经括约肌间瘘管结扎术与挂线疗法治疗高位单纯性肛瘘的临床效果及安全性分析

马瑞 王晓如

1)河南鹤壁市按摩医院肛肠科 鹤壁 458000;2)河南鹤壁市妇幼保健院急诊科 鹤壁 458000

肛瘘(anal fistula)是指肛管直肠周围的肉芽肿性管道,常由直肠肛管周围脓肿导致,由外口、内口、瘘管三部分组成。主要症状为瘘管的外口间断或持续流出脓性、血性、黏液性分泌物。按瘘管的位置分为低位单纯性、复杂性肛瘘和高位单纯性、复杂性肛瘘,其中高位单纯性肛瘘是位于外括约肌深部以上的单一瘘管[1]。肛瘘极少自愈,甚至可发生癌变,故应实施手术将瘘管切开(除)、敞开创面促使愈合[2]。本研究回顾性分析行手术治疗的高位单纯性肛瘘患者的临床和随访资料,比较经括约肌间瘘管结扎术与挂线疗法的临床效果及安全性,为术式的合理选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2021-01—2023-01于我院行手术治疗的高位单纯性肛瘘患者的临床资料。纳入标准:(1)均依据病史、临床表现,以及影像学检查结果明确诊断;符合本研究中相关手术指征[3]。(2)首次接受手术治疗,均由同一组手术团队顺利完成手术。(3)治疗依从性好,随访资料完整。排除标准:(1)合并重要脏器严重功能不全、重度营养不良,或恶性肿瘤者。(2)复杂性肛瘘、肛门周围脓肿、肛裂、痔、溃疡性直肠炎等肛肠疾病者,或伴有可能影响创面愈合的糖尿病、结核病、克罗恩病等。(3)妊娠期或哺乳期妇女。共纳入58例患者,其中观察组30例予以经括约肌间瘘管结扎术,对照组28例患者行挂线疗法。2组患者的基线资料差异无统计学意义(P>0.05),见表1。本研究已获院伦理委员会审批,患者均签署知情同意书。

表1 2组患者的基线资料比较

1.2 方法术前均常规清洁灌肠。硬膜外麻醉或腰麻,患者取膀胱截石位,常规消毒、铺巾。根据术前超声检查及术中探查情况,明确内口位置和瘘管走行,以及分支瘘管情况。观察组行括约肌间瘘管结扎术:术者左手示指深入直肠内引导,右手探针由瘘管外口插入并经内口穿出,定位内括约肌与外括约肌间沟。沿内外括约肌间沟作1～2 cm的平行于肛缘的弧形切口,完全暴露和游离瘘管周围组织后缓慢退出探针。靠近内括约肌侧钳夹、结(缝)扎瘘管,切断肌间瘘管,结(缝)扎肌间外口侧,无张力缝合括约肌间切口。外口至外括约肌外侧缘作隧道式挖除或切开,从外口处将完整分离的瘘管牵出[4-5]。生理盐水冲洗创面,以可吸收线缝合括约肌间切口。确定无活动性出血后应用油纱条填塞创面并加压包扎。对照组采取挂线疗法:术者左手示指深入直肠引导,右手持球头探针(探针尾端栓一消毒的橡皮筋)进入瘘管外口。顺瘘管走行将探针缓慢探入,经瘘管内口穿出,使橡皮筋穿过整个瘘管。将内、外口间的皮肤、皮下组织切开挂线。调控挂线松紧度后,修剪创面,彻底止血,油纱条填塞创面加压包扎[6]。术后2组患者均予半流食,并逐渐过渡至正常饮食。预防性使用抗生素3～5 d,高锰酸钾坐浴,指导患者控制排便,每日早晚术区各换药1次。术后均随访6个月。

1.3 观察指标和评估标准(1)手术相关指标:手术时间和术后疼痛持续时间、创面愈合时间、住院时间,以及随访6个月期间的复发率。(2)末次随访评价肛门功能指标:肛管静息压,肛管收缩压、肛门失禁 Wexner 评分。Wexner 评分采用Wexner失禁量表(WIS)[7]评价,分值0～20分,0分为无失禁、20分为完全失禁,分值越高表示肛门失禁越严重。(3)治疗效果:临床症状及体征均消失、创面愈合,为治愈。症状及体征显著改善,创面基本愈合,为好转。症状及体征均无变化,创面未愈合,为无效。

2 结果

2.1 手术相关指标2组患者的手术时间差异无统计学意义(P>0.05)。观察组患者的术后疼痛持续时间、创面愈合时间、住院时间均短于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。随访期间观察组复发2例(6.67%),对照组复发5例(17.86%),差异有统计学意义(χ2=10.714,P=0.000)

表2 2组患者手术相关指标比较

2.2 术后肛门功能指标术后6个月时观察组患者的肛管静息压、肛管收缩压,以及肛门失禁Wexner评分均优于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者术后6个月时的肛门功能指标比较

2.3 治疗效果观察组临床治疗总有效率高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者治疗效果及复发情况

3 讨论

流行病学结果显示,肛瘘约占我国肛门直肠疾病的2.5%,好发于青壮年人群[8]。多数肛瘘是由直肠肛管周围脓肿引发,脓肿破溃或切开引流后创面不愈合形成外口;或外口假性愈合后,间歇性反复发作。对患者的身心健康和生活质量造成严重影响。故一旦确诊,需及时给予干预。由于堵塞法的治愈率较低,目前临床主要采取手术治疗。手术治疗以切开或切除瘘管、敞开创面、促使愈合为原则。术中正确定位瘘管的内口和走行,从而最大程度保护肛门括约肌生理功能、防止肛门失禁等术后并发症风险,以及有效避免肛瘘复发和改善患者的生活质量。

本研究通过对58例行手术治疗的高位单纯性肛瘘患者的临床资料进行分析,比较了经括约肌间瘘管结扎术与挂线疗法的临床效果及安全性。结果显示,采取经括约肌间瘘管结扎术治疗患者的术后疼痛持续时间、创面愈合时间、住院时间,以及随访期间的复发率、末次随访时肛门功能的各项指标和治愈率均优于挂线疗法,差异均有统计学意义。其主要原因是:(1)挂线疗法利用橡皮筋的机械性压迫作用,造成被结扎的肌肉组织缺血、逐渐坏死、断开,并缓慢愈合,具有操作简单、出血少、换药时患者痛苦较小,以及不会引起严重肛门失禁等优势。但由于窦道旷置时间较长,橡皮筋对瘘管周围组织的切割,可导致括约肌的痉挛性疼痛,并引起肛门肌肉群炎性增生。因此可延长患者术后疼痛及创面愈合时间,亦易造成肛门功能下降[9]。(2)经括约肌间瘘管结扎术是基于肛腺感染理论而设计的一种新型术式,属于全括约肌保留术。在确认位于括约肌间的瘘管后,通过对紧靠内括约肌外侧的瘘管实施结扎,并缝合内外括约肌间切口而完成手术,创伤相对更轻。在处理内口及感染肛腺组织的同时,未切断肛门括约肌,保证了括约肌的完整性,对术后肛门功能影响程度更加轻微[10-11]。

目前,临床对高位单纯性肛瘘的手术方法有多种,加之影响肛瘘手术效果的因素甚多,因此需注意:(1)术前应严格把握手术适应证,对存在局部感染化脓严重,或合并肛门周围脓肿等禁忌证的患者,不宜实施经括约肌间瘘管结扎术。(2)术中需正确判断瘘管走行,完全闭合内口,完整清除肌间瘘管或感染组织;术后加强创面管理,以减少切口感染、远期复发等风险,使患者最大受益[12-13]。

本研究样本的纳入量不多,且随访时间短,亦未将其他相关术式列入对照分组中,其结果存在偏倚可能。今后将不断完善相关肛瘘手术方式的研究条件,以获得更高治愈率和最大程度减少对肛门生理功能的损伤程度等目标。

综上所述,经括约肌间瘘管结扎术治疗高位单纯性肛瘘在术后疼痛缓解程度、创面愈合时间、复发率、肛门功能指标和临床疗效均优于挂线疗法,在严格掌握手术指征的前提下,可作为治疗高位单纯性肛瘘患者的首选方式。