碘油与碘水子宫输卵管造影术对不孕症患者输卵管异常检出率和妊娠结局的临床对比研究

齐越凡 杨道科

1)郑州大学基础医学院 郑州 450052;2)郑州大学第二附属医院医学影像科 郑州 450014

随着我国成年女性普遍晚婚及三孩政策的推广,不孕症的发生率呈升高趋势。输卵管性因素所导致的不孕占总不孕症患者的25%～35%[1],主要包括输卵管炎导致的输卵管阻塞、通而不畅或积水等,输卵管的功能状态对女性受孕极为重要。子宫输卵管造影是评估输卵管是否存在堵塞、扭曲、积水的传统影像学方法[2],碘油、碘水均是常用的显影剂。有研究认为,碘油造影剂能提高临床妊娠率,但随着子宫输卵管造影数据的增加,有研究发现脂溶性造影剂、水溶性造影剂对妊娠率的影响不大[3-4]。本研究回顾性分析行子宫输卵管造影术的不孕症患者的临床与随访资料,比较碘油与碘水子宫输卵管造影术应用于不孕症患者输卵管异常检出率和妊娠结局的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2021-01—2021-12于我院行子宫输卵管造影术的不孕症患者的临床资料。纳入标准:(1)原发不孕。(2)配偶精液检查正常。(3)卵巢功能正常。(4)双合诊检查显示正常。(5)符合子宫输卵管造影术适应证。排除标准:(1)生殖系统急性或慢性炎症。(2)子宫肌瘤、宫颈癌等子宫病理性改变。(3)碘过敏。(4)有输卵管切除史或盆腔手术史。(5)生殖系统先天性发育不良。共纳入100例(200条输卵管)患者,根据应用的造影剂分为碘油组及碘水组,每组50例(100条输卵管)。2组患者的基线资料差异无统计学意义,见表1。本研究经院伦理委员会审批,患者及其家属均签署知情同意书。

表1 2组患者的基线资料比较

1.2 方法碘油为罂粟乙碘油注射液(国药准字H20163348,江苏恒瑞医药公司生产)。碘水为碘海醇注射液(国药准字H2000059,通用电器药业上海有限公司)。数字X射线透视摄影系统(批号:国械注进,20203060226SONIALVISION SMIT)。于月经干净后第3～7 天实施造影。检查前确定无性生活,并检查阴道清洁度。碘油组患者需行碘过敏试验。排空膀胱,取截石位,常规消毒外阴及阴道,窥阴器暴露宫颈,插入双腔导管,球囊导管充气固定于宫颈管内。碘油组:注入碘化油注射液10 mL,在从宫腔内及输卵管内造影剂溢出早期到造影剂弥散等多个时期行X线摄片,并于术后30 min再行X线摄片。观察弥散及输卵管排空情况。碘水组:缓慢注入碘海醇注射液10 mL,摄片方式同碘酒组。均由两名高年资影像科医生阅片,意见不统一时则由上级医生协助诊断。造影后均预防性应用抗生素3 d,2周内禁止性生活。均于子宫输卵管造影术后行宫腹腔镜探查,具体方法参考文献[5]。输卵管病变确诊者由妇科医生进行针对性干预,指导自然受孕。造影后6个月开始电话随访妊娠情况,随访1 a。

1.3 观察指标(1)宫腹腔镜探查结果、碘油及碘水造影结果。(2)以宫腹腔镜探查结果为依据,以异常输卵管为阳性,通畅输卵管为阴性,评价碘油、碘水造影剂对病变输卵管诊断效能,并采用kappa检验验证诊断的一致性。(3)分析碘油、碘水造影剂对不同类型输卵管病变的检出结果。(4)随访结束时2组患者的妊娠情况,包括临床妊娠率、早期流产率、异位妊娠率、多胎妊娠率。超声检查发现宫内孕囊为临床妊娠;自然流产<孕12周为早期流产;异位妊娠判断标准为超声下显示宫外出现孕囊或(和)胎芽胎心等;多胎妊娠为超声显示≥2个宫内孕囊。统计妊娠与造影术后间隔时间。

1.4 统计学分析数据均录入SPSS 22.0统计学软件进行处理。敏感度、准确性等诊断效能及临床妊娠率等指标为计数资料,行χ2检验;妊娠间隔时间等计量资料,行t检验,诊断一致性评估采用Kappa检验。检验水准为0.05。

2 结果

2.12种造影剂检查及宫腹腔镜探查结果造影剂检查结果显示,碘油组中异常输卵管51条、通畅输卵管32条;碘水组中异常输卵管48条、通畅输卵管37条。宫腹腔镜探查结果为,碘油组中输卵管异常68条、通畅32条;碘水组中输卵管异常62条、通畅38条。见表2。

表2 碘油与碘水对异常输卵管的检出效能

2.2 碘油、碘水造影剂对病变输卵管诊断效能以宫腹腔镜探查结果为依据,以异常输卵管为阳性,通畅输卵管为阴性。碘油造影剂对病变输卵管的诊断敏感度为75.00%(51/68)、特异性为100.00%(32/32)、准确性为83.00%(83/100),阳性预测值为100.00%(51/51)。碘水造影剂对病变输卵管的诊断敏感度为77.42%(48/62)、特异性为97.37%(37/38)、准确性为85.00%(85/100),阳性预测值为97.96%(48/49)。经Kappa检验,对病变输卵管的诊断符合率与确诊结果比较均有良好的一致性(Kappa=0.759、0.756)。2组对病变输卵管的各效能指标比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 碘油、碘水造影剂对病变输卵管诊断效能比较(%)

2.3 不同异常输卵管类型检出结果碘油组中,宫腹腔镜检出近端梗阻、远端积水、通而不畅或粘连例数分别为28条、20条、20条;碘油造影的结果分别为21条、19条、11条。碘水组中,宫腹腔镜检出近端梗阻、远端积水、通而不畅或粘连例数分别为23条、15条、24条;碘水造影的结果分别为16条、12条、20条。见表4。

表4 不同类型输卵管病变的检出结果分析(条)

2.4 2组患者造影术后妊娠结局比较碘水组妊娠间隔时间短于碘油组,差异有统计学意义(P<0.05)。2组临床妊娠率、早期流产率、多胎妊娠率、异位妊娠率的差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 2组患者的妊娠结局比较

3 讨论

输卵管炎、输卵管积水、输卵管梗阻等输卵管性不孕是常见的不孕原因,因此了解输卵管通畅性是评估不孕原因最常用的检查手段之一。检查输卵管通畅性的方式较多,包括X光子宫输卵管造影、超声下输卵管造影、输卵管通气试验、腹腔镜通液、宫腹腔镜探查等。权衡诊断效果、创伤性、便捷性,以及经济性等因素,子宫输卵管造影是临床最常用的初始诊断方式[6]。但对选用碘油或碘水进行造影,临床尚存在争议,焦点在于是否对生育能力造成影响及影响程度。

碘油造影剂黏度大、密度高、流动慢[7],注入子宫后能缓慢分布于宫腔及输卵管内,30 min后摄片能清晰显现子宫、输卵管内情况,有助于判断输卵管是否存在病变。本研究中,碘油造影出现17例假阳性,大部分误诊为近端梗阻或通而不畅(粘连)。其原因为碘油渗透压较高,可引起腹痛,尤其是疼痛敏感者更易出现收缩疼痛[8],导致输卵管痉挛;患者心理紧张亦可引起输卵管收缩[9]而影响显影。其诊断敏感性达到75.00%,表明碘油作为造影剂的效能是可靠的。

与碘油造影剂比较,碘水造影剂术前无需进行过敏试验,药剂黏度低、流动快、吸收快,能扩散进入输卵管内部,注入后15 min左右即可进行摄片,且24 h内可完全吸收,宫腔内停留时间较短[10]。因此,造影用时较短,副作用较小。本研究碘水造影剂对病变输卵管的诊断敏感性为77.42%,略高于碘油组,但差异无统计学意义,表明碘水和碘油造影均能有效判断输卵管的通畅性。碘水组出现14例假阳性、1例漏诊,可能与碘水造影剂流动快、摄片不及时有关。

除诊断效能外,临床对不同造影剂对患者妊娠的影响更为关注。碘油造影剂因密度大、流动慢,在快速注射或注射压力较大时可冲刷疏通轻度阻塞或粘连的输卵管,因此亦有一定治疗作用[11-13];碘油在输卵管内停留时间较长,通过输卵管、宫腔、盆腔的缓慢吸收,可改变细胞电泳迁移、降低细胞膜微黏度方式,降低巨噬细胞功能强度[13],并能降低子宫内膜的骨桥蛋白浓度[14-15]。碘剂还能对宫腔进行消毒,改变宫腔内免疫环境、提高子宫内膜容受性,进而提高胚胎着床成功率、改善妊娠结局。但是有学者[16]明确提出对于存在明显阻塞及炎症的输卵管在应用油剂造影剂后可发生药剂潴留于阻塞部位,促使局部形成肉芽肿、加重输卵管堵塞程度,输卵管狭窄部位亦存在此种风险。碘油渗出是脂溶性造影剂的另一劣势,渗出后存在肺栓塞风险,有研究分析,渗出病例大多为子宫内膜炎、子宫内膜较薄的患者[17]。王蓝莹等[18]则认为尽管碘水造影剂流动慢,但通过性好,对于狭窄部位的粘连能很好地扩张分离,进而提高术后妊娠率。

本研究中2组患者的妊娠结局差异无统计学意义,表明碘油和碘水造影剂对患者的妊娠结局影响不大,与牛倩等[19]研究基本一致。因碘油制剂吸收缓慢,部分患者甚至几年后输卵管腔内仍有碘残留,X线辐射时间较长。基于优生优育的角度,临床建议在应用碘油子宫输卵管造影术后,需常规避孕1～3个月。本研究中碘油组妊娠间隔时间稍长于碘水组,也有可能与样本量较少、输卵管仍不通畅引起受孕概率降低有关。碘水造影剂术后吸收快,术后1个月即可常规备孕,以利于快速妊娠。

综上所述,对不孕症患者行子宫输卵管造影检查时,碘油造影剂和碘水造影剂均能有效显示输卵管通畅与否,而且对术后妊娠结局的影响并不显著。但碘水造影剂更有利于术后早期妊娠。