高血压脑出血3D-slicer软件辅助神经内镜血肿清除术与显微镜辅助骨瓣开颅血肿清除术近期效果比较研究

晋新军 张晓阳

河南鄢陵县人民医院神经外科 鄢陵 461200

高血压脑出血(hypertensive intracerebral hemorrhage,HICH)是神经外科常见危重症,发病急、进展快,病死率和致残率高,已成为普遍关注的公共健康问题[1-2]。清除血肿、控制颅内压、预防脑组织继发损伤是治疗HICH的关键。对于出血量>30 mL的患者,开颅血肿清除术可迅速解除血肿占位效应,减轻脑损伤,改善患者的预后。但其创伤较大,并发症风险较高,尤其是位置较深的出血,即使显微镜辅助下也难以彻底清除血肿,止血效果较差[3]。随着微创外科技术迅速发展,神经内镜手术展现了显著优势,借助3D-slicer辅助技术建立的三维立体结构,可提高手术的可视性和精准性。本研究回顾性分析HICH患者的临床资料,比较3D-slicer辅助神经内镜与显微镜辅助开颅血肿清除术的近期效果,为治疗HICH提供参考。

1 资料及方法

1.1 一般资料回顾性分析2019-06—2022-06我院收治的HICH患者的临床资料。纳入标准:(1)均符合《高血压性脑出血中国多学科诊治指南》[4]中关于HICH的诊断标准,并经影像检查确诊。(2)GCS昏迷评分>8分,年龄≥60岁。(3)初次发病,无本研究相关手术的禁忌证。排除标准:(1)合并重要脏器功能严重不全、凝血功能异常、全身感染性疾病、神经系统疾病,以及恶性肿瘤的患者。(2)颅脑外伤、脑血管畸形导致的脑出血患者。(3)有脑部手术史的患者。共纳入64例患者,其中行3D-slicer辅助神经内镜血肿清除术32例(观察组),行显微镜辅助骨瓣开颅术32例(对照组),均由同一组医生施术。本研究已获院伦理委员会审批,患者家属均签署知情同意书。

1.2 方法术前完成血常规、凝血功能、肝肾功能、脑CT检查。常规给予控制血压、降颅内压、营养支持等干预。观察组:术前将CT平扫图像数据导入3D-Slicer软件,建立头颅及血肿位置的立体结构模型。根据模型设计穿刺路径,将穿刺操作参数导入操作平板。以Sina软件投影穿刺模型,将头型轮廓、外耳轮廓作为参照基点,使其与现实重叠,标记穿刺位置。全身麻醉,患者仰卧,常规消毒、铺巾。标记点行切口,做2.5 cm骨窗。剪开硬脑膜,释放脑脊液降颅压。沿设计路径将神经内镜置入并固定。神经内镜下抽吸血肿,出血点电凝止血。冲洗血肿腔,确认无活动出血,侧室置入引流管,复位硬脑膜及骨瓣。对照组:根据术前CT影像结果,距血肿最近位置行弧形切口,尽可能避开重要脑功能区与血管,钻孔,铣刀扩大骨窗。十字剪开并悬吊硬脑膜,释放脑脊液。脑穿刺针明确血肿位置,显微镜下缓慢抽吸血肿,纱布止血,冲洗血肿腔,确认无活动性出血,置引流管,常规回纳骨瓣。2组术后均严密监测患者的生命体征,给予控制颅内压、预防感染、补液、营养支持等干预。根据引流量及引流液颜色,2～3 d拔除引流管。

1.3 观察指标(1)手术相关指标:手术时间、ICU留住时间、住院时间、术中出血量、血肿清除率。(2)炎性-神经损伤指标:术前及术后第7 天,采集患者空腹静脉血5 mL,以3 200 r/min离心15 min 分离上层血清,置于低温冰箱-70℃保存。采用化学发光法检测血清降钙素原(PCT)、C反应蛋白(CRP)水平,采用酶联免疫吸附法检测血清神经元特异性烯醇化酶(NSE)、S100钙结合蛋白(S100β)水平。(3)神经损伤程度:术前及术后3个月采用美国国立卫生院卒中量表(NIHSS)评分评估神经缺损程度:范围0～42分,得分越高表示神经功能损伤越严重;以神经功能量表(CSS)评分评估神经功能改善程度:范围0～45分,得分越低表示神经功能越好。(4)并发症:颅内感染、脑脊液渗漏、再出血、急性脑膨胀。

2 结果

2.1 基线资料2组患者的基线资料差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 2组患者的基线资料比较

2.2 手术相关指标观察组的手术时间、ICU留住时间、住院时间均短于对照组,术中出血量低于对照组,血肿清除率高于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者的手术相关指标比较

2.3 血清炎性-神经损伤指标术前2组患者的血清PCT、CRP、NSE、S100β水平差异均无统计学意义(P>0.05)。术后第7天2组患者的上述指标水平均较术前改善,其中观察组患者的改善效果优于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者血清炎性-神经损伤指标比较

2.4 NIHSS评分、CSS评分术前2组患者的NIHSS评分、CSS评分差异均无统计学意义(P>0.05)。术后3个月2组患者的NIHSS评分、CSS评分均较术前改善,其中观察组患者的改善效果优于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 手术前后2组患者的NIHSS评分、CSS评分比较

2.5 并发症2组并发症总发生率的差异无统计学意义(P>0.05),见表5。

表5 2组患者并发症总发生率比较[n(%)]

3 讨论

随着微创手术的发展,内镜技术在颅内血肿的清除方面进步迅速[5],其中显微镜辅助骨瓣血肿清除术可有效清除血肿,改善脑组织代谢环境,是HICH常用的治疗手段。但该手术创伤较大,而且光源难以深入位置较深的出血处,影响血肿清除效果和患者的预后。随着微创技术的发展,神经内镜手术逐渐应用于脑出血的治疗,且获得了满意的效果。仲晓军等[6]研究显示,定位精度是影响神经内镜手术效果的重要因素之一。如果定位出现误差,将影响血肿显露精度;而反复调整工作通道角度,则会增加脑组织的医源性损伤风险。3D-Slicer作为图像处理软件,可重建颅骨、脑室系统,以及血肿三维结构模型,并据此制定手术方案,规划手术路径,为神经内镜手术精准定位提供保障。且对计算机硬件要求不高,操作简单,支持功能扩展和改进[7]。本研究结果显示,观察组的手术时间、术中出血量、血肿清除率、ICU留住时间、住院时间,以及术后随访3个月时的NIHSS评分、CSS评分均明显优于对照组,差异均有统计学意义。而2组并发症的总发生率差异无统计学意义。表明3D-slicer软件辅助神经内镜手术更利于减轻对神经功能的损伤。其原因为:3D-Slicer的三维立体结构可提高解剖结构可视性,使手术路径更加合理规范,便于精准操作;神经内镜置入便于观察血肿状态,且灵活性较高,可避免隐蔽位置血肿残留。因此,可有效解除脑组织血肿占位效应,减轻神经功能损伤,促进患者术后早期恢复[8-9]。

HICH与手术损伤均会促使机体大量释放炎性细胞,激活全身炎性反应,加剧脑组织损伤。CRP、PCT是脑出血的常见炎性因子,其表达水平不仅能反映机体损伤程度,且与患者的恢复情况有关[10]。有研究显示,HICH患者的炎症反应会加剧脑组织损伤,导致神经功能损伤指标异常表达[11]。NSE、S100β是与神经功能损伤相关的细胞因子,HICH时大量NSE、S100β经脑组织释放进入脑脊液,并通过损伤的血脑屏障进入血液,导致血清NSE、S100β呈高表达。因此,NSE、S100β作为颅脑创伤的血清标志物,可评估患者的病情及预后。本研究显示,术后第7天2组患者的血清PCT、CRP、NSE、S100β水平均较术前明显降低,而观察组降低幅度明显大于对照组,差异均有统计学意义,这与3D-Slicer辅助神经内镜手术血肿清除率高、炎性-神经损伤轻微有关。