微创保胆取石术与腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊结石的近期效果及安全性比较研究

曹泽嘉

郑州市第三人民医院普外科 郑州 450000

胆囊结石是临床常见的一种消化系统疾病且多见于成年女性。近年来,由于饮食水平和日常生活习惯的改变,胆囊结石在世界范围内的发病率逐渐上升。目前临床对多发结石和结石直径≥2 cm的患者常以手术治疗为主[1-2]。随着微创技术的应用,腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)和微创保胆取石术(minimally invasive cholelithotomy,MIC)均是治疗胆囊结石的有效手段[3-4]。本研究回顾性分析行手术治疗的胆囊结石患者的临床资料,以比较上述两种术式的近期效果和安全性,为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2021-09—2022-09我院普外科行手术治疗的胆囊结石患者的临床资料。纳入标准:(1)均依据腹部超声、CT等检查确诊为胆囊结石。(2)胆囊大小、形态及收缩功能正常,符合相关手术指征[5-6]。(3)临床和随访资料完整。排除标准:(1)伴严重神经、精神、血液、免疫等系统功能障碍,以及感染性疾病和恶性肿瘤等患者。(2)合并胆囊息肉、肝内外胆管多发结石、Mirizzi综合征、慢性胆囊炎反复急性发作,以及泥沙样或充满型胆囊结石的患者。(3)BMI>25 kg/m2、皮下脂肪层厚的肥胖患者。共入组60例患者,其中行MIC 30例(MIC组)、采取LC术30例(LC组)。均由同一组医生成功完成手术。本研究已获医院伦理委员会审批,患者均知情签署同意书。

1.2 方法气管插管全麻,患者取仰卧位,常规消毒、铺巾。于脐缘做1.0 cm弧形切口,建立气腹后置入10 mm Trocar和腹腔镜探查。确认胆囊的大小、形态及其与周围器官的关系等均符合MIC或LC的指征。(1)MIC组[7-8]:经腔镜镜头灯光投照下将胆囊底距体表最近的点标记在右肋缘下皮肤上。以标记点为中心做1.5 cm斜切口,安放保护套,解除气腹。将胆囊底提出腹腔,直视下切开胆囊底1 cm左右。吸出胆汁后取出结石。将胆道镜置入胆囊腔,用生理盐水冲洗出残留的结石碎屑,确定胆囊内无结石残留,并可见胆囊管内口有胆汁流入后,退出胆道镜。4-0可吸收线全层缝闭胆囊切口并行浆肌层包埋,将胆囊还纳于腹腔。局部放置引流管从肋缘下小切口引出固定,缝闭右肋缘下切口,退出腹腔镜,缝合脐缘切口。术后72 h无胆汁、血液流出后,拔出引流管。术后1周开始服用疏肝利胆制剂至少3个月。LC组:参考文献[9]采用三孔法实施LC。随访3个月,定期复查超声。

1.3 观察指标(1)术中情况和术后临床指标:手术时间、术中出血量,以及术后首次排气时间、第1天数字评分法(NRS)评分和住院时间。NRS评分计0～10分,评分越低,表示疼痛越轻微[10]。(2)术前和术后第3天,检测应激反应指标水平:血清去甲肾上腺素(NE)、C反应蛋白(CRP)。检测免疫功能指标水平:血清T淋巴细胞亚群CD3+、CD4+、CD4+/CD8+。(3)术后随访3个月期间的并发症:腹胀、腹泻、胆汁反流性胃炎(bile reflux gastritis,BRG)。BRG依据反酸、胸骨后灼痛等临床症状及胃镜病理检查结果确诊[11]。

2 结果

2.1 基线资料2组患者的基线资料差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 2组患者的基线资料比较

2.2 术中情况和术后临床指标MIC组患者的手术时间、术中出血量,以及术后第1天NRS评分、首次排气时间和住院时间均短(低)于LC组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者的术中情况和术后临床指标比较

2.3 应激反应和免疫功能指标术前2组患者的NE、CRP水平和CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平的差异均无统计学意义(P>0.05)。术后第3天,2组患者的上述指标水平均较术前升高,其中MIC组患者的NE、CRP水平低于LC组;CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平高于LC组。差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者手术前后的应激反应和免疫功能指标比较

2.4 并发症术后随访3个月期间MIC组患者的并发症发生率低于LC组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组并发症发生率比较[n(%)]

3 讨 论

3.1 保胆取石术的必要性与传统开放手术比较,LC因具有手术创伤轻、术后患者康复时间短、美容效果好等优势,目前已成为临床治疗胆囊结石等胆道良性疾病的“金标准”。但诸多研究发现,胆囊切除仍存在以下主要不足[12-13]:(1)对胆道系统正常解剖结构破坏性大,胆囊浓缩、储存、排泄胆汁,以及免疫和内分泌等功能受到较大影响。故术后可引发腹胀、腹泻等消化道症状,以及反酸、胸骨后灼痛等BRG表现,不同程度影响患者的生活质量。(2)随着对胆道认识的不断深入,胆道外科朝着更加安全、高效、微创的方向发展,在LC适应证逐渐放宽的同时,胆道损伤、胆漏、出血等仍是主要的并发症。基于此,保胆取石术已逐渐在临床开展。

3.2 MIC的优势本研究对胆囊结石患者应用腹腔镜和胆道镜实施MIC。经与LC比较,结果显示,MIC组患者的手术时间、术中出血量,以及术后第1天的NRS评分、首次排气时间和住院时间均短(低)于LC组;术后第3天的NE、CRP水平低于LC组,CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平高于LC组;术后随访期间并发症更少,充分表明了MIC的良好效果和安全性。分析其主要原因有[14-15]:(1)NE水平可反映机体应激反应程度;CRP为急性时相蛋白,在机体发生炎症或组织损伤时水平升高。MIC仅需两个小切口应用腹腔镜和胆道镜在腹腔外完成胆囊切开取石,无需分离、结扎、切断胆囊动脉和胆囊管,亦无需将胆囊切除。同时使胆囊继续发挥功能作用。不但减轻了对腹腔的干扰和机体的应激反应,而且简化了手术步骤,因此具有手术创伤轻等优势,最大程度降低了LC相关的出血、胆漏、胆管损伤的风险。(2)CD3+、CD4+可反映机体的免疫功能,CD4+/CD8+值对保持机体免疫功能的稳定具有积极意义。其水平明显升高提示能够有效改善机体免疫功能[13]。MIC保留了胆道系统的正常解剖结构和胆囊的浓缩、储存、排泄胆汁,以及免疫和内分泌功能。不但可有效改善术后腹胀、腹泻等消化道症状,维持机体的免疫功能,而且可防范BRG引起的反酸、胸骨后灼痛等的症状,故有利于提升患者的生活质量。(3)应用胆道镜进行胆囊腔冲洗和观察,有助于防止结石残留。

3.3 实施MIC的注意事项实践中我们也体会到MIC存在结石复发的风险,因此在实施MIC时需注意:(1)严格把控MIC的适应证,对泥沙样或充满型胆囊结石、肝内外胆管多发结石、Mirizzi综合征、慢性胆囊炎反复急性发作、合并胆囊息肉,以及皮下脂肪层厚的肥胖患者,不宜实施MIC。(2)规范进行手术操作,在腹腔镜镜头灯光指引下将胆囊底距体表最近的点标记在右肋缘下皮肤上。以标记点为中心做1.5 cm斜切口,安放保护套,解除气腹后将胆囊底提出腹腔,直视下实施胆囊底切开取石。然后将胆道镜置入胆囊腔,边观察边借助生理盐水冲洗出结石碎屑;确定无结石残留、胆囊管内口有胆汁流入后,方可退出胆道镜,缝闭胆囊底部切口。(3)为预防术后发生胆漏引发胆汁性腹膜炎,需在胆囊底附近放置引流管。(4)术中若发现不宜行MIC时,应中转传统保胆取石术或LC。(5)术后1周开始服用疏肝利胆制剂至少3个月。

综上所述,与LC比较,采用MIC治疗胆囊结石,可优化围术期指标,减轻手术造成的应激反应程度,并有利于维护免疫功能和降低并发症风险。但需严格掌握手术指征,规范手术操作,术后常规给予疏肝利胆制剂,以防结石残留及复发。