99m Tc-MIBI 甲状旁腺显像阴性的原发性甲状旁腺功能亢进症：1 例报告

吴 晗 袁凤易 许 楠 王 君△

（1深圳市人民医院/暨南大学第二临床医学院/南方科技大学第一附属医院内分泌科， 2甲状腺乳腺外科 深圳 518020）

原发性甲状旁腺功能亢进症（primary hyperparathyroidism，PHPT）是由于甲状旁腺组织本身的病变引起甲状旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）分泌过多，进而导致的一系列临床表现，也是引起人体血钙升高的常见病因之一。手术切除病变的腺体是治疗PHPT 首选方法，精准的术前定位至关重要。目前，临床上首选甲状旁腺超声联合甲状旁腺99mTc-MIBI 双时相SPECT/CT 显像进行术前定位，检查结果阴性或者两者结果不一致时，定位诊断困难。本文报道1 例术前超声检查提示双侧甲状旁腺区均有可疑占位，99mTc-MIBI 显像结果阴性的PHPT 患者，通过18F-氟代胆碱（fluorocholine，FCH）PET/CT 实现术前的精准定位，手术后治愈。现对本例患者诊疗过程报道如下，旨在为PHPT 术前定位诊断提供借鉴。

病例资料男性，26 岁，2021 年6 月因过量运动后呼吸困难至深圳市人民医院急诊就诊，查血钙为2.80 mmol/L（参考值：2.05～2.55 mmol/L），血常规、肝肾功能、血气分析未见明显异常。内分泌科门诊复查血钙为2.70 mmol/L，血磷为0.67 mmol/L（参考值：0.8～1.5 mmol/L），甲状旁腺素为78.00 pg/mL（参考值：15～65 pg/mL），25-羟基总维生素D 为33.4 nmol/L（参考值：75～250 nmol/L），双侧甲状腺及甲状旁腺彩超提示：甲状腺未见异常声像。两侧颈部大血管旁未见肿大淋巴结。右侧甲状腺背侧中部低回声团（13 mm×3 mm），边界清，回声尚均，其内可见较丰富的血流信号，考虑甲状旁腺来源可能；左侧甲状腺下极异常声像（5 mm×4 mm），边界清，低回声，其内未见异常血流信号，考虑甲状旁腺增生可能。病程中，患者否认乏力、纳差、腹胀、便秘、骨痛、口干、尿痛、血尿及多尿等。个人无相关既往病史，家族中无类似病史。查体：生命体征平稳，心肺腹及神经系统未见明显异常。

入院后完善尿常规、粪便常规+潜血，均未见明显异常。完善同步血尿电解质，血钙为2.68 mmol/L，血磷为0.67 mmol/L，甲状旁腺素为75.10 pg/mL，骨特异性碱性磷酸酶为23.62 μg/L（参考值：3.0～22.0 μg/L），游离钙为1.34 mmol/L（参考值：1.15～1.29 mmol/L），24 h 尿钙为8.82 mmol（参考值：2.5～7.5 mmol），尿磷为23.50 mmol（参考值：22～48 mmol），24 h 尿量为2.5 L。泌尿系超声示：双肾多发小结石。双能X 线骨密度示：该年龄正常预期范围。心电图、心脏彩超、肝胆胰脾超声均未见明显异常。综上，患者PHPT 诊断明确。完善99mTc-MIBI 双时相SPECT/CT 显像未见明显甲状旁腺功能亢进影像改变（图1）。因患者超声定位检查结果不明确，且和99mTc-MIBI 检查结果不一致，故进一步完善18F-FCH PET/CT，提示甲状腺右侧叶中部背部小结节，胆碱代谢增高，考虑甲状旁腺腺瘤可能性大（图2）。多发性内分泌腺瘤病筛查示：降钙素、垂体前叶功能、胃泌素、24 h 尿香草杏仁酸均正常，垂体MRI、腹部CT 未见异常。

图1 99mTc-MIBI 双时相甲状旁腺SPECT/CT 显像结果Fig 1 99mTc-MIBI dual phase parathyroid SPECT/CT imaging results

图2 18F-氟代胆碱 PET/CT 结果Fig 2 18F-fluorocholine PET/CT results

完善术前准备后，在插管全麻下予患者行“双侧甲状旁腺探查+右上甲状旁腺切除术”，术中见右上甲状旁腺位于甲状腺中上部背侧，大小约为1.5 cm×0.8 cm，质脆，表面光滑，边界清楚，有壁薄的包膜（图3），右下甲状腺旁腺以及左侧余甲状旁腺未及肿大。术后10 min 查甲状旁腺激素为19.49 pg/mL。术后病理示右上甲状旁腺甲状旁腺腺瘤（图4）。术后第1 天查血钙为2.18 mmol/L，血磷为1.38 mmol/L，甲状旁腺素为24.40 pg/mL。术后予碳酸钙及维生素D3 口服，但患者未遵嘱服药。术后2 个月复查血钙为2.32 mmol/L，甲状旁腺素为24.28 pg/mL，24 h 尿钙为4.86 mmol。术后5 个月复查血钙为2.15 mmol/L，甲状旁腺素为68.60 pg/mL，24 h 尿钙为5.73 mmol，25-羟基总维生素D 为36.5 nmol/L。考虑PTH 再次升高可能由于维生素D 缺乏所继发，予充分补充维生素D3。4 个月后复查25-羟基总维生素D 为61.8 nmol/L，骨特异性碱性磷酸酶为19.85 μg/L，血钙为2.46 mmol/L，甲状旁腺素为40.8 pg/mL。术后1 年复查上述骨代谢标志物均在正常范围内，超声提示双侧甲状腺旁腺区未见异常声像。

图3 切除的病变甲状旁腺Fig 3 Excised pathological parathyroid tissue

图4 甲状旁腺腺瘤（右上甲状旁腺）的石蜡病理结果（HE 染色，×200）Fig 4 Paraffin pathological results of parathyroid adenoma（upper right parathyroid gland） （HE staining， × 200）

讨论本例患者为青年男性，隐匿起病。多次检验均显示有高钙血症、低磷血症及高PTH 血症，无肾功能不全，PHPT 诊断明确，同时合并了维生素D 缺乏。PHPT 是由于病变的甲状旁腺自主分泌过量的甲状旁腺激素，导致高钙血症、低磷血症及骨代谢异常［1］。PHPT 患者的就诊原因多为纳差、恶心、呕吐等高钙血症症状，或在骨痛、骨质疏松及反复泌尿系结石查因中被诊断。随着体检的普及和临床上对PHPT 认识的提高，有一些患者在体检时发现高钙血症或行颈部超声发现甲状旁腺区占位。这些患者通常没有典型的临床症状，血钙仅轻度升高或为正常上限值，也应该进行PHPT 的筛查。本例患者即为体检发现的轻度高钙血症，患者无高钙血症的相关症状，通过进一步检查诊断PHPT。PHPT 一经确诊，需要进行系统评估［2］。大多数PHPT 为散发性，少数为家族性或某些遗传性综合征的组分之一。本例患者起病较早，后续应长期随访。

手术为PHPT 的首选治疗方法，术前准确定位具有重要意义［3］。PHPT 的传统定位诊断多采用甲状旁腺超声、99mTc-MIBI 显像及颈胸部增强CT。该患者年轻，合并双肾结石，无明显手术禁忌证，符合手术指征。该患者定位的难点在于：超声检查提示双侧甲状旁腺来源占位可能，而99mTc-MIBI 显像结果阴性，故考虑进一步完善18F-FCH PET/CT。18FFCH 是一种新型的放射性核素药物，属于胆碱类显像剂。胆碱是合成磷脂酰胆碱的前体，而磷脂酰胆碱是细胞膜的组成成分。当细胞增殖活跃时，细胞膜的生物合成活跃，因而胆碱摄取增加［4］。18FFCH PET/CT 多用于前列腺癌成像评估，近来已被证明可用于99mTc-MIBI 检查阴性或不确定的甲状旁腺占位的定位诊断［4］。18F-FCH PET/CT 用于甲状旁腺占位定位诊断的优点包括：（1） 诊断的敏感性高于超声检查联合99mTc-MIBI 显像；（2）相较于超声检查，其更少依赖操作者，能够更好地分辨甲状腺结节和甲状旁腺占位，检查结果更为可靠；（3）相较于99mTc-MIBI，其成像时间更短，产生的辐射剂量更低；（4）更容易发现异位甲状旁腺腺瘤［3］。但由于18F-FCH PET/CT 仪器及检查费用相对较高，目前并未作为PHPT 定位诊断首选方法。对于临床上常规影像学定位检查结果不一致或检查结果阴性而高度怀疑PHPT 的患者，可选择灵敏度和分辨度更高的18F-FCH PET/CT 等作为补充定位手段［5-6］。

99mTc-MIBI SPECT/CT 是目前PHPT 定位最常用的检查之一，但其敏感性较低，导致约1/3 的PHPT 患者出现假阴性结果［7］。研究表明，99mTc-MIBI 显像剂的摄取与甲状旁腺病灶大小、嗜酸性细胞的含量有关，大多数由富含线粒体的嗜酸性细胞组成的腺瘤、甲状旁腺腺瘤/增生的腺体体积较大时，99mTc-MIBI 显像结果呈阳性；而大多数由主细胞组成的腺瘤、甲状旁腺腺瘤/增生的腺体体积较小或甲状旁腺合并囊性变时，99mTc-MIBI 显像结果呈阴性［8］。结合本例患者影像学及术后病理结果，推测患者99mTc-MIBI 显像结果阴性的原因可能是因为腺瘤体积较小及由主细胞组成为主。国内外研究［3，7，9-11］显示，与MIBI 相比，18F-FCH PET/CT 敏感性更高（93.7%vs. 60.8%），特异性相似，定位更清晰、准确，成像时间更短（20 minvs. 120 min），更易发现体积较小的病灶、多发病灶及异位病灶。本例通过18F-FCH PET/CT 实现了术前精准定位诊断，并与患者术后病理结果相符。

病变甲状旁腺成功切除后，血钙及PTH 在术后短期内降至正常，甚至可能出现低钙血症。因此，PHPT 患者术后应定期随诊，监测血、尿电解质及PTH 等水平。对于术后PTH 升高但血钙正常的患者，需考虑继发性甲状旁腺功能亢进症及持续性或复发性PHPT 的可能［12］。该患者术后缓解，血PTH、钙降至正常，但术后5 个月复查血钙正常，PTH 却再次升高。结合本例患者术前即合并维生素D 缺乏，首先考虑维生素D 缺乏所致继发性PTH升高，经充分补充维生素D 后复查PTH 持续正常。在PHPT 患者中维生素D 缺乏很常见，术前在密切监测血钙和尿钙的前提下补充维生素D，多数情况下是安全的，有利于PTH 水平的下降和减少术后患者严重低钙血症发生风险［13］。术前补充维生素D可能会增加尿钙水平，对于高尿钙患者，尤其是合并肾结石的患者，术前补充维生素D 须谨慎［14］。术后须积极补充维生素D，定期复查，预防继发性甲状旁腺功能亢进症发生［12］。

PHPT 是常见的内分泌疾病之一，手术是效益比最高且唯一可能治愈的治疗方法。术前精准的影像学定位，尤其是联合两种或以上影像学方法，可提高手术的成功率。同时，也要注意围手术期的处理，尤其是合并维生素D 缺乏患者的随访。

作者贡献声明吴晗 研究构思，病例收集，论文撰写。袁凤易，许楠 病例收集，论文指导。王君 研究构思，论文指导和修改。

利益冲突声明所有作者均声明不存在利益冲突。