腹腔镜完全腹膜外与经腹腹膜前腹股沟疝修补术临床对比研究

郑磊

郑州市第十五人民医院普外科 郑州 450041

腹股沟疝是普外科临床的一种常见病和多发病[1-2]。疝修补术是目前治疗成人腹股沟疝的首选方法。近年随着微创理念的普及和腹腔镜外科技术的发展,腹腔镜腹股沟疝修补术已在临床广泛开展,并取得了良好的效果,其中腹腔镜完全腹膜外疝修补术(totally extraperitoneal herniorrhaphy,TEP)和经腹腹膜前疝修补术(transabdominal preperitoneal herniorrhaphy,TAPP)是两种临床最常用的术式。我们开展此项小样本前瞻性研究,初步探讨TEP与TAPP治疗腹股沟疝的临床效果及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究已获院伦理委员会审批。纳入2021-01—2022-08于我院行腹股沟疝修补术的患者。纳入标准:(1)年龄>18岁。(2)诊断明确且符合TAPP和TEP的指征[3]。(3)临床资料完整。排除标准:(1)伴有重要脏器严重功能不全,以及血液、免疫等系统功能障碍。(2)难复性疝、绞窄性疝、复发疝。(3)有腹股沟区手术史者。根据不同手术方式分为 TEP组和TAPP组。

1.2 方法气管插管全身麻醉,患者取头低脚高位,常规消毒、铺巾。TAPP组[4]:脐下缘做1.5 cm弧形切口,建立人工气腹,维持腹压11～12 mmHg。置入10 mm Trocar和腹腔镜,经患侧腹直肌外缘平脐和对侧腹直肌外缘脐水平下方分别置入10 mm Trocar 及 5 mm Trocar。切开脐内侧壁与髂前上棘间的内环口上缘腹膜,分离腹膜前间隙。疝囊较小者可完全剥离;疝囊较大且粘连致密者可于疝囊颈部结扎。腹壁化精索血管、输精管,将型号合适的补片平铺并覆盖耻骨肌孔后固定。可吸收线连续缝闭腹膜切口,解除气腹,缝闭腹壁切口。TEP组[5]:取脐下缘1.0 cm切口,逐层切开露出腹直肌。牵拉腹直肌并在其后间隙分离和扩大腹膜前间隙,置入10 mm Trocar作为观察孔。缝合腹直肌前鞘切口,建立CO2腹膜前间隙,压力维持在11～12 H2O。置入30°腹腔镜。在脐与髂前上棘连线的中上及中下1/3处分别置入一5 mm Trocar。腔镜下在腹膜外间隙分离进入Retzus和Bogros间隙。分离出耻骨结节、腹股沟韧带、腹壁下血管、疝囊、精索等腹股沟区内的重要结构。充分游离精索,显露输精管。于疝囊颈脂肪间隙中向远端分离至疝囊顶部,将疝囊完全游离(内环口直径>3.0 cm的斜疝疝囊予以结扎后横断)。将相应大小的补片平铺覆盖肌耻骨孔。缓慢释放 CO2,圆头钳按压住补片。依靠腹膜的自然复位关闭切口。

1.3 观察指标(1)围术期指标:手术时间、术后24 h时的视觉模拟评分法(VAS)评分、疼痛持续时间、住院时间、住院费用。VAS分值范围0～10分,评分越低,表明疼痛越轻微。(2)炎性因子水平:术前和术后24 h,采集患者空腹静脉血5 mL,以3 000 r/min转速离心,由本院检验科检测患者的血清肿瘤坏死因子α(TNF-α)、白细胞介素-6(IL-6)及C反应蛋白(CRP)水平。(3)术后并发症:阴囊血清肿、尿潴留、局部感觉异常等。

2 结果

2.1 基线资料研究周期内共纳入符合纳排标准的患者94例,每组47例。2组患者的基线资料差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者的基线资料比较

2.2 围术期相关指标2组患者的手术时间、住院时间、住院费用差异无统计学意义(P>0.05)。TEP组患者术后24 h时的VAS评分低于TAPP组,术后疼痛持续时间短于TAPP组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者围术期相关指标比较

2.3 炎性因子水平治疗前2组患者的TNF-α、IL-6及CRP水平差异无统计学意义(P>0.05)。术后2组患者的TNF-α、IL-6及CRP水平均较术前升高,差异有统计学意义(P<0.05);但2组间的差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组患者手术前后的炎性因子水平比较分)

2.4 并发症发生率2组术后并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05),见表4。

表4 2组患者并发症发生率比较

3 讨论

文献报道[6-7],鞘状突未闭、腹股沟管发育不良、腹内斜肌弓状下缘发育不全或位置偏高、后天性腹壁薄弱或缺损、遗传因素等均可能诱发腹股沟疝。随着疝块的逐渐增大若干预不及时,会造成腹壁损伤,可对患者日常生活及工作产生严重影响;而且一旦发生嵌顿或绞窄,可因肠梗阻、肠坏死、肠穿孔等并发症而危及患者生命安全。因此,需尽早通过手术将疝囊高位结扎,加强或修补薄弱的腹股沟管前壁或后壁,以达到彻底的治疗目的[8]。

与开放无张力疝修补手术比较,以TEP与TAPP 为代表的腹腔镜疝修补术具有创伤小、患者术后疼痛轻和恢复快、无局部牵涉感,以及复发率低等优势,已在临床广泛开展。TEP因在腹膜外操作,故对腹腔内环境的干扰较轻;TAPP需腹腔内操作,故易于发现和同期处理隐匿性疝、复合疝及双侧疝;还利于观察和处理不易还纳的嵌顿性疝。

国内有诸多临床研究比较了TEP或TAPP与开放无张力疝修补手术的效果[9-10]。我们通过本项小样本前瞻性研究,探讨了TEP与TAPP治疗腹股沟疝的临床效果。结果显示:2组患者的基线资料,以及手术时间、住院时间、住院费用和术后炎性因子水平、并发症发生率的差异均无统计学意义。TEP组患者术后24 h时VAS评分低于TAPP组,疼痛持续时间短于TAPP组,差异有统计学意义。充分表明两种术式均有确切的疗效及较好的安全性。其中TEP在腹膜前间隙进行锐性分离,亦无需固定补片,故患者术后疼痛较轻,且持续时间较短。但腹膜前间隙内的操作空间相对狭窄,对巨大完全型疝或腹膜前间隙内脂肪肥厚的患者进行修补时,难以准确辨别解剖层次,增加了腹膜前间隙的分离难度,因此要求术者具有丰富的局部解剖学知识和临床经验。TAPP经腹腔至腹膜前间隙,解剖标志识别性高,术中操作空间开阔,技术较易掌握[11]。有研究表明,TAPP对患者术中呼吸功能的影响不大,麻醉风险更低[12],因此更适用于双侧疝、匿性疝、嵌顿性疝、复合疝,以及老年腹股沟疝(≥70岁)等患者。但TAPP通过腹腔操作,有形成腹腔粘连的风险,尤其是对于有粘连性肠梗阻史的患者,需谨慎选择TAPP。

手术创伤可引发机体的应激反应,TNF-α是构成急性期反应的细胞因子之一,与全身炎症反应有关,主要功能是调节免疫细胞。机体受到创伤时,被激活的巨噬细胞、中性粒细胞产生大量TNF-α,而引起免疫功能紊乱,诱导单核细胞产生IL-6,促进炎症急性期反应,是机体炎症反应的重要调节因子[13]。IL-6、CRP是临床检测机体炎症反应的重要指标,其水平变化与组织损伤程度密切相关[14]。本研究中,术前2组患者的TNF-α、IL-6及CRP水平差异无统计学意义;术后2组患者的TNF-α、IL-6及CRP水平均较术前升高,差异有统计学意义,但组间差异不显著。表明两种术式导致的机体创伤应激反应程度相仿。

综上所述,TAPP和TEP均有确切的近期效果及可靠的安全性,其中TEP治疗能减轻患者的术后疼痛程度,缩短持续时间。TAPP则有利于发现和同期处理隐匿性疝、双侧疝等。临床应根据患者的具体病情和术者的腔镜技术水平等综合考虑,合理选择术式。