胃癌根治术后序贯性早期肠内营养支持疗效分析

李雅娅

河南济源市人民医院临床营养科 济源 459000

胃癌是我国最常见的一种消化系统恶性肿瘤,病死率居恶性肿瘤的第2位。好发于50岁以上的男性。其病因尚未完全清楚,多与环境因素、饮食习惯、幽门螺杆菌感染、癌前病变,以及遗传和基因等因素密切相关[1-2]。胃癌的治疗策略是以手术为主的综合治疗,开放或腹腔镜胃癌根治术是目前两种主要的手术方式[3]。但由于患者术前即存在不同程度的营养不良,加之术后较长时间禁食和机体处于高分解代谢状态,故可加重营养不良程度而影响术后顺利康复。因此术后营养支持是围手术期的重要干预内容之一[4]。序贯性早期肠内营养(early enteral nutrition,EEN)支持是依据患者术后病情及消化道功能,以氨基酸、多肽等基本过渡物质逐渐实现以蛋白质为基本的肠内营养(enteral nutrition,EN)支持方法,可有效改善肠道微循环,保护肠道免疫功能,改善机体的营养状态[5-6]。本研究拟通过病例对照分析,以探讨胃癌根治术后序贯性EEN支持的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2019-01—2021-12于我院行胃癌根治术患者的临床资料。纳入标准:(1)术前经胃镜病理组织学检查明确诊断,并符合相关手术指征[7]。(2)患者术前胃肠功能和进食正常。(3)临床资料齐全。排除标准:(1)存在心、脑、肝、肾等脏器严重疾病,以及内分泌、免疫、血液等系统功能障碍和其他部位恶性肿瘤者。(2)术前接受激素、放化疗者。(3)治疗依从性差者。共纳入64例患者,根据术后EN支持方法分为序贯性EEN支持组(EEN组)和常规EN支持组(对照组),每组32例。本研究已获院伦理委员会审批,患者及其家属均签署知情同意书。

1.2 方法术后第1天患者生命体征平稳后,开始经术中放置的鼻-空肠营养管予以EN支持。目标能量:25～30 kcal/(kg·d),蛋白量:1.5～2.0 g/(kg·d)。不足部分通过外周静脉置入的中心静脉导管(place a central venous catheter in a peripheral vein,PICC)行肠外营养(parenteral nutrition, PN)补充。EEN组术后采用序贯性EEN:术后12 h经鼻肠营养管以20 mL/h泵入5% 葡萄糖氯化钠250 mL(广东大翔制药有限公司)。若患者能够耐受,于术后第1天泵入氨基酸型营养制剂(1 kcal/mL,Novartis Nutrition Corporation)500 mL。若患者无不适,于术后第2天以20～30 mL /h泵入短肽型EN制剂百普力(1 kcal/mL,纽迪希亚公司)500 mL。观察患者有否腹胀、腹痛、恶心等不适。若无不良反应,第3天以40～60 mL/h 泵入1 000 mL。患者若仍无不适,术后第4天开始以20～30 mL /h泵入整蛋白型EN制剂能全素(1 kcal/mL,纽迪希亚公司)500 mL。以后逐渐增加能全素剂量、减少短肽型EN和PN用量,直至从短肽型EN制剂序贯至整蛋白型EN制剂,最终达到目标能量。对照组行常规EN支持:术后48 h开始以20～40 mL/h经鼻肠营养管泵入肠内营养混悬液(纽迪希亚公司),500 mL/d。随后3 d以60～100 mL/h泵入,1 000 mL/ d。以后酌情逐渐增加用量,最终达到目标能量。2组患者术后肛门恢复排气,无腹痛、腹胀等腹膜炎体征,体温恢复正常连续3 d,可开始经口进少量流质饮食,并逐步增加进食的质和量,直至完全经口进饮食。

1.3 观察指标(1)术后恢复指标:肛门恢复排气时间、恢复经口饮食时间,以及住院时间。(2)干预及干预后第6天时的营养指标:清蛋白(Albumin,ALB)、总蛋白(total protein,TP)和血红蛋白水平(Hb)水平。(3)EN期间不良反应:腹痛、呕吐、腹胀。

2 结果

2.1 基线资料2组患者的基线资料差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 2组患者的基线资料比较

2.2 术后恢复指标EEN组患者术后肛门恢复排气时间、恢复经口饮食时间,以及住院时间均短于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者术后恢复指标比较

2.3 干预前后营养指标干预前2组患者的ALB、TP、Hb水平差异均无统计学意义(P>0.05)。干预后第6天时,2组患者的ALB、TP、Hb水平均较术前显著改善,其中EEN组患者的改善效果优于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者干预前后的营养指标比较

2.4 EN期间不良反应EEN组患者EN期间不良反应的发生率低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者EN期间不良反应发生率比较

3 讨论

胃癌好发于40～60岁的中老年人群,治疗策略是以手术为主的综合治疗[8]。围术期禁食和肿瘤细胞产生的炎症因子、促分解代谢因子,以及肿瘤微环境引起的机体炎症反应、免疫应答等均可引发营养不良[3],而根治术改变了消化道正常的解剖结构,影响患者术后的胃肠功能,又加重了患者营养不良的程度。有研究结果表明,作为胃癌综合治疗策略的一部分,围术期营养支持可显著降低术后并发症的发生率,有效缩短住院时间和改善患者的预后效果[9]。因此,科学的营养支持治疗对给患者提供充分的营养和提升预后效果具有重要临床价值。

本研究结果显示,胃癌根治术后实施序贯性EEN支持患者的术后肛门恢复排气时间、恢复经口饮食时间,以及住院时间均短于对照组;干预后第6天时的ALB、TP、Hb水平均优于对照组,EN期间不良反应的发生率低于对照组。差异均有统计学意义。亦充分表明了胃癌根治术后实施序贯性EEN支持的良好效果和安全性。分析其原因在于:(1)序贯性EEN支持是基于患者的病情与消化道功能的恢复情况为其提供不同类型的营养制剂,因此可满足机体对营养的需求和促进肠道功能恢复。(2)序贯性EEN支持在术后 24 h内便给予氨基酸或多肽为基础的EN,然后依据肠道康复程度所能适应的营养物质,循序渐进过渡至以整蛋白为基础的EN支持。不仅有利于蛋白质的吸收,促进胃肠道蠕动,维护肠黏膜的屏障功能;还可刺激机体合成免疫球蛋白,提升机体免疫功能,促使患者尽快恢复,缩短住院时间[10-11]。(3)序贯性EEN中使用的氨基酸型营养制剂无需消化,能被机体快速吸收,更符合术后患者营养吸收规律;百普力亦能经简单消化被胃肠道吸收。故可有效改善患者的营养指标,还能为后期应用富含纤维素的能全素进行EN支持打下良好基础。(4)序贯性EEN符合患者术后胃肠功能的渐进性恢复规律,有助于维持肠道血运、肠黏膜屏障结构及功能完整性,从而有效减少了营养支持不耐受引发的腹痛、腹胀等不良反应,提升了EN支持的安全性[12-13]。

综上所述,序贯性EEN支持用于胃癌根治术后患者,能缩短术后恢复时间,提升机体营养指标,还能降低EEN期间不良反应的发生风险。本研究的局限性在于样本量较少、随访时间不长,加之不同因素影响EEN治疗恶性肿瘤效果的机制不同[14],可能会对预后分析造成一定偏倚。今后仍需进一步开展大样本、多中心及长期随访的前瞻性研究证实。同时应加强围术期营养风险的筛查和科学营养评估,尽早发现营养风险和营养不良,及时进行合理的营养支持,为提高治疗效果奠定坚实基础。