杭州市首例鹦鹉热死亡病例流行病学调查研究

王 哲,孙 昼,冯 爽,陶明勇,金新叶,王 乙,杨流雯

鹦鹉热是一种由鹦鹉热衣原体(Chlamydiapsittaci,Cps)引起的人兽共患传染病,主要的传染源是带菌鸟类、家禽和畜牧类动物,此外患者和带菌宿主的分泌物也具有传染性[1-4]。Cps是一种革兰氏阴性胞内菌,首先从鹦鹉体内分离出来,可在其众多宿主动物中引起广谱性疾病,一般以接触患病的鸟类或家禽以及被其污染的环境物品而感染,家庭及医院聚集性病例报道提示可能存在人传人,但相对较罕见[1, 5-6]。其临床表现各异,大多表现为无症状感染者,少许病人迅速进展为重症肺炎,甚至危及生命[7]。国外研究报道,人类感染鹦鹉热衣原体引起的肺炎占社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia,CAP)的1%～2%,而在入住重症监护室的重症肺炎患者中,其比例可能高达8%[8-10],提示对鹦鹉热病例可能存在漏诊。

目前国内对鹦鹉热死亡病例多以临床报道为主,流行病学调查研究很少见,且报道的病例预后相对较好,死亡病例较为罕见[11-13]。2022年11月,杭州市某三甲医院报告1例鹦鹉热死亡病例,市、区疾控中心联合开展了流行病学调查和溯源研究,为今后鹦鹉热死亡病例调查处置提供参考。

1 对象与方法

1.1 调查对象 以杭州市首例鹦鹉热衣原体感染的死亡病例作为调查对象。

1.2 方 法

1.2.1 流行病学调查 对病例进行个案流行病学调查,调查内容包括个人基本情况、发病就诊经过、临床表现、实验室检查结果、发病前20 d的禽鸟类接触史、发病前20 d的可疑症状人员接触史、密切接触人员等。

1.2.2 病例定义 2022年10月1日以来,病例所在小区内出现发热、咳嗽、咽痛等流感样症状的病例。

1.2.3 病例搜索 根据病例定义,通过对病例家属访谈、查看居住地社区卫生服务中心及医疗机构诊疗记录、疫情网报数据浏览等方式,开展病例搜索。

1.2.4 采样检测 采集病例肺泡灌洗液、外周血,由杭州杰毅生物技术有限公司采用宏基因组二代测序(metagenomics next-generation sequencing, mNGS)技术进行检测。采集病家外环境涂抹样本、病例家庭成员咽拭子,由疾病预防控制中心采用实时荧光定量聚合酶链式反应(Real-time PCR)方法(试剂来自北京卓诚惠生生物科技股份有限公司)开展鹦鹉热衣原体检测。

2 结 果

2.1 基本情况 病例女,81岁,家务待业,有高血压慢性病史,自述日常规律服药控制,既往血吸虫肝病史数十年,长期服用中药治疗。居住于杭州市A区B街道C小区内,日常与儿子、儿媳和孙子同住,该小区共876户、2 341人,小区为现代化小区,内部无家禽鸟类养殖。

2.2 发病诊疗过程 2022年10月22日,病例出现咳嗽、咽痛等症状,未引起重视且未治疗。10月27日出现腹胀等症状,前往辖区某二级医院急诊科就诊,B超提示:门静脉系统显示部分血流道畅,后回家治疗。10月29日再次前往该院住院,入院后出现大量黑糊状便,伴有鲜血,予哌拉西林他唑巴坦、泰能抗感染,奥曲肽止血、输血、补液、抑酸保胃等对症处理后,大便转变为正常黄便,其余症状有所缓解。胸部CT提示:右肺感染,双侧胸腔少量积液伴双肺下叶膨胀不全,主动脉及冠状动脉钙化;心脏彩超提示:左房偏大,左室舒张功能减退,主动脉硬化,主动脉瓣轻度返流,三尖瓣轻度反流。10月31日前往某省级三甲医院急诊就诊,予以完善痰培养后,诊断提示为鹦鹉热衣原体感染,予奥马环素抗感染治疗,后因“咳嗽半月余,腹胀1周余,黑便6 d”至该院消化内科入院治疗。11月5日,因“消化道出血”去世。详见图1。

图1 杭州市首例鹦鹉热死亡病例发病就诊时间轴(月/日)Fig.1 The timeline for the onset and treatment of the first death case of psittacosis in Hangzhou City (month/day)

2.3 检验结果 病例血常规检查显示C反应蛋白明显增高。10月31日采集的痰液和外周血,开展mNGS,痰液中检出白色假丝酵母、肺炎克雷伯菌、鹦鹉热衣原体、拥挤棒状杆菌、人疱疹病毒4型(EB病毒),其中鹦鹉热衣原体序列数494,相对丰度0.12%;外周血中检出人疱疹病毒4型(EB病毒)和鹦鹉热衣原体,鹦鹉热衣原体序列数2,相对丰度11.77%。见表1。

表1 杭州市首例鹦鹉热死亡病例病原学、血液、影像学检查结果Tab.1 Examination results of pathogenicity, and blood and imaging tests for the first psittacosis death case in Hangzhou City

2.4 流行病学调查

2.4.1 病例搜索 根据病例定义,10月以来该小区内的流感样症状病例共21例,其中19例确诊为流感,2例按照感冒治疗1周后痊愈,调查后发现无禽鸟类接触史。病例的家庭成员、同单元邻居、病例接触较多的朋友均无相关症状出现。

2.4.2 禽鸟类暴露史 病例所在小区为城区生活小区,内部环境整洁,无禽类规模化养殖户,所在单元无其他鸟类饲养户,病例未在单元内接触禽鸟;病例由于年纪较大,日常主要在家中活动,偶尔在小区内散步,散步时未接触其他家养禽鸟,亦无小区外禽鸟类接触史。10月11日,其子在外经某流动摊贩处购买1只鹦鹉至家中,至发病前,病例每日基本均有饲养、玩赏鹦鹉等接触活动,且接触时无任何防护措施。该鹦鹉自10月13日出现精神萎靡、不进食等情况。

2.4.3 可疑病例接触史 病例由于年纪较大,活动范围相对局限,一般以居家和小区内活动为主,接触人员局限,据病例家属回忆,10月以来未接触过有发热、咳嗽等症状的类似病例,来访家中的亲朋好友亦无可疑症状。

2.4.4 旅居史 病例自10月以来未离开过杭州市A区,无外地旅居史。

2.5 环境卫生学调查 共采集病家外环境涂抹样本27份,病例家庭成员咽拭子3份,日常密切接触者咽拭子8份。由于病例家属在病例确诊鹦鹉热后,已将该鹦鹉放飞,饲养环境也做清理,故外环境样本均为病家中可能被污染处的物体表面涂抹样本。经Real-time PCR检测,所有样本均为阴性。

3 讨 论

根据流行病学调查、临床症状、实验室检测结果等判断为1起因日常接触患病鹦鹉暴露而感染鹦鹉热衣原体疫情,共发现1例确诊病例,后因基础疾病死亡,为该市报道的首例鹦鹉热衣原体感染的死亡病例,后续未发现续发病例。病例以咳嗽、咽痛为首发症状,发病前14 d内有患病鹦鹉接触史,痰液和外周血mNGS结果提示有鹦鹉热衣原体感染,诊断为鹦鹉热病例[8,11,14-15]。流行病学调查结果显示,病例在发病前14 d内有鹦鹉接触史,鹦鹉在家中饲养期间出现症状,病例日常接触鹦鹉时无防护措施,且发病前无其他禽鸟类及可疑症状人员接触史,故感染来源基本认为是家中饲养鹦鹉时接触暴露而感染发病。本次疫情为该市报道的首例鹦鹉热死亡病例,提示年纪较大且有基础性疾病的病例,在感染鹦鹉热衣原体后,发展成重症甚至死亡的可能性较大。

鹦鹉热在我国不是法定报告传染病,病例呈散在分布,近年来报道逐渐增多[16],但国内目前尚无公认的诊断标准[17]。考虑到其临床表现、实验室常规检查和影像学检查等无特异性,仅依靠常规检测手段很难明确诊断,进而耽误后续治疗。美国CDC相关指南建议,鹦鹉热最可靠的诊断方法是采集呼吸道分泌物样本,并从中分离出鹦鹉热衣原体[18],但鹦鹉热衣原体的培养和分离率较低[19],且对实验室条件要求极高,一般医院基本难以实现[20];而澳大利亚卫生部门则建议优先使用核酸检测的方法[21]。目前国内鹦鹉热病例多通过mNGS在不明原因肺炎病例中确诊,该方法可以在无法明确诊断的肺炎病例中找到可能的原因[22]。正因为鹦鹉热明确诊断较为困难,容易错失最佳救治时机,最终导致死亡[6-15]。此病例自发病至明确诊断的时间间隔为11 d,先后3次在2家医疗机构就诊,加之年龄较大,且长期患有慢性基础疾病,最终因消化道出血死亡。

本调查研究存在局限性,首先,由于接到报告时间较晚,病家外环境及可疑鹦鹉均被处理,开展外环境采样时未检测到阳性样本,没能完善溯源调查结果;其次未对家庭成员、亲友密接、同单元邻居等开展血清抗体检测,不排除有其他人感染的可能。

我国目前尚无针对鹦鹉热的防控指南和方案,总结近几年鹦鹉热的处置经验和教训,对今后的鹦鹉热防控工作提出如下建议:1)对临床医务人员开展业务培训,提高对鹦鹉热的认识;2)在医务人员开展病例诊疗工作时,针对流感样症状病例,尤其是不明原因的呼吸道病例,应主动详细询问其流行病学史,重点是禽鸟类接触暴露史;3)全市范围内已关停活禽交易市场多年,但仍存在私下交易行为,应广泛开展健康教育活动,提高市民认识,避免接触活禽,日常饲养禽鸟动物时,做好个人防护,禽鸟类养殖户、屠宰从业人员等高风险人员做好症状监测,如有相关症状及时就医并主动报告禽鸟类接触史;4)由于人传人相对局限,病例的密接判定标准可适当收紧,对密接不需要隔离,做好症状监测即可;5)对重症、死亡发生风险较高的不明原因肺炎病例,在没有明确诊断时建议尽早开展mNGS检测。

利益冲突：无