切除的术后苏醒效果。

资 料 和 方 法

病例选择选取60 例（2022 年1 月至2023 年1 月）在复旦大学附属眼耳鼻喉科医院择期行腺样体切除术的患儿，按随机数字表法将患者分配入氢吗啡酮组（n=30）或艾司氯胺酮组（n=30）。纳入标准：在全身麻醉下行内镜下腺样体切除的儿童，美国 麻 醉 医 师 协 会（American society of Anesthesiologist，ASA） Ⅰ～Ⅱ级，年龄4～10 岁，体重15～30 kg。排除标准：有哮喘或上呼吸道感染或可预料的困难气道；严重的心肺肝肾疾病；有精神疾病或不能有效沟通；对实验药物过敏；监护人不同意参加实验。所有患儿监护人术前签署知情同意，该研究方案得到复旦大学附属眼耳鼻喉科医院伦理委员会同意（批件号：2020130）。本临床研究遵循 Consolidated Standards of Reporting Trials（CONSORT）指南。

麻醉方法患儿无术前用药。患儿入手术室后予以常规监测心电图，脉搏氧饱和度和无创血压。使用利多卡因1.5 mg/kg、丙泊酚2.5 mg/kg 和瑞芬太尼4 μg/kg 进行麻醉诱导，1 min 后在可视喉镜下经口气管插管。确认导管位置后予以50%空氧混合气进行机械通气，维持术中呼气末CO2浓度为35～45 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa，下同）。维持呼气末七氟醚浓度为0.7～1.0 MAC；根据患者平均动脉压调节瑞芬太尼输注速度为0.2～0.5 μg·kg-1·min-1，以维持患儿平均动脉压波动不超过基础值的±20%。手术结束后外科医师在直视下吸净口咽部的血和分泌物，麻醉医师予以氢吗啡酮0.01 mg/kg或艾司氯胺酮0.5 mg/kg 术后镇痛，并采用Bailey 手法将气管导管更换为合适大小的喉罩［5］，确认喉罩的位置良好后关闭七氟醚挥发罐并停止输注瑞芬太尼。将患儿转入麻醉后观察室继续机械通气，等待苏醒。

观察指标

主要观察指标 患儿自主呼吸恢复时间。

次要观察指标 （1）恢复自主呼吸时的呼吸频率时间。（2）拔除喉罩的时间。（3）患儿在苏醒室逗留时间。患儿Steward 苏醒评分［6］≥4 min 即可离开麻醉后观察室转回病房。苏醒期躁动的发生情况使用Ramsay 镇静量表［7］评估：①患者焦虑、激动或不安，或兼有；②患者合作、定向、安静；③患者只对命令有反应；④患者处于睡眠状态，但对眉间轻拍或响亮的听觉刺激反应轻快；⑤患者处于睡眠状态，对眉间轻拍或响亮的听觉刺激反应迟缓；⑥患者处于睡眠状态，无反应。躁动定义为Ramsay 值=1。（4）对血流动力学的影响。（5）其他指标：拔管后去氧饱和（手指脉搏氧饱和度降低到90%以下）的发生情况及在麻醉后观察室逗留期间恶心呕吐的发生情况。

统计学分析内镜下腺样体切除术并予以氢吗啡酮0.01 mg/kg 术后镇痛的患儿自主呼吸恢复平均时间为25 min，以艾司氯胺酮组患儿自主呼吸恢复时间缩短至20 min 为有临床意义，我们估算每组需25 例患者（α=0.05，β=0.2）。采用SPSS19.0 软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料以表示，采用t检验进行比较；计数资料采用频数或百分比表示，采用卡方检验进行比较。采用广义估计方程（generalized estimating equations，GEE）对血流动力学（血压和心率）进行重复测量分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

患者一般情况60 位患儿中，女性26 例，男性34 例，患儿一般情况在两组之间的差异无统计学意义（表1）。

表1 两组患儿一般情况的比较Tab 1 Characteristics of children between the two groups［x±s or n（%）］

苏醒情况艾司氯胺酮组患儿自主呼吸恢复时间明显短于氢吗啡酮组患儿（22.2 minvs. 28.4 min，P=0.048），自主呼吸恢复时呼吸频率高于氢吗啡酮组（19vs. 13，P=0.001），自主呼吸恢复时呼气末CO2浓度低于氢吗啡酮组（41.0 mmHgvs. 45.8 mmHg，P=0.005）。艾司氯胺酮组患儿在麻醉后观察室逗留的时间短于氢吗啡酮组（39.8 minvs. 47 min，P=0.020）。两组患儿均未出现严重的呼吸道不良事件、去氧合或术后恶心呕吐等情况。艾司氯胺酮组患儿苏醒期出现躁动的人数多于氢吗啡酮组，但差异无统计学意义（30.0%vs13.3%，P=0.209），且在给予负荷量丙泊酚1 mg/kg 后症状缓解（表2）。

表2 两组患儿苏醒情况Tab 2 Recovery profiles between the two groups［x±s or n（%）］

血流动力学变化观察两组患儿在不同时间点（基础值，术后自主呼吸恢复、拔出喉罩、及转出麻醉后观察室）的心率和平均动脉压变化，发现两组在各时间点的心率和血压差异均无统计学意义（表3）。GEE 重复测量显示：血压的处理与时间交互作用无统计学意义（P=0.629）；处理的主效应无统计学意义（P=0.613）；时间的主效应有统计学意义（P=0.016）；提示两组患者血压在不同时间有变化。心率的处理与时间交互作用无统计学意义（P=0.170）；处理的主效应无统计学意义（P=0.725）；时间的主效应有统计学意义（P＜0.01）。提示两组患儿心率在不同时间有变化。

表3 心率和血压变化Tab 3 Changes of blood pressure and heart rate （）

表3 心率和血压变化Tab 3 Changes of blood pressure and heart rate （）

T0： Baseline；T1：Resume of spontaneous breathing；T2：Removal of laryngeal mask airway；T3： Discharge from the post-anesthesia care unit.Pa： Interaction between group and time.

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讨 论

单纯腺样体切除手术的创伤和气管插管造成的咽痛常可仅使用非阿片类药物进行治疗，但是效果不确切［8］，阿片类药物仍是此类患儿术后镇痛的首选药物。阿片类药物具有呼吸抑制作用［9］，合并有阻塞性呼吸睡眠暂停患儿对阿片类药物的敏感度增加，从而增加围术期呼吸功能损害的风险。为避免上述不良作用，人们越来越关注减少围手术期阿片类药物的使用［10］。

非阿片类药物包括非甾体类抗炎药、氯胺酮和加巴喷丁等。研究证实，辅助使用非阿片类药物不仅可以最大限度地减少阿片类药物的不良反应，还能使患者早期下床活动，肠功能尽早恢复，最终促进手术后快速康复［11］。艾司氯胺酮是氯胺酮的右旋光学异构体，对N-甲基-D-天冬氨酸离子型谷氨酸受体的亲和力高于氯胺酮，镇痛效力和麻醉效能是氯胺酮的2 倍［12］。因此，艾司氯胺酮还可作为一种有效的麻醉和镇痛剂用于手术麻醉。艾司氯胺酮还具有起效快，体内消除迅速的特点［13］，研究发现艾司氯胺酮麻醉的小鼠苏醒时间短于氯胺酮组［14］。这提示在进行一些短时间手术麻醉时，艾司氯胺酮不仅可作为一种很好的麻醉药物选择，也可加快临床周转效率。艾司氯胺酮与氯胺酮相比，在同等麻醉效能下，精神药物不良反应更少，并且可以提高健康志愿者的专注力、记忆和加快术后恢复［15］。本研究中，艾司氯胺酮组患儿在麻醉后观察室逗留的时间短于氢吗啡酮组患儿，也证实了艾司氯胺酮利于内镜下腺样体切除术患儿的术后苏醒。

和阿片类药物相比，氯胺酮对呼吸道的影响轻微，不抑制呼吸。研究发现氯胺酮对呼吸道肌肉无松弛作用，也不影响呼吸动力，因此它不损害呼吸道的通畅［16］，也不产生呼吸抑制作用［17］。氯胺酮的上述优点使其成为具有呼吸道功能受损患者的首选麻醉药物。在本研究中，艾司氯胺酮的患儿自主呼吸恢复时间短、呼吸频率高于氢吗啡酮组患儿，也证实了艾司氯胺酮同对呼吸没有抑制作用。

与艾司氯胺酮相关的不良反包括眩晕、躁动、恶心呕吐和高血压［18］。在本研究中，对于苏醒期出现躁动的儿童在给予负荷量的丙泊酚后均得到缓解，提示镇痛不足不是患儿发生躁动的原因，躁动与艾氯胺酮引起的精神不良反应相关。虽然我们观察到艾司氯胺酮组患儿发生躁动的人数多于氢吗啡酮组，但是差异无统计学意义，这可能与样本量较小有关。

总之，艾司氯胺酮消除半衰期短，可提供快速苏醒，且对呼吸没有抑制作用，对循环系统影响小，可安全地适用于内镜下腺样体切除术患儿。

作者贡献声明陈恺铮 数据采集和统计，论文撰写。谢亚明 数据统计和分析，论文撰写和修订。薛期能 数据采集，论文撰写。沈霞 论文构思、撰写和修订，数据采集。

利益冲突声明所有作者均声明不存在利益冲突。