针刺对无先兆偏头痛患者机械痛阈值的影响

高小雨 ，张雨桐 ，谢朝荣 ，廖雨莎 ，赵凌

(成都中医药大学 针灸推拿学院，四川 成都 611137)

无先兆偏头痛(Migraine Without Aura，MWoA)是一种反复发作的以头痛、伴随恶心呕吐或畏光畏声症状的一类中枢神经系统疾病，在我国MWoA是偏头痛中患病人数最多的亚型[1]。研究发现，MWoA患者存在中枢系统的慢性进行性损伤[2]，可能造成异常的痛觉过敏。当机体出现疾病时，穴位会产生敏化现象，如痛敏、热敏等，反应了人体外表与内在脏腑的一种特殊联系。穴位敏化作为小刺激引起大效应的作用载体，不仅是提高临床效应的作用支点[3]，也可能是揭示针刺效应的关键。痛敏是穴位敏化中常见的一种[4]，痛敏的发生除了由外周微理化环境的改变介导，还与中枢系统中脊髓背角、延髓背柱核、延髓背侧网状亚核等核团神经元的异常活动相关[4]。

痛敏通常可通过机械痛阈值来进行评估，机械痛阈值是通过测试人体最小疼痛值从而反应机体对机械刺激的程度，与痛觉敏感度呈反比[5]。在研究中可以使用Von forey电子测痛仪作为测试工具，在动物试验中使用纤毛头对动物足底的机械痛域进行测试；而在临床试验中，使用枪头对皮肤进行按压，当患者有刺痛感时则为机械痛阈值。机械痛阈值在颈痛[6]、膝骨关节炎[7- 8]、多囊卵巢综合症[9]等疾病的研究中已被使用，并且发现当人体处于病理状态时，某些相关穴位或肌肉的机械痛阈值较健康人降低。

既往研究发现，造模后的偏头痛小鼠与大鼠的足底机械痛阈值较正常鼠降低[10- 12]，Thais[13]在评估偏头痛和下颌关节紊乱的痛觉过敏和皮肤异常疼痛水平的差异时测量了机械痛阈值，发现较健康人相比，偏头痛患者存在机械痛阈值的降低，这和动物实验中的结果具有相似性。而针刺可以改善偏头痛患者的疼痛强度与持续时间[14- 15]，同时可以调节偏头痛的异常疼痛阈值[11- 12，16]。但针刺MWoA镇痛机制还未完全明确，对改善MWoA患者痛敏的临床研究还有待深入。

故本研究通过针刺MWoA患者经穴的方法，比较特定穴位的机械痛域在MWoA患者中的改变，并与健康人和安慰针刺做比较，旨在为针刺改善MWoA的痛觉敏化提供更科学的依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2020年6月至2022年6月于成都中医药大学附属医院、四川省人民医院2家医院的针灸科和神经内科招募MWoA患者50例，同时招募健康受试者25例。本研究已于中国临床试验注册中心注册(注册号：ChiCTR2000032308)。

1.2 诊断及病例纳入、排除标准

1.2.1 诊断标准

无先兆偏头痛患者符合2018年国际头痛学会制定的“头痛疾病国际分类”第三版(ICHD- 3)中关于无先兆偏头痛的诊断标准。

1.2.2 纳入标准

MWoA患者：① 符合ICHD- 3中无先兆偏头痛的诊断标准；② 年龄：18- 55岁，男女均可，受教育年限≥6年；③ 近3个月每月头痛次数≥2次，每月头痛天<15 d；④基线期为中度头痛(VAS平均得分3- 7分)；⑤ 偏头痛病史≥1年；⑥ 患者签署知情同意书，自愿参与本试验。

健康受试者：① 年龄：18- 55岁，男女均可，受教育年限≥6年；② 无头痛疾病相关病史者；③ 既往1年无任何重大疾病诊断者；④ 患者签署知情同意书，自愿参与本试验。

1.2.3 排除标准

MWoA患者：① 合并其他原发性头痛及诊断不明的头痛者；② 合并有心脑血管、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病及其他器质性病变，包括恶性肿瘤、结核、骨折、骨髓炎等；③ 有精神障碍及智力障碍不能配合问卷者；④ 有出血倾向、过敏体质者及皮肤病患者；⑤ 孕妇及哺乳期妇女、近半年有生育要求者；⑥ 正在参加其他临床试验者。

健康受试者：① 生理期、哺乳期、怀孕期妇女；② 检测穴区皮肤有破损；③ 近6 月内参加或正在参加其他试验者。

1.2.4 中止标准

研究中出现严重不良反应，并发症或其它急重症，需采取紧急措施；或患者不合作、不服从治疗，经临床医生反复解释无效者。

1.3 治疗方法

1.3.1 经穴针刺组

①取穴：取穴方案主要参考课题组前期临床研究基础[17]及2021年《偏头痛非药物防治中国专家共识》[18]制定。主穴：风池、率谷、百会；辨经配穴：少阳经：阳陵泉、外关；太阳经：昆仑、后溪；阳明经：合谷、内庭；厥阴经：太冲、内关。

②针刺操作：针具采用PSD+毫针(规格：0.30 mm×25 mm、0.30 mm×40 mm，长短规格：1- 1.5寸)，揭掉PSD底座上皮肤面胶圈，导入一次性毫针，露出针尖，将其粘贴固定在穴位上并破皮进针，毫针针刺进针后，行提插捻转平补平泻手法，以得气为度。留针30 min，留针过程中每15 min行针1次。隔日治疗1次，每周治疗3次，连续治疗12次。

1.3.2 安慰针刺组

①取穴：同经穴针刺组。

②针刺操作：针具采用PSD+平头针(规格：0.30 mm×40 mm，长短规格：1.5寸)，揭掉PSD底座上皮肤面胶圈，导入平头针，针头在接触皮肤时，使患者局部产生针刺感，但不会刺入皮肤。留针30 min，留针过程中每15 min行针1次。隔日治疗1次，每周治疗3次，连续治疗12次。

1.3.3 健康对照组

不予任何干预措施。

1.4 统计学方法

2 观察指标

2.1 指标

生物学指标为无先兆偏头痛患者与健康受试者基线期的人口学特征(性别、年龄、身高、体质量、受教育情况)、生命体征、基本病史。主要结局指标为入组0周、4周及随访12周时患者印堂、太阳、大椎、百会、风池、颊车的机械痛阈值；次要结局指标为头痛发作次数、头痛程度、头痛持续时间。

2.2 机械阈值检测方法

①环境：保持诊室安静，无干扰，温度保持在26℃左右，受试者进入检查室休息 8- 10 min。②体位：受试者取坐位，保持放松舒适，充分暴露检测部位皮肤。③ 检测工具：电子Von Frey测痛仪(美国IITC Life Science)，仪器精度：±0.1 g，探头直径：0.8 mm。④ 检测部位：选择受试者的印堂、大椎、双侧太阳、颊车、风池。⑤ 检测准备：受试者均已充分了解试验步骤与流程，签署知情同意书。⑥ 检测方法：检测人员手持检测仪器，将仪器屏幕值调为0，检测端垂直于穴位皮肤表面，双手垂直向下均匀缓慢用力，直至受检者告知检测人员有“针刺样”刺痛感时立刻停止施力，记录此时数值即为机械痛阈值。每个穴位测量2次，若两次差值>15，则进行第三次检测，取数据平均值记录。⑦ 检测时间：经穴针刺组与安慰针刺组患者于入组0周，4周，16周时进行检测，健康受试者于入组0周时检测。

3 结果

3.1 MWoA患者与健康受试者一般情况比较

该试验共纳入MWoA患者50人和健康受试者25人，共入组75人，脱落3人。性别、年龄、受教育年限一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，说明两组患者基线均衡一致，具有可比性(见表 1)。

3.2 MWoA患者与健康受试者治疗前机械痛阈值比较

MWoA患者的印堂、太阳、百会、颊车、大椎、风池的机械阈值均值较健康人低，其中百会、风池、大椎的机械痛域值降低(P<0.05)(见表2)。

表1 无先兆偏头痛患者与健康人基线情况

表2 无先兆偏头痛患者与健康人治疗前机械痛阈值比较

3.3 MWoA患者针刺治疗前后及随访12周机械痛阈值比较

组内比较：经穴针刺组治疗4周后机械痛阈值较治疗前呈增长趋势，其中大椎、风池的机械痛域值增长(Pb<0.05)。安慰针刺组治疗前后各穴差异均无统计学意义(Pb>0.05)。随访12周时，经穴针刺组脱落1人，安慰针刺组脱落2人，共纳入47人。经穴针刺组机械痛阈值随访12周时较治疗前呈增长趋势，其中太阳、风池的机械痛阈值增长具有统计学差异(Pb<0.05)。安慰针刺组在随访时无明显差异。

组间比较：经穴针刺组与安慰针刺组在治疗前比较差异均无统计学意义(Pa>0.05)，治疗后经穴针刺组风池、印堂、大椎较安慰针刺组出现差异(Pa<0.05 )，具有统计学意义。随访12周时风池、百会显示出差异(Pa<0.05 )(见表3)。

表3 经穴针刺组与安慰针刺组机械痛域值比较

3.4 MWoA患者头痛发作情况比较

组内比较：与治疗前相比，经穴针刺组与安慰针刺组的头痛发作次数、VAS得分、头痛平均持续时间在入组4周、随访16周时均呈现下降趋势。经穴针刺组的头痛发作次数在入组16周、VAS得分、头痛平均持续时间在入组4周时具有显著差异(Pb<0.01)；头痛发作次数在入组4周、头痛平均持续时间在入组16周时具有差异(Pb<0.05)。安慰针刺组的VAS得分在4周、16周时具有显著差异(Pb<0.05)；头痛发作次数在第16周、平均持续时间在第4周、16周时具有差异(Pb<0.05)。

组间比较：经穴针刺组与安慰针刺组的头痛发作次数在随访12周具有差异(Pa<0.05 )；头痛发作次数入组16周、VAS得分、头痛平均持续时间、头痛发作时服药人数在治疗4周、随访12周时均无差异(Pa>0.05 )(见表4)。

表4 经穴针刺组与安慰针刺组头痛发作情况比较

4 讨论

本研究通过针刺MWoA患者经穴，观察MWoA患者与健康人以及安慰针刺组的印堂、太阳、百会、颊车、大椎、风池的机械痛阈值差异和头痛情况的影响，结果显示MWoA患者较健康人的百会、风池、大椎更敏感。针刺经穴治疗能提高MWoA患者的风池、大椎的机械痛阈值，改善MWoA患者头痛持续时间、头痛发作次数及VAS评分，且优于安慰针刺。此外，针刺经穴改善MWoA患者痛敏和头痛情况还具有一定的持续效应。

4.1 机械痛阈值检测穴位的选择

目前多数研究认为三叉神经血管的异常激活可能是MWoA的发病的主要原因[19]；也有研究发现无先兆偏头痛的力敏腧穴分布主要在第二颈椎(2nd Cervical Vertebra，C2)、第七颈椎(7nd Cervical Vertebra，C7)及三叉神经支配的头面部区域[20]。此外，无先兆偏头痛的颞肌、咬肌、斜方肌和肩胛提肌等存在广泛的痛敏点[21- 23]。该研究根据三叉神经血管分布并结合MWoA常见的痛敏肌肉区域，在面部分别选择了三叉神经分支额神经关联的印堂、第二分支颞支关联的太阳、以及第三分支上附着于咬肌前的颊车；在头顶部选择了额神经、颞浅动静脉分支关联的百会；此外，枕部选择了在斜方肌和胸锁乳突肌处，与 C2神经后支枕大神经及椎动脉关联的风池、以及枕神经关联的大椎。通过面、顶、枕3个头部方位，结合肌肉与关键神经走向选择印堂、太阳、颊车、风池、百会、大椎六个穴位，以观察针刺对MWoA痛敏的改善。

4.2 风池、大椎、百会是MWoA患者的特殊痛敏穴

《灵枢·五邪》篇曰：“……邪在肺，则病皮肤痛。”《灵枢·九针十二原》篇云：“……明知其原，睹其应，而知五脏之害也……。”在现代医学中，凡是机体穴区表现出对痛觉耐受性降低、敏感性增高、穴区痛阈值下降等形式，均可以视作发生穴位痛敏化现象[24]。在既往研究中已发现偏头痛患者存在一定程度的痛觉过敏，其机械痛阈值较健康人降低，与本研究中百会、太阳、印堂、颊车、大椎、风池的机械痛阈平均值均低于健康人的临床结果基本相符合。其中风池、大椎、百会的机械痛阈值与健康人比较改变最为明显，风池在C2神经的分布上，是偏头痛研究中疾病反应的敏感穴以及治疗疾病的关键穴。风池与大椎属于颈部腧穴，研究发现偏头痛患者也常出现颈部肌肉损伤，可能造成颈部肌肉痛敏增加，且该两者之间的关系可以通过三叉神经颈尾核来解释[25]。百会是头顶部三叉神经分支额神经联系的穴位，风池、大椎与百会机械痛域值的降低进一步证实MWoA患者痛敏的发生可能与三叉神经额神经以及C2神经分布密切相关。

4.3 针刺对MWoA患者头痛情况及机械痛域的影响

在针刺经穴治疗后6个穴位的机械痛阈值与头痛情况均得到改善，其中风池、大椎改善最为明显。进一步探究，针刺提高MWoA患者特定穴位的机械痛阈可能与以下原因有关：风池为治疗少阳头痛的要穴，是少阳胆经与阳维的交会穴，具有通络止痛的功效，且针刺风池可以调控外周相关血管活性物质的释放和神经递质的表达来治疗偏头痛[26]；大椎是手足三阳及督脉之会，穴内气血为人体的各条阳经上行气血汇聚而成，具有清热解表止痛的功效。MWoA属于中医理论“头风”范畴，其头痛发作部位与少阳经、阳明经等密切相关。MWoA缠绵难愈的核心病机之一为“阳气郁遏，络气不通。清代叶天士言：“头痛一证，皆由清阳不升，风火乘虚上入所致”，他认为清阳不升，阳气郁遏，郁久化火，上袭脑络。大椎穴为阳气聚集之所，也为阳气最易郁遏之所，所以较其他穴位更为敏感，出现痛阈值的降低，针刺大椎后达到通阳行气的功效，以调节其机械痛阈值。此外，在随访12周时，太阳也出现了明显的痛阈值升高，基于复杂网络探究针灸治疗偏头痛腧穴配伍规律发现太阳与风池的搭配最为常见[27]且效果良好，反应了“经脉所过，主治所及”的治疗效果。经穴针刺组风池、大椎机械痛阈值的升高提示针刺对MWoA患者特定穴位痛敏的改善，穴位的痛敏化是穴位从生理状态“静息”到病理状态下“激活”的转变[4]。结合MWoA患者头痛情况分析，经穴针刺组的头痛强度、头痛持续时间、头痛发作次数均得到改善，故偏头痛患者风池、大椎机械痛阈值的升高或提示病情的好转，是穴位在针刺后重新归于“静息”状态的体现。

与安慰针刺相比，除风池、大椎外，百会、印堂在针刺后也出现了机械痛阈值的明显改变。百会是手足三阳经与督脉之会，百病之主，同时也为各经脉气血会聚之处。MWoA的发病也责于经脉失养、经气阻滞不通。针刺百会可以通达全身经脉，并且通过刺激三叉神经血管系统达到治疗偏头痛的目的[28]，百会的机械痛阈值的改变在一定程度上反应了无先兆偏头痛的病机变化，也表现出穴位与疾病里应外合的关系。印堂属于经外奇穴，位于上头部，具有醒脑开窍、疏风止痛的作用，是偏头痛发病的主要疼痛部位。在第12周随访时发现经穴针刺组风池机械痛阈值仍存在持续的升高，安慰针刺组无明显差异，反应了针刺经穴治疗MWoA存在一定的持续效应。并且在该研究中，安慰针刺组的设计为真穴假刺，避免了刺入皮肤对穴位的刺激，同时也具有较好的蒙蔽性，否定了安慰剂效应，对针刺效应提供了更科学的证据。

4.4 不足与展望

本研究还存在一些不足，该试验样本量较少，且机械痛阈值测定要求操作技术高，受影响因素较大，可能存在一些误差。目前仅选取了6个穴位进行机械痛域值的测量，不排除其他穴位也具有敏化现象。此外，该试验没有结合其他敏化指标测量，可在今后的实验中完善该步骤。

总之，该研究发现MWoA患者的百会、风池、大椎较健康人更加敏感，机械痛域值降低。通过经穴针刺与安慰针刺的比较，发现经穴针刺对MWoA患者的机械性痛觉过敏有调节作用；且经穴针刺改善MWoA患者痛觉敏化的持续效应较安慰针刺组显著，可维持16周。该试验证实了针刺可以调节MWoA患者的痛觉过敏，并且发现了MWoA患者的痛敏穴，这为临床治疗提供更为科学的依据。